Lampiran 1.

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Bapak/Ibu/Sdr/i Calon Responden
Di
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mahasiswa D-IV Laboratorium Medik
Universitas Megarezky.
Nama : A. Arviani Desianti Nur
Nim : 16 3145 353 001
Prodi : D-IV Teknologi Laboratorium Medik
Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa saya akan melakukan penelitian
yang berjudul ” Hubungan Tingkat Pengetahuan dan Seroprevalensi Petugas
Kebersihan Terhadap Hepatitis B di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) H.A
Sulthan Daeng Radja Kabupaten Bulukumba “. Penelitian ini bertujuan untuk
mengembangkan pengetahuan dan tidak menimbulkan akibat buruk bagi
Bapak/Ibu.Sdr/i sebagai responden. Kerahasiaan informasi yang diberikan akan
dijaga dan hanya digunakan untuk tujuan penelitian.
Apabila Bpk/Ibu/Sdr/i menyetujui maka dengan ini saya mohon kesediaan
responden untuk menandatangani lembaran persetujuan dan menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang saya ajukan dalam lembaran kuesioner.
Atas perhatian Bapa/Ibu/Sdr/i sebagai responden, saya ucapkan terima kasih.
Makassar,
Peneliti

A. ARVIANI DESIANTI NUR

Lampiran 2
PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian A.

Arviani Desianti Nur yang berjudul “ Hubungan Tingkat Pengetahuan dan

Seroprevalensi Petugas Kebersihan Terhadap Hepatitis B di Rumah Sakit Umum

Daerah (RSUD) H.A Sulthan Daeng Radja Kabupaten Bulukumba Tahun 2020 “

Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif terhadap

saya, sehingga jawaban yang saya berikan adalah yang sebenarnya dan akan

dirahasiakan.

Bulukumba. 2020
Responden,

( )
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN SEROPREVALENSI

PETUGAS KEBERSIHAN TERHADAP HEPATITIS B DI RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH (RSUD) H. A. SULTHAN DAENG RADJA KABUPATEN
BULUKUMBA

A. PETUNJUK PENGISIAN

1. Isilah biodata anda

2. Pada komponen pertanyaan jawablah pertanyaan secara tepat dengan

memberi tanda centang (√) pada kolom ya atau tidak yang telah

disediakan

B. DATA DEMOGRAFI

No. Responden :............ (diisi oleh peneliti)

Tanggal Pengisian :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pendidikan Terakhir :

Lama Bekerja :

Instalasi Bekerja :
C. KOMPONEN PERTANYAAN

Pilihan
No Pertanyaan
Ya Tidak
Apakah Hepatitis B (penyakit kuning) merupakan
1
penyakit yang serius?
Apakah Hepatitis B (penyakit kuning) merupakan
2
penyakit yang menyerang organ hati?
Apakah Hepatitis B (penyakit kuning) menyerang
3
semua umur?

Apakah Hepatitis B (penyakit kuning) adalah

4
penyakit yang menular?
Apakah Hepatitis B (penyakit kuning) disebabkan
5
oleh virus ?
Apakah Hepatitis B (penyakit kuning) dapat
6
terinfeksi melalui darah atau serum ?
Apakah tertusuk jarum suntik bekas pakai dapat
7
terinfeksi hepatitis B (penyakit kuning) ?
Apakah Bapak/Ibu mengetahui bahwa Hepatitis B
8
(penyakit kuning) dapat menyebabkan kematian?
Apakah Bapak/Ibu mengetahui bahwa Hepatitis B
9 (penyakit kuning) dapat menyebabkan komplikasi
kanker hati?
Apakah Bapak/Ibu mengetahui bahwa Hepatitis B
10 (penyakit kuning) dapat menyebabkan komplikasi
sirosis hati?
Apakah Bapak/Ibu mengetahui bagaimana
11
pencegahan Hepatitis B (penyakit kuning)?
 Apakah Bapak/Ibu menderita Hepatitis B (penyakit
12
kuning) saat ini?
Apakah Bapak/Ibu menderita Hepatitis B (penyakit
13
kuning) sebelum masuk di pekerjaan anda saat ini?
Apakah Bapak/Ibu pernah menderita Hepatitis B
14
(penyakit kuning) selama bekerja?
15 Apakah Bapak/Ibu telah berkeluarga/menikah ?
16 Apakah Bapak/Ibu mempunyai tatto di tubuh?
Apakah Bapak/Ibu sering mengonsumsi minuman
17
alkohol?
Apakah Bapak/Ibu pernah mengkonsumsi minuman
18
alkohol?
Apakah Bapak/Ibu makan ditempat makan yang
19
telah disediakan?
Apakah Bapak/Ibu pernah makan/minum pada saat
20
sedang bekerja?
Apakah Bapak/Ibu pernah mengonsusi
21 makanan/minuman setelah bekerja tanpa mencuci
tangan?
Apakah Bapak/Ibu pernah tertusuk jarum suntik
22
selama melakukan pekerjaan membersihkan?
Apakah Bapak/Ibu pernah terkena tumpahan darah
23
pada saat bekerja?

Apakah Bapak/Ibu pernah terkena tumpahan serum

24
pada saat bekerja?

Apakah Bapak/Ibu yang membersihkan sendiri

25
jarum suntik bekas pakai?
26 Apakah Bapak/Ibu mempunyai cara khusus dalam
 menangani/membersihkan jarum suntik bekas
pakai?
Apakah Bapak/Ibu menggunakan APD saat
27
membersihkan Jarum suntik bekas pakai?
Apakah Bapak/Ibu pernah membersihkan jarum
28 suntik bekas pakai tanpa menggunakan APD yang
lengkap?

29 Apakah Bapak/Ibu membersihkan sampah medis?

Apakah Bapak/Ibu membersihkan sampah medis

30
menggunakan APD yang lengkap?
Apakah Bapak/Ibu pernah membersihkan sampah
31
medis tanpa menggunakan APD?
Apakah Bapak/Ibu membersihkan sampah non
32
medis?
Apakah limbah medis dan non medis mempunyai
33
tempat yang berbeda?
Apakah Bapak/Ibu mengetahui apa itu alat
34
pelindung diri (APD) ?

35 Apakah Bapak/Ibu mengetahui fungsi dari APD ?

Apakah Bapak/Ibu mengetahui dampak dari tidak

36
memakai APD ?
Apakah Bapak/Ibu menggunakan APD saat
37
melakukan pekerjaan ?

Apakah tempat kerja Bapak/Ibu menyediakan APD

38
yang lengkap sesuai kebutuhan Bapak/Ibu ?

Apakah semua APD yang diberikan dalam kondisi

39
baik dan layak pakai?
 Apakah Bapak/Ibu mengetahui cara penggunaan
40
APD ?
Apakah Bapak/Ibu mengetahui penyakit apa saja
41
yang ditimbulkan akibat tidak memakai APD?
Apakah Bapak/Ibu menggunakan masker saat
42
bekerja?
Apakah Bapak/Ibu menggunakan handscoon/sarung
43
tangan saat bekerja?
Apakah Bapak/Ibu menggunakan apron/celemek
44
saat bekrja?
Apakah Bapak/Ibu menggunakan sepatu saat
45
bekerja?
Apakah Bapak/Ibu mencuci tangan setelah
46
melakukan pekerjaan?
Apakah Bapak/Ibu pernah bekerja tanpa
47
menggunakan masker?
Apakah Bapak/Ibu pernah bekerja tanpa
48
menggunakan handscoon/sarung tangan?
Apakah Bapak/Ibu pernah bekerja tanpa
49
menggunakan apron/celemek?
Apakah Bapak/Ibu pernah bekerja tanpa
50
menggunakan sepatu?
51 Apakah Bapak/Ibu bekerja sesuai SPO?
Apakah Bapak/Ibu pernah bekerja tidak sesuai
52
SPO?