TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

emud 20-12-1967
dedi 19-7-1970
ida 16-12-1975
yati 17-6-1979
nani 15-11-1973
indri 5-12-1965
jai 08-4-1953
rahmat 09-10-1966
rohayati 2-3-1979
enang 19-11-1955
tarsiah 10-4-1974
onah 12-10-1970
asep 23-4-1969
diana 8-4-1975
aas 17-6-1975
enang 20-05-1969
obas 17-12-1956
acih 19-01-1974
nani 12-02-1967
nani 11-15-1967
dadang 02-09-1971
oup 11-07-1959
ahmad 14-07-1951
mama 09-10-1960
nata 16-08-1950
saadah 07-08-1950
imas 23-08-1971
deni 01-04-1961
suryati 17-11-1968
imas 13-06-1965
piah 24-04-1966
ata 22-06-1961
cucun 20-04-1961
 aam 12-02-1972
engkur 11-06-1960
yeti haryati 14-06-1971
atah 02-05-1973
israh 12-15-1967
anis 19-08-1972
umar 11-06-1971
isak 02-04-1968
maryam 01-12-1972
yayan 14-03-1971
cucun 16-11-1969
icoh 07-04-1959
silua 19-03-2000
anita 13-08-2002
vina 15-05-2002
anih 12-01-1976
ukah 14-09-1961
ebah 13-14-1968
manta 18-07-1967
ioh 16-11-1967
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi kadu pugur

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi kadu ougur
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi kadu pugur
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi kadu pugur
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi kadu pugur
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi glasari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi salagedang
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi tenjojaya
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi babakan sirna
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi pajagan
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi csaar
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi c picung
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi pajagan
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi c arey
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi ubrug
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi cikidang
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi pas gudang
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi cikidang
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi cukang kaung
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi naringgul
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi arey
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi galumpit
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi cikidang
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi tegalega
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi sindangrasa
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi simpang
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi cangkrek
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi ckalapa
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi pajagan
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi c kiray
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi c burial
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi c rawa
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi bumisari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi cikarae
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi c guha
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi c petir
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi parakan telu
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi pasir angin
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi ubrug
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi cjeruk
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi pajagan
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi gmalang
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi pasgo
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi csaar
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi c petir
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi pangkalan
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi ckidang
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi sindangrasa
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi naringgul
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi ccareh
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi pangkalan
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi csaar
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi csaar
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

150 90
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI