TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

senin.08-07-2020 pipin 11-03-1962

uti 14-04-1962

eet 17-7-1961

tami 13-01-1951

yayah 20-9-1965

uun 15-09-1971

een 09-14-1971

suryana 13-07-1965

aah 15-04-1965

a ah 15-08-1962

ai sukaesih 13-03-1961

kartim 12-09-1985

cicah 11-02-1985

suryati 01-02-1961

diyah 8-09-1960

aat solihat 12-6-1955

madsa 03-03-1952

komar 12-10-1952

jaman 15-7-1975

muniroh 16-08-1952

juju 03-12-1967

yusep 11-10-1967

esih 12-09-1980

komarsiah 11-04-1966
saepudin 06-11-1975

kumardi 05-03-1946

kuyan 12-11-1965

usup 05-12-1959
tatih 14-041978
uus 13-07-1964
elah 05-8-1973
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi pamoyanan

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi c jeruk

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi muara

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi pinanggading

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi pinanggading

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi lio

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi ubrug

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi tangkolo

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi c jeruk

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi c kalapa

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi c petir

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi cangkore

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi cangkore

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi cipetir

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi bongkok

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi c ater

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi tangkil

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi cbareto

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi c careh

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi paries

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi ciletuh

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi paris

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi chanjawar

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi ubrug

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi c ater

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi tegalega

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi tangkil

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi pinanggading

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi ckurutug
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi cmapag
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi cmapag
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI