Kuesioner Penelitian

Faktor Yang Mempengaruhi Efikasi Diri Pasien TB Di Poli Paru RSUD Kota Mataram

Kata Pengantar
Responden yang terhomat,
Bersama ini saya mengharapkan kesediaan bapak/ibu/saudara/saudari untuk mengisi daftar
pertanyaan dalam kuesioner ini dengan tujuan sebagai data untuk penyusunan skripsi dengan judul

Faktor yang Mempengaruhi Efikasi Pasien TB. Atas kehadiran Bapak/ibu/saudara/saudari

menjawabnya dengan sejujurnya dan sebaik-baiknya, saya mengucapkan terimakasih .

I. Petunjuk Pengisian
1. Isilah daftar pertanyaan berikut sesuai dengan kondisi anda sebenarnya dengan memberi tanda
silang (X) pada jawaban yang anda pilih
2. Bacaalah pertanyaan berikut dengan teliti.
3. jawaban yang anda berikan sangat berguna bagi saya dalam menyusun penelitian skripsi, oleh
karena itu saya mengharapkan jawaban yang sejujurnya tanpa dipengaruhi oleh orang lain.

II. Identitas Responden

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Tingkat Pendidikan :

III. Kuesioner Efikasi Diri Pasien TB Paru

1. Menurut Anda, Apakah memahami tentang penyakit TB ?

a. ya
b. tidak
2. Apakah anda tahu tentang penularan penyakit TB?
a. ya
b. tidak
3. Menurut anda, apakah anda mengetahui tanda dan gejala dari penyakit TB ?
a. ya
b. tidak
4. Menurut anda, apakah anda tahu penyebab dari penyakit TB ?
a. ya
b. tidak
5. Menurut anda, apakah anda mempunyai semangat untuk memotivasi diri untuk sembuh ?
a. ya
b. tidak
 6. Menurut anda, apakah anda yakin akan kemampuan anda ?
a. ya
b. tidak
7. Menurut anda, apakah anda akan bangkit dan membuat situasi baru di setiap masalah anda ?
a. ya
b. tidak
8. Menurut anda, Apakah Penyakit TB membuat aktifitas anda terganggu ?
a. ya
b. tidak
9. Menurut anda, selama anda mengidap penyakit TB, Apakah Keluarga atau teman sekitar
menjauhi anda ?
a. ya
b. tidak
10. Menurut anda, ketika pertama kali anda tahu bahwa anda mengidap penyakit TB, apakah
anda merasa cemas ?
a. ya
b. tidak
11. Menurut anda, apakah anda merasa malu dan tidak percaya diri terhadap penyakit TB ?
a. ya
b. tidak
12. Menurut anda, Bagaimana perasaan anda ketika anda tahu bahwa anda mengidap penyakit
menular? apakah anda Menyerah dan berpikir negatif dengan hidup anda ?
a. ya
b. tidak
13. Ketika anda mengidap penyakit TB, Apakah anda menjauh atau mengurung diri dari
lingkungan sekitar ?
a. ya
b. tidak

IV. Kuesioner Pengalaman Berobat Pasien TB

1. Pengalaman Berobat yang anda jalani, Apakah dapat membantu meningkatkan penyembuhan
penyakit TB anda ?
a. ya
b. tidak
2. Apakah Menurut anda, lamanya anda menjalani pengobatan tidak membuang waktu kerja/keseharian
anda ?
a. ya
b. tidak
3. Menurut anda, selama anda menjalani pengobatan, Apakah anda selalu mentataati aturan pengobatan
yang teratur ?
 a. ya
b. tidak
4. Apakah selama anda menjalani pengobatan TB, Apakah ada perah Drop Out (putus berobat) dalam
pengobatan TB ?
a. ya
b. tidak
5. Apakah anda selalu tepat waktu ketika anda meminum obat ?
a. ya
b. tidak
6. Berapa bulan lamanya anda mengetahui bahwa anda mengidap penyakit TB ?
a. > 5 bulan
b. < 5 bulan
7. Berapa bulan anda menjalani pengobatan TB ?
a. < 5 bulan
b. > 5 bulan