Lampiran 1.

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM

PENANGGULANGAN DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
TERDAHAP ANGKA KEJADIAN DEMAM BERDARAH DENGUE
(DBD) DI LORONG GIRISA WILAYAH KERJA PUSKESMAS
WAJO KEC. MURHUM KOTA BAUBAU TAHUN 2018.

No. Responden :

Tanggal Wawancara :

I. Identitas Responden

1. Nama (Inisal) :………………………………………………................

2. Status dalam RT : ………………………………………………................

3. Umur : …………………………………………………………

4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………

5. Alamat : ………………………………………………………………

6. Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah SD

SMP SMA
Diploma Sarjana
Magister Lain-lain ……….

7. Pekerjaan : Tidak Bekerja Wiraswasta

Petani Ibu Rumah Tangga
PNS/TNI/POLRI Lain-lain ……….

II. DemamBerdarah Dengue (DBD):

N KUISIONER YA TIDAK
O
1 Apakah salah seorang anggota keluarga
anda pernah menderita penyakit DBD?
III. Tindakan 3M Plus

N KUISIONER YA TIDAK
O
1 Apakah anda mengetahui istilah tindakan
3M Plus dalam penanggulangan penyakit
Demam Berdarah Dengue (DBD)?
2 Apakah anda rajin menguras bak kamar
mandi?
3 Apakah anda menutup tempat penampungan
air tersebut?
4 Apakah anda sering membakar barang-
barang bekas yang sudah menjadi sampah?
5 Apakah anda menggunakan kelambu pada
saat tidur?
6 Apakah anda rajin mengganti air vas bunga?
7 Apakah anda memperbaiki saluran air yang
rusak/tidak lancar?
8 Apakah anda sering menggunakan obat
nyamuk sebelum tidur?
9 Apakah anda memelihara ikan pemangsa
jentik nyamuk?
10 Apakah anda menanam tanaman pengusir
nyamuk?
11 Apakah ada ventilasi dan cahaya yang
masuk dalam rumah anda?
12 Apakah anda sering menggantung pakaian
didalam rumah?

IV. FOGGING

N KUISIONER YA TIDAK
O
1 Apakah petugas kesehatan melakukan
fogging sebanyak 3 kali dalam setahun
dilingkungan anda?
2 Apakah petugas kesehatan memberitahukan
anda kegunaan dari pelaksanaan fogging?
3 Apakah petugas memberitahukan anda bahwa
bahan fogging yang dipakai berbahaya juga
untuk manusia?
4 Apakah petugas kesehatan memberitahukan
masyarakat, untuk membuka jendela dan
pintu ketika melakukan fogging?
 5 Apakah petugas memberitahukan masyarakat,
untuk menyimpan piring makan, sendok,
gelas ketika melakukan fogging?
6 Apakah petugas memberitahukan anda untuk
menutup mulut anda ketika mereka
melaksanakan fogging?
7 Apakah ada kader fogging yang pernah dilatih
oleh petugas kesehatan dilingkungan anda?
8 Apakah petugas melakukan fogging di pagi
hari, sekitar 06.30 sampai 10.00?
9 Apakah petugas melakukan fogging di
sorehari, sekitar 15.00 sampai 18.00?
10 Apakah petugas kesehatan langsung
melakukan fogging bila ada pemberitahuan
dari masyarakat ada yang terkena penyakit
DBD?

V. PENYULUHAN KESEHATAN

N KUISIONER YA TIDAK
O
1 Apakah petugas kesehatan pernah
melakukan penyuluhan/sosialisasi kepada
masyarakat mengenai DBD?
2 Apakah petugas kesehatan pernah
melakukan pembagian leaflet kepada
masyarakat mengenai DBD?
3 Apakah petugas kesehatan melakukan
peyuluhan tentang DBD dari rumah ke
rumah penduduk?
4 Apakah petugas kesehatan memberitahukan
masyarakat pertolongan pertama apa yang
harus dilakukan kepada pasien DBD?
5 Apakah petugas memberitahukan
masyarakat langkah-langkah apa yang
dilakukan anda ketika menemukan kasus
DBD dilingkungan anda?
6 Apakah petugas kesehatan melakukan
peyuluhan ke tempat-tempat pertemuan
masyarakat (LKMD, pengajian dll)?
7 Apakah petugas kesehatan melakukan
penyuluhan ke sekolah-sekolah?
VI. PEMANTAUAN JENTIK BERKALA

N KUISIONER YA TIDAK
O
1 Apakah petugas kesehatan melakukan
pemeriksaan jentik setiap bulan di daerah
anda?
2 Apakah petugas kesehatan memberitahukan
anda ciri-ciri dari jentik Aedes aegepty?
3 Apakah petugas kesehatan memberitahu
anda, jika mereka menemukan jentik Aedes
aegepty di rumah anda ?
4 Apakah petugas kesehatan memberitahukan
anda akibat dari adanya jentik Aedes aegepty
dilingkungan anda?
5 Apakah petugas kesehatan memantau
tempat-tempat sarang jentik Aedes aegepty?
6 Apakah petugas memeriksa pot-pot bunga
yang berisi air dirumah anda?
7 Apakah petugas kesehatan penampungan
sisa air dispenser anda?
8 Apakah petugas melihat penampungan sisa
air kulkas anda?
9 Apakah anda pernah dilatih menjadi kader
jumantik?
10 Apakah petugas kesehatan memberitahukan
anda hasil dari survay jentik dilingkungan
anda?

VII. ABATISASI

N KUISIONER YA TIDAK
O
1 Apakah petugas kesehatan membagikan
abate kepada masyarakat sebanyak 4 kali
dalam setahun dilingkungan anda?
2 Persediaan abate anda habis, apakah petugas
memberikan abate kepada anda jika anda
memintanya?
3 Apakah petugas kesehatan memberitahukan
kegunaan abate kepada anda?
4 Apakah petugas kesehatan memberitahukan
 anda bahwa abate tidak berbahaya dengan
takaran tertentu?
5 Apakah petugas memberitahukan anda
berapa perbandingan bubuk abate yang
dimasukkan ke dalam air?
6 Apakah anda mendapat bimbingan dari
petugas dalam melakukan abatisasi
(meletakkan abate ditempat-tempat yang
disukai jentik) dilingkungan anda?
7 Apakah petugas kesehatan mengajak anda
berpartisipasi dalam pelaksanaan abatisasi?
8 Apakah petugas pernah melakukan
penyuluhan tentang abatisasi?
9 Apakah petugas menjawab pertanyaan
masyarakat dengan jelas mengenai abatisasi?