KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

PUSKESMAS CIKIDANG

Survey Mawas Diri adalah survey yg dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan di
masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan
untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri
                               
IDENTITAS KELUARGA
Nama
Alamat
Tanggal wawancara

DATA KELUARGA*)

Status Dalam
No Nama keluarga Umur L/P Pendidikan Pekerjaan
Keluarga
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*)harap menunjukkan kartu keluarga

Penghasilan per bulan a) < Rp.1.000.000,-

b) Rp.1.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,-
c) > Rp.3.000.000,-

AKSES PELAYANAN  DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di a)  Tenaga kesehatan
manakah tempat berobatnya? b)  Tradisional (dukun/alternatif)
c)  Diobati sendiri
d)  Lain-lain, sebutkan
2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas a) Kurang dari 1 km
kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek b) 1-5 km
Swasta) yang ada c) 6-10 km
d) > 10 km
3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a)  Jalan kaki
b)  Kendaraan pribadi
c)  Angkutan umum
4 Jaminan kesehatan yang Anda milik a)  JKN KIS/BPJS/Jamkesda
b)  Askes
c)  Asuransi lain (Swasta)
d)  Tidak punya
 PENGELOLAAN SAMPAH
A. PENGETAHUAN MASYARAKAT
1. Apakah pemenuhan kebutuhan hidup sehari – hari merupakan sumber utama dihasilkannya
sampah?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah seharusnya pembuangan sampah dipisahkan sesuai dengan jenisnya?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ada pengaruh keberadaan TPA dengan kesehatan masyarakat sekitar?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah pengelolaan sampah mulai dari tingkat rumah tangga dipisahkan antara sampah organik
dan non – organik?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah penyakit Darah Tinggi disebabkan oleh pengelolaan sampah yang buruk?
a. Ya b. Tidak

B. SIKAP MASYARAKAT
1. Apakah bapak / ibu setuju membuang sampah langsung di TPA terdekat?
a. Setuju b. Tidak Setuju
2. Bagaimanakah sikap bapak/ibu jika melakukan kebersihan lingkungan rumah setiap hari?
a. Setuju b. Tidak Setuju
3. Bagaimanakah sikap bapak/ibu apabila melakukan kerja bakti lingkungan dalam seminggu
sekali?
a. Setuju b. Tidak Setuju
4. Menurut pendapat bapak/ibu bagaimana apabila diadakan program pengelolaan sampah oleh
pemerintah?
...........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
5. Apakah menurut bapak/ibu perlu diadakan iuran untuk kebersihan lingkungan?
a. Setuju, alasan :................................................................................
b. Tidak setuju, alasan :.......................................................................
6. Bagaimana sikap bapak/ibu apabila pengelolaan sampah kaitannya dengan 3R
(reduce/mengurangi, reuse/memakai kembali dan recycle/mendaur ulang) yang sepenuhnya
dilakukan dilingkungan sekitar tempat tinggal?
a. Ya, Setuju b. Tidak Setuju

C. PENGELOLAAN SAMPAH
1. Berapa banyak sampah yang dihasilkan rumah tangga tiap harinya?
a. < 0,5 kg/hr b. 0,5 – 1,0 kg/hr c. > 1,0 kg/hr
2. Apakah ada perlakuan tertentu sebelum sampah dibuang?
a. Tidak Pernah b. Pernah
3. Apakah bentuk perlakuan yang dilakukan terhadap sampah sebelum dibuang?
a. Dibakar b. Dikemas dikantong plastik c. Dipilah - pilah
4. Dalam pengumpulan sampah, wadah atau tempat sampah apa yang sering digunakan oleh rumah
tangga?
a. Keranjang b. Ember c. Ban bekas d. Kantong Plastik e. lainnya….
5. Bagaimana anda dalam membuang sampah setiap harinya?
a. Dibiarkan d. Dibuang ke TPA
b. Dibuang kesungai e. Dikumpulkan & Diolah kembali
c. Dibakar
 STUNTING
A. PENGETAHUAN
1. Apakah Ibu mengetahui STUNTING ?
a. Ya b. Tidak

2. Apakah STUNTING Berbahaya ?

a. Ya b. Tidak

3. Apakah STUNTING itu akibat dari Kurang Gizi ?

a. Ya b. Tidak

B. SIKAP

1. Apakah Bapak/Ibu setuju jika penderita Stunting di bawa ke Puskesmas untuk di Periksa ?
a. Setuju b. Tidak Setuju

2. Apakah Bapak/Ibu setuju jika penderita STUNTING dilakukan pemantauan secara Teratur ?
a. Setuju b. Tidak Setuju

3. Menurut Pendapat anda bagaimana jika diadakan pengukuran tinggi badan dan penimbangan berat
badan secara rutin oleh tenaga kesehatan ?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Harapan : ...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
.................