Form Offline Puskesmas (Januari 2022)

2.
0 PUSKESMAS
IDENTITAS PESE
TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
03-01-2022 647105600775004 mardiana 20-07-1975 PEREMPUAN Kalimantan_Timur

03-01-2022 6471052406560003 hadong 06-1956 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471054606600006 hama 06-06-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471056303060001 goldelia 13-03-2006 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471054602980009 uchi nurhasmi 06-02-1998 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471057006020006 resa olivia putri 30-07-2002 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471053112550077 arifudin 02-02-1955 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471050704660005 suraji 07-04-1966 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 7404087009990002 mayang 30-09-1999 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471011906720006 wa ode 14-01-1972 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471033107920003 zein 03-07-1992 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471057112570117 zawia 31-12-1957 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 5315074305780001 katarina 01-06-1980 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471043112520027 kasran 31-12-1952 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 1201015304010001 pika 13-04-2001 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471057008750002 siti 30-08-1975 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471050808650011 alexander 8-08-1965 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6741050201540003 asnawi 02-01-1954 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471031503920003 erwin 15-03-1992 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471065510920003 sukarti 15-10-1992 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471051505560000 midjiono 15-06-1956 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471024106940003 mila tri 01-04-1994 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471057110990002 pipit 31-10-1994 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471052403540001 sugeng 24-03-1954 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471054103630003 sunarti 01-03-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471054707820004 wa pine 07-07-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471057112480021 ngatini 31-12-1948 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471054103510003 sariha 01-03-1951 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471054205500002 syamsuduha 02-05-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471053001500002 la mahe 30-01-1950 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471057112670020 siti 31-12-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471054707650001 pamca isbuwati 07-07-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6402062506680003 rudi 25-06-1968 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471020706750002 paisal 07-06-1975 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471051001030003 m. fiqtin 10-01-2003 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471055003650001 hajida 10-03-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471054305690006 Armiyah 3-5-1969 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471050108790019 Abdul Rohman 1-8-1979 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471054502770005 Marlina 5-2-1977 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471024904810001 Eka Mustikawati 9-4-1981 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471035507900006 Annafik Khamamin 15-7-1990 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471030807860003 Bibit Kurnia Wibowo 8-7-1986 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471056710880006 Lisna Wati 27-10-1989 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471053112710035 Tahir 31-12-1971 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471052506900002 Sulaiman 25-6-1990 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 64090453311020002 Ayu Ramadhani 13-11-2002 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471053112630013 Baharuddin P, SE 31-12-1963 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471051301590001 Syahrian 13-1-1959 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471054107640002 Tuntun Edy Yuli 1-7-1964 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471055503530001 Ida Bintang 15-3-1953 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471053112640027 La Halia 31-12-1964 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471057112580027 Baiyah 31-12-1958 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471050302540001 La Adi 1-2-1954 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471056511830002 Nurfitriani 25-11-1983 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 7404316109820001 Musiani 21-9-1982 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471054712990002 Desi Rahmadani 7-12-1999 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471050906740007 Bambang M 9-6-1974 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471056805600002 Noerhani 28-5-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 7407050503890002 Lariko 5-3-1989 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 647105600320005 Ika Dwi Kirana 20-3-2002 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471051207520001 Kasriadi 12-7-1952 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 3519126208540001 Endah Sri W 22-8-1954 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471054310600004 Sukarni 3-10-1960 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471041505470001 Tjan Wing Hong 15-5-1974 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471054206660007 Cicik Heri Estywan 2-6-1966 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471067112550024 Ipada 31-12-1955 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 647105230560001 Aman Manurung 23-5-1968 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6406090505980001 sutrisno icon 5-10-1996 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
03-01-2022 6471057112650033 WASILAH 31-12-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471052202590001 fredy berty 22-02-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471034105720006 Darnawati 01-05-1972 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471050101600012 Bambang syam 01-01-1960 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471054902470001 laminah 01-02-1947 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471057112650111 mahdalena 31-12-1625 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471056503840006 sulastri 25-03-1984 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471051504780003 abdul rahim 15-04-1978 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471051005560001 m. hakam 10-05-1956 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471051201550001 nurdin abu 12-01-1955 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471057112450093 adeleida 15-12-1945 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471054507000005 yulia 15-7-2000 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471012405930003 ayub setio 24-5-1993 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471052105610001 hasan 21-5-1961 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 7604151207950004 ramsi 12-7-1995 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471040403590001 mujito 4-3-1959 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471051703680002 amin musa 17-3-1968 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471057112760086 ida mardalena 31-12-1976 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471050710510001 burhan 7-10-1951 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6402135008600002 semi 10-8-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471054302860004 noor welly 03-02-1986 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471050603580001 suhadi 06-03-1958 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471051206780006 safirudin 01-06-1978 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471056307730012 satinah 23-07-1973 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471055705000007 rizkina 17-05-2000 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 3324095307630001 suparmi 13-03-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471014209670001 suhaeda hasyim 02-09-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2023 6471014209670001 subaedah 02-09-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471054404560011 salsabilah 01-04-1958 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6402032910840002 supanji usman 29-10-1984 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471052412640004 hermanto 24-12-1964 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471021001560003 muas 10-01-1956 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471051504790018 kurniawan 15-04-1979 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471056607840004 annisa 26-07-1984 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471016601580001 noor hasanah 26-01-1958 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471034112530001 muhayati 01-12-1953 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471056805720003 wa ita 01-05-1972 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471026003770002 erliani 20-03-1977 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471051037800005 saiful 10-03-1978 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471056710900011 zaharia 27-10-1990 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471055504430001 yustinah 15-04-1943 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471054808850001 risami 01-08-1985 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471051105660009 suwarno 11-05-1966 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471015001830001 nurhayati 10-01-1983 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471040905960005 prasetyo 14-05-1996 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471026106010004 adinda baraqoh 21-06-2001 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 647105620694002 rulik 22-06-1994 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6409044212840002 asnita 02-12-1984 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6470213100903005 adi warlia 10-10-2003 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6402074812010002 husni 08-12-2001 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2023 6471056308770004 fitriatul jannah 23-08-1977 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471056303780003 hermiati 23-03-1978 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471055007980003 windy anisa putri s 10-7-1998 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471050707970005 Abdul nandar 7-7-1997 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6409042912000004 Donny Sudibya 29-12-2000 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471054810020010 Yunita Prestini 8-10-2002 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 64710547110030009 Dilah Dahlia 7-10-2003 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471051204730004 Yusyak anang M 12-4-1973 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471056106050005 Nabila Aulia Putra PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471015505590001 Nariyani 15-5-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471054811040002 Dinna Mahdiyyah 8-11-2004 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471055706050004 Nasya Junita Putri 17-6-2005 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6409041808910003 Indra Wahyudi 18-8-1991 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471054606020004 Sendy 6-6-2002 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471051611950003 Rahmad Yudiansyah 16-11-1995 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471056305750006 Rina 1-5-1975 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471055708600010 Kiptiah 1-8-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 3506230211930004 Idmi Kusmantoro 2-11-1993 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471055905640002 Endang Susilowati 19-5-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 64710519110400008 Noval Taega 19-11-2004 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471050606660023 Yunus 6-6-1966 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471057110620003 Sugi 31-12-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471055901040004 Nova Indriani 19-1-2004 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 6471050808620002 Badjuri 1-8-1962 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-01-2022 7604154410010001 Resni 4-10-2001 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 1271065011890004 SRI LESTARI 10-11-1989 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 7311055001970003 Sarina 06-01-1998 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
04-01-2022 7372045206950002 Puspita Sari 15-06-1995 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 1208122712020001 Albima Juna 27-12-2002 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471045703790004 Mardianawati 17-03-1979 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471057112360018 Ngadinah 31-12-1936 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471055001980001 Shavira Utami 10-01-1998 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471057112650081 Minem Muharyatik 31-12-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471044811710004 Martha Ieka 08-11-1971 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471057112650081 Widya Ristianti 31-12-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6408045406820001 Agustina Kaluring 14-06-1982 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 3316142804990001 Wendi Setiawan 28-04-1999 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 6472047012700010 Siti Sainap 30-12-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471055911690002 parinem 19-11-1969 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471051101910002 ikhsan wahyu 11-01-1991 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 1208122712020001 Albima Juna 27-12-2002 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 7403041605980201 awaluddin 10-05-1998 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471055606990004 yuli aprianti 16-06-1999 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471054909500004 dina payung 09-09-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 7309042105910002 irfan aba 21-05-1991 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 7403056010900001 wa ode 20-10-1990 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471055412020006 ariyana 04-15-2002 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471055504720003 bertha 15-04-1972 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 3509260707720001 Moh. Muksin 07-07-1972 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471057112550018 Buniyem 01-01-1957 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471050208450001 Muhammad Rochim 02-08-1945 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 3503034511720002 Yanti 05-11-1972 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471054211780003 Nurul Qomariah 02-11-1978 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6171056002570006 Kasiyem 20-02-1957 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471052208530004 Ridwan Caniago 22-08-1953 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471055608600004 Karnaningsih 16-08-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471055909990002 Nurhidayah 19-09-1999 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6402065211700002 Inuk Wahyuningsih 12-11-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471056505500001 Misni Rumi 25-05-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471046203920001 Triannisa Julia Dian 22-03-1992 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 3329160103820013 Said 01-03-1982 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471057112600052 Noor Janah 31-12-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471051010990006 Akhmad Sofyan 10-10-1999 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 3567142507860002 Bayu Subiyanto 25-07-1986 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471043008580002 Rambert. H.M. 30-08-1958 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471052101770005 Dwi Purnomo 21-07-1977 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471054302480001 Wa Daniha 03-02-1948 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471045704620004 Wiyati 17-04-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471050911540001 Hadi Sumarno 09-11-1954 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471054510020005 atika putri 05-10-2002 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471056009690002 siti rukayah 20-02-1969 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 64710046909700506 rohia situmorang 29-09-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471055708730004 ngatini 17-08-1973 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471056408530001 MINJE BORU 24-08-1953 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471005208850002 MAT SUKARNO 25-08-1985 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471055706660001 sriatin 17-06-1966 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471051205510004 sudarmo 12-05-1951 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471054507710002 bidari 05-07-1971 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471050412490001 saad aly 04-12-1949 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471055608520001 nor salasiah 16-08-1952 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471052012680002 syamsudin 01-12-1968 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471057112630033 arah 31-12-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471053011730004 jafa kusnadi 30-11-1973 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471056311650005 djaenab atta 23-11-1977 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 647105108800017 eko hadi 17-08-1980 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471053112870013 la amin 31-12-1987 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471052004590002 edi irianto 20-04-1959 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
05-01-2022 647105540840005 noni sugianto 14-01-1984 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 1271065011890004 sri lestari 10-11-1989 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 7311055001970003 sarina 06-01-1998 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 7372045206950002 puspita sari 15-06-1995 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471055401900005 ernawati purba 14-01-1990 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471054101950009 yeny 01-01-1995 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471056308880004 Sriyani 23-08-1988 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471055912830003 Waita 19-12-1983 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471054701870005 Waole 07-01-1987 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471054111860004 Lusiana 01-11-1986 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6402134209990005 Sri Wahyunita 02-09-1999 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471056310850002 Hj. Dini Anida. M 23-10-1985 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471054307830002 Nur Farida Herawati 03-07-1983 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 3171014203901001 Nunung Alas 02-03-1990 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471055904960006 Alfiah 19-04-1996 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 67309144112990003 rezky indriani 01-12-1999 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 7306086608860005 dewi 26-08-1986 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471054204910001 windi dwi 02-04-1991 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471045408950001 ALIFA 14-08-1998 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471026312980002 DEWI AYU 23-12-1998 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-01-2022 6471055708880013 LILIS SUDARSINA 17-08-1988 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471040411810003 Salham 04-11-1981 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471035804010001 Ade Novita Cahyani 18-04-2001 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471051912950005 Faisal Abda'u 19-12-1995 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471056203820001 Suherlina 22-03-1982 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471056501810002 Kurnia Utusari 25-01-1985 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 36040564019040001 Ayi Nanda Pratiwi 24-01-1994 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471056409470002 Siti Damawiyah 24-09-1947 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471055212700016 Sukarti 01-12-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471054112940003 Dian Erni Kurniati 01-12-1994 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 3509015203730007 Wina Dewi Kunti 12-03-1973 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 7326010709980004 Tian Rumengan 07-09-1988 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 647105410606004 Ilma Nur 01-06-2006 PEREMPUAN Kalimantan_Timur

06-01-2022 6471055204870004 Nursiah 12-04-1987 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471053107600001 Sunaryo 31-07-1960 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471051903520002 Ngadimah 19-03-1952 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471042104750002 Andrian Alfa Nugroho 21-04-1975 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471056203000004 Sukni Nur Rahman 22-03-2000 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471054504820011 Purwanti 05-04-1982 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471052501530002 Pingar Manurung 25-01-1953 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471055012690003 Sri Rahayu Fitriyani 10-12-1969 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471057112490061 Wa Lape 31-12-1949 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471057011000002 Renny Noviariany 30-11-2000 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471055006670001 Wulan L 10-08-1958 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471051008580002 Purwoto 10-08-1958 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471054505790016 Wiwik Pustikowati 05-05-1979 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 3201375201590004 R. Koeshatai 12-01-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471055001830006 Nurlina 10-01-1983 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471054905450001 Waginem 09-05-1945 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 6401051707960001 Riki Dwi Prasetyo 17-07-1996 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471050505740020 Syamsuddin Basri 05-05-1974 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
06-01-2022 6472041205490003 Kamaruddin Sidja 12-05-1949 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471051608650003 Agung Sutrisno 16-08-1965 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471057112540029 Warasini 31-12-1954 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
06-01-2022 6471055905480003 Bunga 19-05-1948 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471052101850001 Almadani 26-05-1908 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471045205840005 Sayid Ibbenu A 12-05-1984 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471057108790005 Wiwiwk Susanti 31-08-1979 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6409046409980004 Septisni Nirmala S 24-09-1998 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471055607700002 Iriyana 16-07-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471046703800006 Kartini 01-12-1980 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471052911830005 Novandi ariefiyanto 29-11-1983 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471055001980001 Shavira Utami P 10-01-1998 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 7403384305880001 Diana dewi 03-05-1988 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA TIDAK ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN STATUS
DIISI AKAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PERKAWINAN
KAB.KOT PUSKESMAS)
Kota Balikpapan sepinggan rt 11

Kota Balikpapan sungai nangka rt 19
Kota Balikpapan spb rt 45
Kota Balikpapan spr rt 14
Kota Balikpapan spg rt 62
Kota Balikpapan pjhi batakan
Kota Balikpapan manggar rt 60
Kota Balikpapan teratai merah
Kota Balikpapan spb rt57
Kota Balikpapan spg rayart 31
Kota Balikpapan spg raya rt 28
Kota Balikpapan spg
Kota Balikpapan spg baru rt 40
Kota Balikpapan spg raya
Kota Balikpapan apg bareu rt 3
Kota Balikpapan gunungbahagia
Kota Balikpapan gunung bahagia
Kota Balikpapan gunung bahagia
Kota Balikpapan spg baru
Kota Balikpapan damai
Kota Balikpapan SPG RT 17
Kota Balikpapan Spg Rt 17
Kota Balikpapan SPB RT 10
Kota Balikpapan Jl. Mulawarman RT 20
Kota Balikpapan Jl. Marsma Iswahyudi RT 16
Kota Balikpapan SPR RT 22
Batakan Permai Blok b No
Kota Balikpapan
25
Kota Balikpapan SPG RT 25 No 3
Kota Balikpapan SPG RT 25 No 30
Kota Balikpapan SPB No 38 RT 21 SPR
Kota Balikpapan Jl Jend Sudirman No 29
Kota Balikpapan SPB No 38 RT 21 SPR
Kota Balikpapan Sungai Nangka RT 18
Kota Balikpapan SPR 12
Kota Balikpapan SPR 47
Kota Balikpapan telaga mas rt 52
Kota Balikpapan gn bakaran rt 4
Kota Balikpapan spg
Kota Balikpapan batu ampar
Kota Balikpapan damai rt 16
Kota Balikpapan gn bahagia rt 29
Kota Balikpapan spg baru rt32
Kota Balikpapan manggar rt v39
Kota Balikpapan sepinggan asri
Kota Balikpapan spg ryt 37
Kota Balikpapan damai bahagia
Kota Balikpapan spg
Kota Balikpapan graha indah
Kota Balikpapan jln dr sutomo
Kota Balikpapan Jl. Mulawarman RT 3
Kota Balikpapan Jl. Perum Poka RT 17
Kota Balikpapan Jl Mulawarman RT 3
Kota Balikpapan Jl Syarifudin Yoes
Kota Balikpapan PJHI RT 17
Kota Balikpapan Perum PT HER RT 68
Kota Balikpapan SPB II No 91
Kota Balikpapan Manggar RT 53
Kota Balikpapan Jl Marsama Iswahyudi
Kota Balikpapan SPB III No 35
Kota Balikpapan Sungai Nangka RT 2
Kota Balikpapan Manggar RT. 39
Jl. Marsma Iswahyudi RT.
Kota Balikpapan
10
Kota Balikpapan Jl. Prona 2 RT. 4
Kota Balikpapan RT. 53 Kel. Sepinggan
Kota Balikpapan RT. 048 Sepinggan
RT. 24 NO. 15 Sepinggan
Kota Balikpapan
Raya
Kota Balikpapan RT. 03 NO. 04 Kel.
Sepinggan
RT. 35 NO. 29 Kel.
Kota Balikpapan
Sepinggan
Kota Balikpapan RT. 50 NO. 07 Sepinggan
Kota Balikpapan Gg. Santai Sangatta
Kota Balikpapan
Baru
Kota Balikpapan lamaru
Kota Balikpapan sphg rt 20
Kota Balikpapan kelandasan rt 40
Kota Balikpapan Spg RT 03
Kota Balikpapan Spr RT 23
Kota Balikpapan Spr RT 23
Kota Balikpapan Manggar Rt 61
Kota Balikpapan Spb Rt 11
Kota Balikpapan Spg bRt 03
Kota Balikpapan Spr Rt 23
Kota Balikpapan Mekar Sari Rt 23
Kota Balikpapan damai bahagia rt 02
Kota Balikpapan gunung bahagia rt 41
Kota Balikpapan gn bahagia rt 41
Kota Balikpapan spg rt12
Kota Balikpapan damai bahagiia rt 23
Kota Balikpapan Sungai Nangka Rt 23
Kota Balikpapan RT. 17 NO. 93 Kel. SPB
Jl. Mutiara C10 RT. 36 Kel.
Kota Balikpapan
SPB
RT. 08 NO. 09 Kel Sungai
Kota Balikpapan
Nangka
Perum Renosari No. 05 RT.
Kota Balikpapan
40 Kel. SPG
Kota Balikpapan Prona III RT 18
Sungai Nangka RT. 13 NO.
Kota Balikpapan
08
Kota Balikpapan
Raya
Jl. Sepinggan RT. 18 No. 13
Kota Balikpapan SPR
Jl. Marsma R Iswahyudi No.
Kota Balikpapan
12 RT. 12 SPR
Kota Balikpapan Sepinggan RT. 06
RT. 11 Kel. Kariangau
Kota Balikpapan Sungai Nangka
Jl. Mars,a R Iswahyudi No.
Kota Balikpapan
52 RT. 03
Jl. Mars,a R Iswahyudi No.
Kota Balikpapan
52 RT. 04
Kota Balikpapan Sepinggan RT. 18
Jl. Proklamasi No. 107 RT.
Kota Balikpapan
34
Kota Balikpapan Gunung Bahagia RT 43
Kota Balikpapan Sepinggan RT 04
Kota Balikpapan manggar rt 50 no 67 SLTA
Kota Balikpapan sepinggan rt 18 SD/SLTP
Kota Balikpapan sg. Nangka rt 22 TIDAK SEKOLAH
Kota Balikpapan Sepinggan rt 37 SLTA
Kota Balikpapan Sepinggan rt 12 no 54 SD/SLTP
Kota Balikpapan Sepinggan rt 12 no54 SLTA
Kota Balikpapan Sepinggan rt 49 no 55 SLTA
Kota Balikpapan Spg Baru rt 15 no 165 SLTA
Kota Balikpapan Sg. nangka rt 22 SD/SLTP
Kota Balikpapan Sepinggan rt 53 DIPLOMA PENSIUNAN
Kota Balikpapan Manggar rt 30 SLTA
Kota Balikpapan Sg. nangka rt 2 no.6
Kota Balikpapan Spg Raya rt 29 SLTA
Kota Balikpapan sepinggan rt 22 SLTA
Kota Balikpapan Spg Raya rt 21 no 24 SD/SLTP
Kota Balikpapan Sg. Nangka rt 8 no 27 SD/SLTP
Kota Balikpapan SPR RT 03 SD/SLTP
Kota Balikpapan Perum Bukit Damai Lestari SLTA
Kota Balikpapan SPG Rt 22 SLTA
Kota Balikpapan Palmhills Blok E No 28 SLTA
Kota Balikpapan PT HER II Rt 58 SLTA
Kota Balikpapan Jl Sepinggan baru NO 373 SLTA
Kota Balikpapan SPB RT 56 SLTA
Kota Balikpapan SPG rt 55 SD/SLTP
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

NULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
RIWAYAT 3 MEROKOK KURANG AKTIFITAS

FISIK GARAM LEMAK
GULA BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TEKANAN DARAH IMT
AN
KONSUMSI SISTOL DIASTOL TINGGI BERAT BADAN (KG)

KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL BADAN(CM)
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 140 100 150.00 65.00

TIDAK TIDAK 140 80 156.00 65.00
TIDAK TIDAK 110 70 150.00 68.00
TIDAK TIDAK 120 80 162.00 70.00
TIDAK TIDAK 120 80 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 100 70 156.00 56.00
TIDAK TIDAK 130 90 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 130 80 155.00 70.00
TIDAK TIDAK 120 80 160.00 65.00
TIDAK TIDAK 120 80 156.00 52.00
TIDAK TIDAK 140 80 154.00 65.00
TIDAK TIDAK 100 50 144.00 65.00
TIDAK TIDAK 180 120 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 100 70 156.00 52.00
TIDAK TIDAK 100 70 156.00 65.00
TIDAK TIDAK 160 90 165.00 51.00
TIDAK TIDAK 140 80 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 200 100 150.00 56.00
TIDAK TIDAK 120 80 150.00 58.00
TIDAK TIDAK 100 85 150.00 54.00
TIDAK TIDAK 130 90 150.00 57.00
TIDAK TIDAK 125 95 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 110 80 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 130 90 154.00 68.00
TIDAK TIDAK 150 85 135.00 59.00
TIDAK TIDAK 155 50 168.00 65.00
TIDAK TIDAK 144 80 150.00 56.00
TIDAK TIDAK 160 80 158.00 56.00
TIDAK TIDAK 110 80 150.00 57.00
TIDAK TIDAK 160 80 154.00 59.00
TIDAK TIDAK 120 80 164.00 58.00
TIDAK TIDAK 130 80 152.00 53.00
TIDAK TIDAK 125 80 182.00 65.00
TIDAK TIDAK 130 80 160.00 45.00
TIDAK TIDAK 120 65 155.00 48.00
TIDAK TIDAK 100 70 150.00 48.00
TIDAK TIDAK 110 70 162.00 65.00
TIDAK TIDAK 120 80 162.00 46.00
TIDAK TIDAK 113 62 162.00 59.00
TIDAK TIDAK 158 107 165.00 58.00
TIDAK TIDAK 110 87 162.00 56.00
TIDAK TIDAK 110 75 150.00 86.00
TIDAK TIDAK 99 72 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 120 80 162.00 58.00
TIDAK TIDAK 99 69 165.00 54.00
TIDAK TIDAK 118 81 164.00 56.00
TIDAK TIDAK 140 80 166.00 58.00
TIDAK TIDAK 131 91 164.00 56.00
TIDAK TIDAK 156 86 150.00 54.00
TIDAK TIDAK 149 77 162.00 56.00
TIDAK TIDAK 152 98 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 161 96 162.00 56.00
TIDAK TIDAK 130 80 150.00 65.00
165.00 53.00
TIDAK TIDAK 170 105 150.00 55.00
TIDAK TIDAK 116 84 163.00 62.00
TIDAK TIDAK 90 60 150.00 63.00
TIDAK TIDAK 214 112 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 136 68 164.00 68.00
TIDAK TIDAK 98 74 150.00 69.00
TIDAK TIDAK 164 97 155.00 63.00
TIDAK TIDAK 149 73 150.00 57.00
TIDAK TIDAK 170 90 156.00 60.00
TIDAK TIDAK 151 83 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 120 70 154.00 62.00
TIDAK TIDAK 170 77 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 120 90 154.00 63.00
TIDAK TIDAK 120 75 164.00 65.00
TIDAK TIDAK 140 90 150.00 63.00
TIDAK TIDAK 158 87 165.00 56.00
TIDAK TIDAK 180 110 150.00 60.00
TIDAK TIDAK 162 94 154.00 62.00
TIDAK TIDAK 169 86 150.00 60.00
TIDAK TIDAK 120 80 165.00 56.00
TIDAK TIDAK 166 120 150.00 63.00
TIDAK TIDAK 130 80 156.00 62.00
TIDAK TIDAK 120 80 155.00 61.00
TIDAK TIDAK 140 90 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 150 80 165.00 52.00
TIDAK TIDAK 98 70 150.00 55.00
TIDAK TIDAK 110 80 156.00 62.00
TIDAK TIDAK 179 102 150.00 56.00
TIDAK TIDAK 120 80 162.00 68.00
TIDAK TIDAK 156 80 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 180 80 163.00 56.00
TIDAK TIDAK 135 79 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 200 107 165.00 58.00
TIDAK TIDAK 130 80 154.00 65.00
TIDAK TIDAK 100 80 164.00 58.00
TIDAK TIDAK 140 83 150.00 59.00
TIDAK TIDAK 166.00 50.00
TIDAK TIDAK 146 101 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 168.00 75.00
TIDAK TIDAK 130 80 69.00 59.00
TIDAK TIDAK 160 100 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 160 100 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 150 100 150.00 56.00
TIDAK TIDAK 110 70 165.00 53.00
TIDAK TIDAK 160 52 169.00 52.00
TIDAK TIDAK 127 70 170.00 54.00
TIDAK TIDAK 110 80 150.00 58.00
TIDAK TIDAK 120 80 165.00 65.00
TIDAK TIDAK 190 110 150.00 59.00
TIDAK TIDAK 143 80 156.00 65.00
TIDAK TIDAK 150 80 150.00 62.00
TIDAK TIDAK 153 80 150.00 60.00
TIDAK TIDAK 120 80 150.00 66.00
TIDAK TIDAK 120 80 150.00 54.00
TIDAK TIDAK 170 80 164.00 65.00
TIDAK TIDAK 114 69 150.00 56.00
TIDAK TIDAK 190 90 165.00 58.00
TIDAK TIDAK 120 100 150.00 56.00
TIDAK TIDAK 120 80 168.00 65.00
TIDAK TIDAK 110 80 150.00 50.00
TIDAK TIDAK 120 90 164.00 60.00
TIDAK TIDAK 120 90 150.00 63.00
TIDAK TIDAK 120 90 159.00 62.00
TIDAK TIDAK 100 80 150.00 61.00
TIDAK TIDAK 140 80 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 129 56 154.00 61.00
TIDAK TIDAK 100 80 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 140 80 164.00 65.00
TIDAK TIDAK 110 90 150.00 56.00
TIDAK TIDAK 110 80 164.00 65.00
TIDAK TIDAK 100 70 150.00 49.00
TIDAK TIDAK 130 70 165.00 60.00
TIDAK TIDAK 100 70 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 120 80 150.00 56.00
TIDAK TIDAK 120 70 168.00 65.00
TIDAK TIDAK 100 70 150.00 52.00
TIDAK TIDAK 90 60 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 100 80 168.00 53.00
TIDAK TIDAK 100 60 150.00 63.00
TIDAK TIDAK 129 86 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 150 103 169.00 65.00
TIDAK TIDAK 110 80 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 125 79 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 122 78 165.00 65.00
TIDAK TIDAK 143 79 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 138 92 154.00 61.00
TIDAK TIDAK 105 90 150.00 63.00
TIDAK TIDAK 131 90 150.00 60.00
TIDAK TIDAK 119 70 165.00 60.00
TIDAK TIDAK 120 80 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 120 80 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 120 80 159.00 61.00
TIDAK TIDAK 140 86 150.00 53.00
TIDAK TIDAK 90 75 150.00 54.00
TIDAK TIDAK 198 108 148.00 45.00
TIDAK TIDAK 93 74 150.00 52.00
TIDAK TIDAK 120 80 150.00 66.00
TIDAK TIDAK 130 89 159.00 68.00
TIDAK TIDAK 167 101 150.00 62.00
TIDAK TIDAK 112 70 150.00 52.00
TIDAK TIDAK 120 70 163.00 54.00
TIDAK TIDAK 120 80 150.00 45.00
TIDAK TIDAK 120 80 165.00 59.00
TIDAK TIDAK 120 80 150.00 88.00
TIDAK TIDAK 140 86 145.00 53.00
TIDAK TIDAK 145 82 150.00 61.00
TIDAK TIDAK 110 70 165.00 50.00
TIDAK TIDAK 123 73 150.00 40.00
TIDAK TIDAK 140 60 150.00 70.00
TIDAK TIDAK 126 90 159.00 42.00
TIDAK TIDAK 120 80 150.00 41.00
TIDAK TIDAK 120 70 150.00 63.00
TIDAK TIDAK 100 70 169.00 84.00
TIDAK TIDAK 160 80 150.00 62.00
TIDAK TIDAK 120 80 150.00 57.00
TIDAK TIDAK 134 81 168.00 65.00
TIDAK TIDAK 118 87 150.00 46.00
TIDAK TIDAK 160 80 158.00 59.00
TIDAK TIDAK 150 80 150.00 98.00
TIDAK TIDAK 120 80 148.00 60.00
TIDAK TIDAK 120 90 150.00 43.00
TIDAK TIDAK 170 84 149.00 57.00
TIDAK TIDAK 110 80 150.00 60.00
TIDAK TIDAK 112 83 159.00 50.00
TIDAK TIDAK 130 84 150.00 55.00
TIDAK TIDAK 110 70 168.00 50.00
TIDAK TIDAK 120 80 150.00 52.00
TIDAK TIDAK 142 95 159.00 79.00
TIDAK TIDAK 110 70 150.00 58.00
TIDAK TIDAK 110 70 153.00 58.00
TIDAK TIDAK 160 90 150.00 59.00
TIDAK TIDAK 110 70 168.00 76.00
TIDAK TIDAK 178 93 150.00 64.00
TIDAK TIDAK 99 66 142.00 44.00
TIDAK TIDAK 120 74 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 138 89 150.00 64.00
TIDAK TIDAK 130 86 165.00 55.00
TIDAK TIDAK 151 96 150.00 44.00
TIDAK TIDAK 113 79 154.00 73.00
TIDAK TIDAK 122 87 150.00 43.00
TIDAK TIDAK 132 74 168.00 79.00
TIDAK TIDAK 181 104 150.00 57.00
TIDAK TIDAK 141 94 168.00 71.00
TIDAK TIDAK 157 75 150.00 53.00
TIDAK TIDAK 160 101 168.00 62.00
TIDAK TIDAK 180 92 159.00 79.00
TIDAK TIDAK 100 70 148.00 59.00
TIDAK TIDAK 170 95 168.00 67.00
TIDAK TIDAK 120 80 150.00 57.00
TIDAK TIDAK 120 80 159.00 56.00
TIDAK TIDAK 140 80 150.00 55.00
TIDAK TIDAK 120 80 168.00 54.00
TIDAK TIDAK 110 70 150.00 60.00
TIDAK TIDAK 123 81 165.00 60.00
TIDAK TIDAK 110 70 150.00 50.00
TIDAK TIDAK 110 80 148.00 70.00
TIDAK TIDAK 110 70 168.00 59.00
TIDAK TIDAK 120 80 150.00 79.5
TIDAK TIDAK 110 60 168.00 61.00
TIDAK TIDAK 95 70 150.00 40.00
TIDAK TIDAK 115 80 159.00 65.00
TIDAK TIDAK 120 80 150.00 75.00
TIDAK TIDAK 100 75 148.00 61.5
TIDAK TIDAK 110 80 150.00 60.00
TIDAK TIDAK 140 90 168.00 67.5
TIDAK TIDAK 100 70 150.00 52.00
TIDAK TIDAK 105 68 156.00 56.00
TIDAK TIDAK 120 87 168.00 69.00
TIDAK TIDAK 100 70 150.00 40.00
TIDAK TIDAK 100 80 158.00 49.00
TIDAK TIDAK 100 80 150.00 42.00
TIDAK TIDAK 111 74 169.00 55.00
TIDAK TIDAK 120 80 161.00 75.00
TIDAK TIDAK 116 73 171.00 93.00
TIDAK TIDAK 124 94 164.00 73.00
TIDAK TIDAK 130 97 148.00 82.00
TIDAK TIDAK 200 130 148.00 49.00
TIDAK TIDAK 95 81 161.00 77.00
TIDAK TIDAK 130 80 150.00 65.00
TIDAK TIDAK 151 77 140.00 56.00
TIDAK TIDAK 150 110 154.00 69.00
TIDAK TIDAK 100 80 156.00 71.00
TIDAK TIDAK 107 76 163.00 56.00
TIDAK TIDAK 120 80 148.00 44.00

TIDAK TIDAK 120 80 148.00 50.00
TIDAK TIDAK 144 86 165.00 51.00
TIDAK TIDAK 120 80 159.00 67.00
TIDAK TIDAK 163 95 170.00 70.00
TIDAK TIDAK 110 70 154.00 43.00
TIDAK TIDAK 120 80 156.00 60.00
TIDAK TIDAK 160 70 153.00 56.00
TIDAK TIDAK 145 72 156.00 60.00
TIDAK TIDAK 166 76 146.00 59.00
TIDAK TIDAK 114 85 167.00 51.00
TIDAK TIDAK 132 64 159.00 55.00
TIDAK TIDAK 140 95 158.00 60.00
TIDAK TIDAK 120 80 165.00 71.00
TIDAK TIDAK 120 80 150.00 55.00
TIDAK TIDAK 111 77 155.00 43.00
TIDAK TIDAK 130 90 148.00 47.00
YA TIDAK 120 89 165.00 53.00
TIDAK TIDAK 120 90 165.00 80.00
TIDAK TIDAK 116 67 153.00 40.00
YA TIDAK 130 80 168.00 62.00
YA TIDAK 120 70 147.00 45.00
TIDAK TIDAK 130 90 140.00 50.00
TIDAK TIDAK 120 80 164.00 52.00
TIDAK TIDAK 120 70 170.00 66.00
TIDAK TIDAK 165 86 150.00 60.00
TIDAK TIDAK 120 80 156.00 55.00
TIDAK TIDAK 125 102 156.00 100.00
TIDAK TIDAK 120 70 150.00 55.00
TIDAK TIDAK 110 60 155.00 45.00
TIDAK TIDAK 120 80 157.00 53.00
TIDAK TIDAK 110 70 151.00 70.00
DIAGNOSIS
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS
PERUT(CM)
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
93 100 TIDAK HIPERTENSI

89 TIDAK
86 238 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1
60 156 TIDAK
86 120 TIDAK
74 85 TIDAK
85 96 TIDAK
83 87 TIDAK
67 86 TIDAK
85 84 TIDAK
85 TIDAK
64 56 TIDAK
86 TIDAK HIPERTENSI
76 TIDAK
89 78 TIDAK
85 TIDAK
88 85 TIDAK
90 130 TIDAK
90 TIDAK
85 TIDAK
90 TIDAK
90 TIDAK
90 TIDAK
95 TIDAK
90 TIDAK
99 100 TIDAK
90 TIDAK
98 120 TIDAK
90 TIDAK
80 85 TIDAK
70 TIDAK
80 75 TIDAK
70 TIDAK HIPERTENSI
80 TIDAK
70 85 TIDAK
70 TIDAK
80 TIDAK
90 TIDAK
75 TIDAK
97 TIDAK
85 TIDAK
107 TIDAK
79 TIDAK
83 TIDAK HIPERTENSI
73 75 TIDAK
82 TIDAK HIPERTENSI
94 TIDAK
89 85 TIDAK
82 100 TIDAK
66 TIDAK HIPER KOLESTEROL
96 TIDAK
107 TIDAK HIPERTENSI
83 TIDAK
81 96 TIDAK
88 TIDAK HIPERTENSI
90 68 TIDAK
70 TIDAK
70 TIDAK
75 TIDAK
94 85 TIDAK
81 TIDAK HIPERTENSI
92 96 TIDAK
80 100 TIDAK
98 TIDAK HIPERTENSI
88 86 TIDAK
87 TIDAK
75 85 TIDAK
94 TIDAK HIPERTENSI
91 99 TIDAK
79 120 TIDAK
89 96 TIDAK
105 88 TIDAK
101 TIDAK
88 98 TIDAK
TIDAK
100 TIDAK
80 TIDAK
92 TIDAK HIPERTENSI
80 TIDAK HIPERTENSI
80 TIDAK
90 TIDAK
90 TIDAK
85 TIDAK
90 TIDAK
85 TIDAK
85 TIDAK
103 TIDAK
80 TIDAK
80 TIDAK
85 103 TIDAK
85 TIDAK
83 89 TIDAK
77 TIDAK
80 88 TIDAK
79 TIDAK
85 98 TIDAK
79 88 TIDAK
69 92 TIDAK
66 TIDAK
70 TIDAK
64 82 TIDAK
70 TIDAK
70 92 TIDAK
79 TIDAK
80 78 TIDAK
75 TIDAK
50 85 TIDAK
60 96 TIDAK
70 TIDAK
70 75 TIDAK
70 TIDAK
70 TIDAK
60 85 TIDAK
65 TIDAK
71 87 TIDAK
67 TIDAK
69 81 TIDAK
70 TIDAK
60 70 TIDAK
80 81 TIDAK
81 TIDAK
85 TIDAK
67 95 TIDAK
86 TIDAK
81 TIDAK
80 85 TIDAK
94 95 TIDAK
92 TIDAK HIPERTENSI
77 68 TIDAK
72 TIDAK
74 89 TIDAK
84 TIDAK
97 TIDAK
67 85 TIDAK
82 TIDAK
77 88 TIDAK
20 TIDAK
87 TIDAK
82 TIDAK
73 87 TIDAK
87 TIDAK
104 99 TIDAK
94 TIDAK
77 YA
102 79 TIDAK
69 TIDAK
83 TIDAK HIPERTENSI
117 85 TIDAK
80 TIDAK
69 TIDAK
85 TIDAK
75 TIDAK
70 84 TIDAK
65 TIDAK
71 YA
90 98 TIDAK
89 TIDAK
75 78 YA
88 TIDAK HIPERTENSI
96 72 TIDAK
83 85 TIDAK
72 TIDAK
92 TIDAK
88 TIDAK
84 TIDAK
80 77 TIDAK
69 TIDAK
95 66 TIDAK
89 TIDAK HIPERTENSI
95 69 TIDAK
94 TIDAK
98 TIDAK
85 TIDAK
87 88 TIDAK
87 77 TIDAK
78 TIDAK
77 TIDAK
77 TIDAK
87 88 TIDAK
67 74 TIDAK
89 TIDAK
56 89 TIDAK
88 TIDAK
77 65 TIDAK
60 TIDAK
75 TIDAK
80 78 TIDAK
80 TIDAK
82 99 TIDAK
80 TIDAK HIPERTENSI
83 TIDAK
85 TIDAK
84 261 TIDAK
87 TIDAK
84 TIDAK
84 TIDAK
86 TIDAK
80 TIDAK
93 TIDAK
87 TIDAK
100 TIDAK
93 TIDAK HIPERTENSI
97 TIDAK
96 TIDAK
88 149 TIDAK
81 TIDAK HIPERTENSI
95 TIDAK
74 TIDAK
72 TIDAK
70 TIDAK
90 TIDAK
87 TIDAK HIPERTENSI
67 TIDAK
81 TIDAK
85 89 TIDAK
73 TIDAK
82 YA
84 YA HIPERTENSI
91 89 TIDAK
90 87 TIDAK
67 TIDAK
82 93 TIDAK
71 TIDAK
105 TIDAK
67 89 YA
80 YA
86 TIDAK
70 89 TIDAK
83 85 TIDAK
85 TIDAK
80 TIDAK
113 TIDAK
70 152 TIDAK
70 TIDAK
76 TIDAK
82 122 TIDAK
AGNOSIS
GANGGUAN PENG
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN KATARAK
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
MATA KANAN MATA KIRI
Diberikan Obat TIDAK TIDAK

Diberikan Obat
Diberikan Obat YA YA
Diberikan Obat YA TIDAK
Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK

Diberikan Obat TIDAK YA
Tidak Diberikan Obat TIDAK YA
Tidak Diberikan Obat TIDAK YA
Tidak Diberikan Obat YA YA
Tidak Diberikan Obat YA TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGLIHATAN
ARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA YA YA TIDAK

YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
DERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

UMEN
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING
HASIL IVA POSITIF HASIL SADANIS SADANIS
RUJUK RS
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

IDENTITAS PESE
TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
07-01-2022 6471052101850001 Almadani 26-05-1908 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur

07-01-2022 6471045205840005 Sayid Ibbenu A 12-05-1984 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471057108790005 Wiwiwk Susanti 31-08-1979 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6409046409980004 Septisni Nirmala S 24-09-1998 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471055607700002 Iriyana 16-07-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471046703800006 Kartini 01-12-1980 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471052911830005 Novandi ariefiyanto 29-11-1983 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471055001980001 Shavira Utami P 10-01-1998 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 7403384305880001 Diana dewi 03-05-1988 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 3322034407710001 Karniti 04-07-1971 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471051708910010 agus setiawan 17-08-1991 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471050403060005 Nicolas Bayu anggara 04-03-2006 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471041405940004 Eka Fajar Bahari 14-05-1994 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471056204000002 Siti Nurjanah Apriani 22-04-2000 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6402136901000001 Nuvita sari 29-01-2000 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 647102307800001 Irwanto S 23-07-1980 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 6472036711920002 Dita Novita sari 27-11-1992 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 8171035506570001 Dina Tandililina 15-06-1957 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471050107960008 Rafiq 01-07-1996 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471055406880007 Sariah 04-06-1980 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471054705820005 Nasra 07-05-1982 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 817030710760001 Reico F D 07-10-1976 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471056909020003 Debi Anggela STEFANI 29-09-2002 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471050409780004 Samsul 20-03-1977 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 6472050811970004 Rizky Thian Hersa 08-11-1997 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471057112970008 Hikma Aulia Risani 31-12-1997 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 64710571112790020 Siti Muniratul 31-12-1979 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471055712740001 Wangkasi 17-12-1974 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471015705050001 Nurmila 17-05-2005 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471050105000002 Deny Prabu 01-05-2000 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471051001930001 Sitqi Hadiyan 10-01-1993 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 7403070111990202 Masmin 01-11-1999 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 6472100708800002 Ahmad 07-08-1980 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471054101030007 Nuryani 01-04-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 7326172810600001 Oktovianus 28-10-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471054705590002 Marsiah 01-05-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471051407660003 Kamaruddin 14-07-1966 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471050202520005 Halibe 02-02-1952 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 3203040802650003 Lili Hartono 08-02-1965 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471054202850003 Ngatri 02-02-1958 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471041911620002 Ady Syahriman 19-11-196 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471057112520006 Inursiah 31-12-1952 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471055511490001 Hermillae 15-11-1945 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471056003580001 Sulasmi 20-03-1958 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471055805500001 Dwi Herawati 18-05-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-01-2022 3322081210520001 Subandi 12-10-1952 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
07-01-2022 6471056103870006 indriyati 21-03-1987 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 7201170712630002 Adrius Sidar 07-12-1963 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2023 6471052612640002 Ardiansyah 26-12-1964 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471057112460028 Wasalia 31-12-1946 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471055708580009 Agustina 17-08-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471055710630002 Hadariah 17-10-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471050403950008 Samuli 04-03-1995 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471024707980003 Khairunisa 07-07-1998 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471050101500006 Sulistyo 01-10-1950 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471052101640002 Osi Risani 21-01-1964 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471057112570013 Wa Oge 31-12-1957 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471057112570022 Mariyam 31-12-1957 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471050602790003 Bambang Susanto 06-02-1979 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471047112610069 Mulyati 31-12-1961 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471052112470001 Kasmidi 21-12-1947 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471052408740002 Amirudin 24-8-1974 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471056005790008 Tien Nopita Rurisa 20-05-1979 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471051701030004 Alba Tiyas S 17-01-2003 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 7371036205810004 Yusliah 22-05-1981 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471057112650043 Wakuntehe 31-12-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6474022602550002 Freddy Tenda 26-02-1955 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471012310970001 Bima Andika Sandy 23-10-1997 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2022 64020055205970002 Meinny Ester 12-05-1997 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471044505500001 Damaris 05-05-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471057112510009 Nahariah 01-12-1951 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471056809800002 Wiyatiningsih 28-09-1980 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471055505730005 Merriani Simanjuntak 15-05-1973 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471051010530001 Suradi 10-10-1953 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2022 1751042702750005 Royke Herman Wulur 21-02-1975 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471050202640004 Kusnin 02-02-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471054501680001 Sabarti 05-01-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471052908730002 Deni Lesmana 29-08-1973 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471055501040004 Alfira Helmalia Putri 15-01-2004 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471034506530001 Masriana 15-06-1953 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471056005800012 Mariana 20-05-1980 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471055407010006 Esa Firma Yanti 14-07-2001 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471056901610002 Misju 29-01-1961 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 7472050411920001 Fadlan 04-11-1992 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471055607640001 Jumiati 01-07-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 3528041509030003 Ali Mas'udi 15-09-2003 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471050507520003 Sarno 05-07-1952 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471051303680003 Surahman 13-03-1968 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471055012820012 Reni Nurul Hidayani 10-12-1982 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471051903860009 Stevanus s Bayang 19-03-1986 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2022 3671116910710004 Zulaicha 29-10-1971 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 7602150701920001 Rustan 07-01-1992 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471055402790008 Lindsay Deppeng 14-02-1979 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471054410970002 Siti Aminah 04-10-1996 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471056406020005 Prihati Ningsih 24-06-2002 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471010408010001 Sultan haidir 04-08-2001 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471053112420030 Abdul majid 31-12-1942 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2022 6402134212970003 Siti masrufah 02-12-1997 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471055112950003 Dewi mudmainah 11-12-1995 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 3328061806900005 Fajar sidiq 18-06-1999 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471055312030002 sapiyah 13-12-2003 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471054907580003 Askiyah 09-07-1958 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471054103880002 fratiwi 05-08-1988 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 8171035506570001 dina tandililing 15-06-1957 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-01-2022 6471055709050006 Lisa septiani 01-09-2005 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471050701510001 Lantangga 07-01-1951 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471050512630000 Rusdianto Latu 05-12-1963 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 647105449620001 Juminah 04-09-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471055111620005 Marni La Inta 11-11-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6372020103470001 Daroji 01-03-1947 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471037112660049 Samsia 31-12-1966 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471056510560003 Tansiah 25-10-1952 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471050711530003 Ansar Laungku 01-09-1955 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 6472040207520001 La Morusu 02-07-1952 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471054406630002 Mahrita 04-06-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471054212600002 Ramlah 02-12-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471055508700003 Suwarsih 15-08-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 64710510600004 Sri Wulan 13-03-2000 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471016812950002 Fitriani 28-12-1995 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471046711890004 Melpa Labora 27-11-1989 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471036604830002 Devi Rilliyanti 26-04-1983 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471014204990001 Widyastuti 02-04-1999 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471054203890009 Halina 02-03-1989 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471024502800003 Aswariyani Noor 05-02-1980 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471055508850011 Siti Fatimah 15-08-1985 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471050103650010 Mohammad Soleh 01-03-1965 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471055411720031 Siti Khotijah 14-11-1972 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 3204400505850008 Dian Rianto 05-05-1985 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471052611690001 Marsim 26-11-1969 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 6408041505930003 Selamat 15-05-1993 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471055901770004 Norhayati 19-01-1977 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471052003850002 Dedi Rahman 20-03-1985 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471054203850004 Iis Hendarsih 02-03-1985 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471056007760003 Jaya 20-07-1976 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471056501660002 Hanafiah 25-01-1966 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 3314196412960003 Bibik Wiliharsi 24-12-1996 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471051707670004 Waluyadi 17-07-1967 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471050603580001 Suhadi 06-03-1958 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471056606920009 Marlina 26-06-1992 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471051512820014 Muhammad Fadeli 15-12-1982 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 7605071008920001 Nurdin N 10-08-1992 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471053006760002 Lahito 30-06-1976 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 74030701190202 masmin 01-11-1999 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471056410670002 susmiati 24-10-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471011111900001 aqih wibowo 11-11-1990 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 6401046810970001 nur rizka 28-10-1997 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6472044710790013 olivia 07-07-1979 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471017112670045 sitti nurdewi 31-12-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 7307304710960005 nining asfianti 07-10-1996 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471014402740005 naisah 04-02-1974 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471045009720002 efiyanti 10-09-1972 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471052611790005 samsudinor 26-11-1979 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471056606810011 sri wahyuni 26-06-1981 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 73170947920001 rina 07-04-1993 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471050108870004 toharin 01-08-1987 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471057112630038 rusmala 31-12-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471050509030006 m arizal 05-09-2003 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471054604950001 arnila 06-04-1995 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 64710560119700001 hasna 20-09-1997 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471056404890002 tia kusuma 24-04-1989 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 3506055505810002 dewi masfia 15-05-1981 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471055310830002 fitriah 13-10-1983 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471054808900010 rahmi susanti 08-08-1992 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6472095911910001 ita purnamasari 19-11-1991 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471056401010004 esty 24-01-2001 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471055204040009 apriani 04-12-2004 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471014601960001 sariana 06-01-1996 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471055108860006 mina 11-08-1986 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471056408020005 lestari 24-08-2002 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471055702010008 arita 17-02-2001 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471054512900004 donna 05-12-1990 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 7403275303540001 aisyah 03-04-1995 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471054109020007 elisa 01-09-2002 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6310094311870004 lambok 13-11-1987 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471055906990005 sri wahyuni 19-06-1999 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471056604980002 yani 06-04-1998 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 647101641198000 rismawati 24-11-1998 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 2450031704770005 alponia 22-11-1983 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6472021805750003 jojok p 18-05-1975 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471035112890004 elly 11-12-1989 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6402062707990006 juliandari 27-7-1999 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-01-2022 6471056104880005 titik 21-04-1988 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 6402134306980001 mahdiah 03-06-1998 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 9101016410890003 marini 24-10-1989 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2022 3208316505940001 krisdayanti 25-05-1994 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-2023 6471054312960006 zanaroni 3-12-1996 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA TIDAK ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN STATUS
DIISI AKAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PERKAWINAN
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kota Balikpapan Perum Bukit Damai Lestari SLTA
Kota Balikpapan Palmhills Blok E No 28 SLTA
Kota Balikpapan PT HER II Rt 58 SLTA
Kota Balikpapan Jl Sepinggan baru NO 373 SLTA
Kota Balikpapan SPG rt 55 SD/SLTP
Kota Balikpapan SPG RT 7 SD/SLTP
Kota Balikpapan SPG Rt 57 SARJANA
Kota Balikpapan Borneo Paradiso Blok E5 SLTA
Kota Balikpapan PT HER Utama mandiri 1 SLTA
Kota Balikpapan SPR Rt 12 SLTA
Kota Balikpapan HER 2 Blok M3 27 SLTA
Kota Balikpapan Papan LESTARI Rt 41 SLTA
Kota Balikpapan SPG RT 60 DIPLOMA
Kota Balikpapan SPR Rt 8 SD/SLTP
Kota Balikpapan SPR Rt19 SLTA
Kota Balikpapan SPR RT103 SD/SLTP
Kota Balikpapan SPG rt 60 SARJANA
Kota Balikpapan Gn Bahagia Rt 54 SLTA
Kota Balikpapan SPR RT 15 SLTA
RT 14 NO. 15 KEL.
Kota Balikpapan SARJANA
Temindung Permai
Kota Balikpapan RT. 37 N0. 03 Kel. SPG SARJANA
Kota Balikpapan SPB RT. 59 SLTA
Kota Balikpapan SD/SLTP
48 RT. 08 SPR
Kota Balikpapan RT. 57 No. 59 Kel. Manggar SLTA
Jl. Angkasa IIIB NO. 07 RT.
Kota Balikpapan SLTA
57
Kota Balikpapan RT. 64 Kel. SPG SLTA
Jl. Ruhui Rahayu II Gg.
Kota Balikpapan Pelangi No. 8 RT. 02 SLTA
Kota Balikpapan RT. 29 Kel. SPG SLTA
Kota Balikpapan Jl. Jendral Sudirman SD/SLTP
Kota Balikpapan Bukit Prona Indah Blok. IV SLTA
nO. 29 RT. 53 SPG
Kota Balikpapan SPR RT. 29 TIDAK SEKOLAH
Kota Balikpapan SPG RT. 42 SD/SLTP
Kota Balikpapan SPR RT. 29 SD/SLTP
Kota Balikpapan SPG RT. 53 DIPLOMA
Kota Balikpapan SPB RT. 49 No. 24 SD/SLTP
Kota Balikpapan SPG RT. 57 NO. 50 SD/SLTP
Kota Balikpapan SPG RT. 59 TIDAK SEKOLAH
Kota Balikpapan Jl Jend Sudirman RT 29 SD/SLTP
Perum Azaria bB2 No. 3
Kota Balikpapan DIPLOMA
Manggar
Kota Balikpapan spr 19 SD/SLTP
Kota Balikpapan RT. 50 NO. 09 Kel. SPG SLTA
RT. 38 NO. 86 Kel. Damai
Bahagia
Kota Balikpapan SPR RT. 58 SLTA
Jl. Ruhui Rahayu II No. 21
RT. 2 SPB
Kota Balikpapan Jl. Prona III RT. 19 SPG SD/SLTP
Jl. Abdi Praja VI RT. 24 NO.
132
Kota Balikpapan SPr Rt 28 SD/SLTP
Kota Balikpapan RT. 54 NO. 49 Kel. SPG SARJANA
Kota Balikpapan RT. 69 Kel. SPG SD/SLTP
Kota Balikpapan Jl. Mulawarman RT. 18 SPG SD/SLTP
Kota Balikpapan SPG RT 46 SLTA
Kota Balikpapan SPG RT 52 TIDAK SEKOLAH
Kota Balikpapan Manggar RT 50 SLTA
Kota Balikpapan Jl Mulawarman No 8 SARJANA
Kota Balikpapan SPB RT 37 TIDAK SEKOLAH
Kota Balikpapan SPG RT 31 TIDAK SEKOLAH
Kota Balikpapan SPB Rt 23 SD/SLTP
Kota Balikpapan SPB RT 17 SD/SLTP
Kota Balikpapan Damai RT 25 SLTA
Marsma Iswahyudi Gg
Melati
Kota Balikpapan Batu Ampar Rt 007
Kota Balikpapan Manggar RT 76 SLTA
kota Balikpapan Manggar RT 8 SD/SLTP
kota Balikpapan SPG RT 35 SD/SLTP
kota Balikpapan SPR RT 31 SLTA
kota Balikpapan SPR RT 12 SARJANA
kota Balikpapan DAMAI SLTA
kota Balikpapan SPR 32 SD/SLTP
kota Balikpapan SPG SLTA
kota Balikpapan SPB RT 02 SLTA
kota Balikpapan Spg RT 30 No. 48 TIDAK SEKOLAH
kota Balikpapan BDL RT 31 SPB No.2 SLTA
kota Balikpapan SPG RT 25 No. 78 SD/SLTP
kota Balikpapan SPR RT 03 No 43 TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA
kota Balikpapan Jl. Marsma Iswahyudi no. SD/SLTP
A2
Jl. AW. Syahyrani Rt 06 No
kota Balikpapan TIDAK SEKOLAH
60
kota Balikpapan Sg. Nangka Rt 02 No 003 SD/SLTP
kota Balikpapan SPR Rt 12 SD/SLTP
Jl. Marsma Iswahyudi
kota Balikpapan TIDAK SEKOLAH
Rt008
kota Balikpapan BDL SPB Rt 36 TIDAK SEKOLAH
kota Balikpapan Jl. Taman SPG RT. 30 SLTA
kota Balikpapan SPG RT. 10 SLTA
Jl. Intan Dua NO. 78 RT. 25
kota Balikpapan SLTA
SPG
kota Balikpapan SPG RT.31 NO. 25 SARJANA
kota Balikpapan SPB RT. 24 BLOK 1E DIPLOMA
kota Balikpapan SPG RT. 01 SD/SLTP
kota Balikpapan SPR RT. 04 SLTA
kota Balikpapan SPR RT. 11 NO. 118 SLTA
kota Balikpapan Damai BHG RT. 23 SD/SLTP
kota Balikpapan Manggar RT. 94 SLTA
kota Balikpapan Damai Baru RT. 25 SD/SLTP
kota Balikpapan SPR RT. 22 SD/SLTP
kota Balikpapan SPB RT. 17 SPR SLTA
kota Balikpapan Sungai Nangka RT. 08 SLTA
kota Balikpapan SPB RT. 01 SD/SLTP
kota Balikpapan Jl. Jend. Sudirman RT. 40 SD/SLTP
kota Balikpapan rt. 36 no. 172 Kel. SPG SLTA
kota Balikpapan Jl. Tirtasari NO. 05 A RT. 16 PASCASARJANA
SPG
kota Balikpapan SPG RT. 01 SD/SLTP
RT. 08 NO. 06 Kel. Gn
kota Balikpapan SLTA
Bahagia
kota Balikpapan SPB RT. 42 SLTA
kota Balikpapan spg rt 24 SD/SLTP
kota Balikpapan spb rt 38 SLTA
kota Balikpapan spg rt 76 SLTA
kota Balikpapan spb SLTA
kota Balikpapan manggar baru rt 02 SD/SLTP
kota Balikpapan manggar rt 07 SD/SLTP
kota Balikpapan spb SLTA
kota Balikpapan spr rt 01 SD/SLTP
kota Balikpapan spg rt 18
kota Balikpapan spg rt22 SLTA
kota Balikpapan spb rt 37 no 19
kota Balikpapan spb rt 36
kota Balikpapan spb rt 3 no 54 SARJANA
kota Balikpapan SPB Rt 23 SLTA
kota Balikpapan spg rt 21 SARJANA
kota Balikpapan manggar rt 59 SD/SLTP
kota Balikpapan spr rt 18 SLTA
kota Balikpapan graha indah rt 71 SARJANA
kota Balikpapan spb rt 36 SARJANA
kota Balikpapan spb rt 3 SARJANA
kota Balikpapan spg rt 3 SARJANA
kota Balikpapan sungai nangka rt 10 SLTA
kota Balikpapan lamaru rt 21 SD/SLTP
kota Balikpapan spb rt 56 SD/SLTP
kota Balikpapan spg rt? SLTA
kota Balikpapan karang joang rt 19 SLTA
kota Balikpapan gn bahagia rt 57 SLTA
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Kanker
Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung
Penyakit Jantung
Penyakit Hipertensi
NULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
RIWAYAT 3 MEROKOK KURANG AKTIFITAS

FISIK GARAM LEMAK
GULA BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TEKANAN DARAH IMT
AN

KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL BADAN(CM)
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 120 80 164.00 52.00

TIDAK TIDAK 120 70 170.00 66.00
TIDAK TIDAK 165 86 150.00 60.00
TIDAK TIDAK 120 80 156.00 55.00
TIDAK TIDAK 125 102 156.00 100.00
TIDAK TIDAK 120 70 150.00 55.00
TIDAK TIDAK 110 60 155.00 45.00
TIDAK TIDAK 120 80 157.00 53.00
TIDAK TIDAK 110 70 151.00 70.00
TIDAK TIDAK 110 80 149.00 53.00
TIDAK TIDAK 110 70 172.00 75.00
TIDAK TIDAK 120 70 165.00 56.00
TIDAK TIDAK 110 80 170.00 53.00
TIDAK TIDAK 110 80 154.00 52.00
TIDAK TIDAK 120 80 154.00 56.00
TIDAK TIDAK 110 70 158.00 60.00
TIDAK TIDAK 100 70 160.00 60.00
TIDAK TIDAK 120 70 150.00 55.00
TIDAK TIDAK 100 70 156.00 63.00
TIDAK TIDAK 100 70 149.00 49.00
TIDAK TIDAK 120 90 155.00 62.00
TIDAK TIDAK 107 76 165.00 67.00
TIDAK TIDAK 110 70 157.00 63.00
TIDAK TIDAK 110 70 166.00 55.00
TIDAK TIDAK 120 80 172.00 71.00
TIDAK TIDAK 109 92 150.00 60.00
TIDAK TIDAK 140 80 155.00 59.00
TIDAK TIDAK 120 80 150.00 62.00
TIDAK TIDAK 120 80 157.00 62.00
TIDAK TIDAK 140 80 178.00 58.00
TIDAK TIDAK 135 82 169.00 46.00
TIDAK TIDAK 120 80 161.00 51.00
TIDAK TIDAK 120 80 166.00 68.00
TIDAK TIDAK 120 80 152.00 80.00
TIDAK TIDAK 120 80 160.00 68.00
TIDAK TIDAK 130 65 135.00 35.00
TIDAK TIDAK 190 120 168.00 60.00
TIDAK TIDAK 192 90 155.00 59.00
TIDAK TIDAK 140 90 165.00 78.00
TIDAK TIDAK 145 100 146.00 53.00
TIDAK TIDAK 118 74 172.00 68.00
TIDAK TIDAK 120 80 133.00 45.00
TIDAK TIDAK 180 90 151.00 42.00
TIDAK TIDAK 133 77 150.00 51.00
TIDAK TIDAK 119 80 145.00 31.00
TIDAK TIDAK 160 80 158.00 63.00
TIDAK TIDAK 137 91 170.00 51.00
TIDAK TIDAK 164 92 165.00 61.00
TIDAK TIDAK 100 80 73.00 157.00
TIDAK TIDAK 104 74 150.00 52.00
TIDAK TIDAK 188 82 152.00 51.00
TIDAK TIDAK 120 80 145.00 56.00
TIDAK TIDAK 130 82 160.00 48.00
TIDAK TIDAK 120 70 150.00 42.00
TIDAK TIDAK 131 74 160.00 63.00
TIDAK TIDAK 130 76 160.00 53.00
TIDAK TIDAK 146 78 151.00 55.00
TIDAK TIDAK 138 81 152.00 45.00
TIDAK TIDAK 150 90 172.00 74.00
TIDAK TIDAK 143 86 158.00 52.00
TIDAK TIDAK 165 80 161.00 49.00
TIDAK TIDAK 120 78 155.00 54.00
TIDAK TIDAK 90 60 160.00 53.00
TIDAK TIDAK 110 80 174.00 45.00
TIDAK TIDAK 120 70 153.00 91.00
TIDAK TIDAK 110 60 148.00 52.00
TIDAK TIDAK 160 87 156.00 77.00
TIDAK TIDAK 127 95 169.00 104.00
TIDAK TIDAK 108 80 158.00 78.00
TIDAK TIDAK 110 70 150.00 63.00
TIDAK TIDAK 115 60 142.00 34.00
TIDAK TIDAK 130 85 157.00 80.00
TIDAK TIDAK 137 88 156.00 61.00
TIDAK TIDAK 120 80 165.00 68.00
TIDAK TIDAK 137 80 159.00 62.00
TIDAK TIDAK 145 84 159.00 60.00
TIDAK TIDAK 110 85 164.00 60.00
TIDAK TIDAK 136 83 155.00 51.00
TIDAK TIDAK 90 70 155.00 41.00
TIDAK TIDAK 146 78 146.00 56.00
TIDAK TIDAK 202 117 156.00 64.00
TIDAK TIDAK 121 80 160.00 53.00
TIDAK TIDAK 118 66 147.00 61.00
TIDAK TIDAK 160 86 160.00 65.00
TIDAK TIDAK 143 95 150.00 34.00
TIDAK TIDAK 116 68 161.00 55.00
TIDAK TIDAK 139 76 155.00 65.00
TIDAK TIDAK 146 98 165.00 91.00
TIDAK TIDAK 130 80 155.00 87.00
TIDAK TIDAK 110 80 170.00 78.00
TIDAK TIDAK 120 80 159.00 92.00
TIDAK TIDAK 128 78 163.00 62.00
TIDAK TIDAK 110 80 142.00 52.00
TIDAK TIDAK 100 80 156.00 58.00
TIDAK TIDAK 110 70 157.00 56.00
TIDAK TIDAK 130 70 167.00 55.00
TIDAK TIDAK 140 90 160.00 58.00
TIDAK TIDAK 120 80 156.00 53.00
TIDAK TIDAK 100 70 161.00 54.00
TIDAK TIDAK 126 81 167.00 63.00
TIDAK TIDAK 107 72 158.00 52.00
TIDAK TIDAK 206 100 151.00 59.00
TIDAK TIDAK 113 79 150.00 40.00
TIDAK TIDAK 120 70 152.00 53.00
TIDAK TIDAK 110 70 150.00 42.00
TIDAK TIDAK 144 92 161.00 69.40
TIDAK TIDAK 130 80 156.00 61.54
TIDAK TIDAK 139 90 153.00 65.70
TIDAK TIDAK 168 105 146.00 50.50
TIDAK TIDAK 179 100 160.00 61.70
TIDAK TIDAK 122 80 156.00 51.90
TIDAK TIDAK 141 84 146.00 49.30
TIDAK TIDAK 102 63 161.00 65.90
TIDAK TIDAK 100 70 163.50 55.30
TIDAK TIDAK 120 70 143.00 54.40
TIDAK TIDAK 212 102 156.00 66.50
TIDAK TIDAK 135 85 165.00 74.00
TIDAK TIDAK 120 80 151.00 56.00
TIDAK TIDAK 110 70 153.00 48.00
TIDAK TIDAK 90 60 156.00 58.00
TIDAK TIDAK 121 87 160.00 123.00
TIDAK TIDAK 124 80 150.00 60.00
TIDAK TIDAK 130 91 152.00 64.00
TIDAK TIDAK 160 115 155.00 48.00
TIDAK TIDAK 120 87 153.00 64.00
TIDAK TIDAK 137 107 169.00 92.00
TIDAK TIDAK 155 97 152.00 55.00
TIDAK TIDAK 117 82 160.00 43.00
TIDAK TIDAK 148 98 168.00 64.00
TIDAK TIDAK 124 85 155.00 49.00
TIDAK TIDAK 146 93 145.00 88.00
TIDAK TIDAK 120 100 167.00 55.00
TIDAK TIDAK 103 74 130.00 55.00
TIDAK TIDAK 90 70 144.00 46.00
TIDAK TIDAK 181 99 152.00 92.00
TIDAK TIDAK 127 83 150.00 63.00
TIDAK TIDAK 120 85 155.00 68.00
TIDAK TIDAK 175 95 165.00 73.00
TIDAK TIDAK 140 100 108.00 103.00
TIDAK TIDAK 134 85 173.00 73.00
TIDAK TIDAK 142 100 161.00 67.00
TIDAK TIDAK 110 75 160.00 65.00
TIDAK TIDAK 125 67 163.00 55.00
TIDAK TIDAK 180 100 149.00 48.00
TIDAK TIDAK 192 140 170.00 85.00
TIDAK TIDAK 127 100 163.00 102.00
TIDAK TIDAK 160 94 131.00 72.00
TIDAK TIDAK 186 110 130.00 54.00
TIDAK TIDAK 120 80 137.00 58.00
TIDAK TIDAK 140 90 137.00 60.00
TIDAK TIDAK 160 97 154.00 55.00
TIDAK TIDAK 124 92 163.00 60.00
TIDAK TIDAK 164 108 158.00 58.00
TIDAK TIDAK 120 80 153.00 54.00
TIDAK TIDAK 120 80 158.00 56.00
TIDAK TIDAK 140 80 168.00 55.00
TIDAK TIDAK 100 70 172.00 55.00
TIDAK TIDAK 90 70 158.00 64.00
TIDAK TIDAK 115 80 158.00 68.00
TIDAK TIDAK 110 80 156.00 66.00
TIDAK TIDAK 90 60 157.00 55.00
TIDAK TIDAK 100 70 153.00 53.00
TIDAK TIDAK 132 93 155.00 80.00
TIDAK TIDAK 90 60 158.00 63.00
TIDAK TIDAK 99 65 157.00 53.00
TIDAK TIDAK 130 80 155.00 48.00
TIDAK TIDAK 140 100 153.00 59.00
TIDAK TIDAK 110 80 157.00 63.00
TIDAK TIDAK 100 80 162.00 75.00
TIDAK TIDAK 110 80 148.00 50.00
TIDAK TIDAK 110 80 161.00 87.00
TIDAK TIDAK 130 80 153.00 49.00
TIDAK TIDAK 100 80 151.00 63.00
TIDAK TIDAK 90 60 153.00 50.00
TIDAK TIDAK 120 80 162.00 51.00
TIDAK TIDAK 110 80 142.00 60.00
TIDAK TIDAK 110 70 154.00 48.00
TIDAK TIDAK 110 80 153.00 62.00
TIDAK TIDAK 120 80 158.00 56.00
TIDAK TIDAK 100 70 156.00 58.00
TIDAK TIDAK 100 70 157.00 54.00
TIDAK TIDAK 110 70 169.00 60.00
TIDAK TIDAK 110 75 156.00 65.5
TIDAK TIDAK 110 80 155.00 68.00
TIDAK TIDAK 90 60 145.00 45.00
TIDAK TIDAK 90 60 148.00 51.00
DIAGNOSIS
LINGKAR PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

PERUT(CM)
83 TIDAK
85 TIDAK
80 TIDAK HIPERTENSI
80 TIDAK
113 TIDAK
70 TIDAK
70 TIDAK
76 TIDAK
82 TIDAK
73 TIDAK
70 TIDAK
70 TIDAK
71 TIDAK
73 TIDAK
86 TIDAK
76 TIDAK
80 TIDAK
74 TIDAK
90 TIDAK
88 TIDAK
88 TIDAK
98 TIDAK
74 TIDAK
72 TIDAK
89 TIDAK
93 TIDAK
86 TIDAK
95 TIDAK
82 TIDAK
82 TIDAK HIPERTENSI
61 TIDAK HIPERTENSI
72 TIDAK
69 TIDAK
98 TIDAK
68 TIDAK
65 TIDAK
90 TIDAK HIPERTENSI
80 TIDAK HIPERTENSI
82 TIDAK HIPERTENSI
79 TIDAK
88 TIDAK
74 TIDAK HIPERTENSI
90 TIDAK
78 TIDAK
89 TIDAK HIPERTENSI
70 TIDAK
88 TIDAK HIPERTENSI
100 TIDAK
82 TIDAK
89 TIDAK HIPERTENSI
86 TIDAK
82 TIDAK
75 TIDAK
84 TIDAK
78 TIDAK HIPERTENSI
88 TIDAK HIPERTENSI
73 TIDAK HIPERTENSI
92 YA
82 TIDAK
72 TIDAK HIPERTENSI
74 TIDAK
91 TIDAK
63 TIDAK
100 TIDAK
88 TIDAK
114 TIDAK
70 TIDAK
93 TIDAK
70 TIDAK
94 TIDAK
84 TIDAK
85 TIDAK
87 TIDAK
84 TIDAK HIPERTENSI
95 TIDAK
75 TIDAK
59 TIDAK
84 TIDAK
92 TIDAK HIPERTENSI
77 TIDAK
96 TIDAK
83 TIDAK HIPERTENSI
68 TIDAK
70 TIDAK
92 TIDAK
105 TIDAK
84 TIDAK
109 TIDAK
81 TIDAK
83 TIDAK
85 TIDAK
67 TIDAK
74 TIDAK
93 TIDAK
69 TIDAK
87 TIDAK
75 TIDAK
69 TIDAK
84 TIDAK HIPERTENSI
68 TIDAK
80 TIDAK
70 TIDAK JANTUNG KORONER
101 TIDAK HIPERTENSI KATARAK
83 TIDAK HIPERTENSI
94 YA JANTUNG KORONER HIPERTENSI
83 TIDAK HIPERTENSI
93 TIDAK HIPERTENSI
83 TIDAK KANKER PAYUDARA
83 TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
94 YA JANTUNG KORONER
79 TIDAK JANTUNG KORONER
86 TIDAK
98 TIDAK HIPERTENSI
88 TIDAK HIPERTENSI
75 TIDAK
74 YA
78 TIDAK
123 TIDAK
84 TIDAK
94 TIDAK
76 TIDAK HIPERTENSI
85 TIDAK
116 TIDAK
91 TIDAK HIPERTENSI
65 TIDAK
84 TIDAK HIPERTENSI
76 TIDAK
123 TIDAK
84 TIDAK
94 TIDAK
79 TIDAK
87 TIDAK
96 TIDAK
78 TIDAK HIPERTENSI
95 TIDAK
85 TIDAK
80 YA HIPERTENSI
81 TIDAK
74 TIDAK
83 TIDAK HIPERTENSI
95 TIDAK
92 TIDAK
56 TIDAK
96 TIDAK HIPERTENSI
92 TIDAK
75 TIDAK
88 TIDAK HIPERTENSI
88 TIDAK
88 TIDAK
87 TIDAK HIPERTENSI
67 TIDAK
88 TIDAK
89 TIDAK
89 TIDAK
95 TIDAK
89 TIDAK
89 TIDAK HIPERTENSI
89 TIDAK
58 TIDAK
89 TIDAK
89 TIDAK HIPERTENSI
88 TIDAK
88 t TIDAK
89 TIDAK
89 TIDAK
89 TIDAK
98 TIDAK
84 TIDAK
89 TIDAK
98 TIDAK
88 TIDAK
89 TIDAK
88 TIDAK
88 TIDAK
89 TIDAK
88 TIDAK
158 TIDAK
85 TIDAK
15 TIDAK
90 TIDAK
AGNOSIS
GANGGUAN PENG
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN KATARAK
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
MATA KANAN MATA KIRI

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
ARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK YA YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
DERA
KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM

UMEN
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING
HASIL IVA POSITIF HASIL SADANIS SADANIS
RUJUK RS
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
11-01-2022 6471055908510001 Sri Nurdiati 19-08-1951 PEREMPUAN

11-01-2022 6471052804760003 Iskandar 28-04-1976 LAKI-LAKI
11-01-2022 6472042907710004 Gusman 29-07-1971 LAKI-LAKI
11-01-2022 6471016503940001 Wa Werdoe 25-03-1994 PEREMPUAN
11-01-2022 6471055603850003 Nurneni 16-03-1985 PEREMPUAN
11-01-2022 6471057112680024 Tini 31-12-1968 PEREMPUAN
11-01-2022 6471055203640009 Titik Hidayah 12-03-1964 PEREMPUAN
11-01-2022 6471052005380001 Sawijan M 20-05-1938 PEREMPUAN
11-01-2022 7326090904010001 Edi P 09-04-2001 LAKI-LAKI
11-01-2022 6471050811530002 Abdullah 08-11-1953 LAKI-LAKI
11-01-2022 6471054611580002 Sariyah 06-11-1958 PEREMPUAN
11-01-2022 6471055501590001 Arpiah 15-01-1959 PEREMPUAN
11-01-2022 6471055511960005 Siti Nasma S. 15-11-1996 PEREMPUAN
11-01-2022 6471052608580004 Agus Suparsono 26-08-1958 LAKI-LAKI
11-01-2022 6471045604730001 Lia Rohliani 16-04-1973 PEREMPUAN
11-01-2022 6471050403780003 Syamsudin Nur 04-03-1978 LAKI-LAKI
11-01-2022 6471051506830007 Rohmat S 15-06-1938 PEREMPUAN
11-01-2022 6471055207680011 Hani 10-07-1968 PEREMPUAN
11-01-2022 5315074305780001 Katarina Sedian 03-05-1978 PEREMPUAN
11-01-2022 6402032410920002 Muhammad Anwar 24-10-1992 LAKI-LAKI
11-01-2022 3524031408650001 Wiyoso 14-08-1965 LAKI-LAKI
11-01-2022 6471056701690001 Siti Ngaisah 27-01-1969 PEREMPUAN
11-01-2022 6471054108670001 Rus Anggraini 01-08-1967 PEREMPUAN
11-01-2022 6471057112630012 Ngateni 12-05-1958 PEREMPUAN
11-01-2022 6471052101640002 Osirisani 21-01-1664 LAKI-LAKI
11-01-2022 6471050912610001 Suwito 09-12-1961 LAKI-LAKI
11-01-2022 6471052109700003 Muh. Said Sada 21-09-1970 LAKI-LAKI
11-01-2022 6471044906690002 Noorfitriani 09-06-1969 PEREMPUAN
11-01-2022 6471054808490001 Baruadeta Maria 08-08-1949 PEREMPUAN
11-01-2022 6471051711400001 Soekasty Byanto 17-11-1940 PEREMPUAN
11-01-2022 6402035212630002 Rusmiati 12-12-1963 PEREMPUAN
11-01-2022 6471057112610024 Nasria 31-12-1962 PEREMPUAN
11-01-2022 6471022410700003 Ferdy Tangku 24-10-1970 LAKI-LAKI
11-01-2022 6471054912750006 Suryani 09-12-1975 PEREMPUAN
11-01-2022 6471050103010007 Vicky Andika putra 01-03-2001 LAKI-LAKI
11-01-2022 6471025512530001 Sulikah Sofiah 15-12-1953 PEREMPUAN
11-01-2022 6471055209560002 Chulina Kini 12-1956 PEREMPUAN
11-01-2022 6471051901860001 Affan Ghossyah 19-01-1986 LAKI-LAKI
11-01-2022 6471053112770041 Latif 31-12-1977 LAKI-LAKI
11-01-2022 6402030503600001 Muhammad Anwar 05-03-1960 LAKI-LAKI
11-01-2022 6471052610790004 Farur Arohman 26-10-1979 LAKI-LAKI
11-01-2022 3503051212840001 Veri utomu 12-12-1984 LAKI-LAKI
11-01-2022 6471052712140007 Mochamad Rizal 11-12-1997 LAKI-LAKI
11-01-2022 647105230690001 Ebit Kusdi 23-06-1993 LAKI-LAKI
11-01-2022 6471050507580003 Buhari 05-07-1958 LAKI-LAKI
11-01-2022 6471052012550001 Waslani Zueni 20-12-1955 LAKI-LAKI
11-01-2022 6471016907990002 Yulia Suryaningsih 29-07-1999 PEREMPUAN
11-01-2022 647105058940005 Dedi Setiawan 05-08-1994 LAKI-LAKI
11-01-2022 6471054510980008 Ardiani 05-10-1998 PEREMPUAN
11-01-2022 6471055705960002 Wa Ria 01-05-1996 PEREMPUAN
11-01-2022 7306086709890002 Yunita Tandi Sau 27-09-1989 PEREMPUAN
11-01-2022 3508195305950001 Dinda Dwi Lestari 13-05-1995 PEREMPUAN
11-01-2022 6303084408980003 Sulistiawati 04-08-1996 PEREMPUAN
11-01-2022 6471016205930002 Putri Meza 22-05-1993 PEREMPUAN
11-01-2022 6471054406960004 Rabiah 04-06-1996 PEREMPUAN
11-01-2022 647205571290003 Andi Yunita 17-12-1997 PEREMPUAN
12-01-2022 6471055708840011 Rusmiati 17-08-1984 PEREMPUAN
12-01-2022 6471056207980001 NUR AINI AGUS 22-07-1998 PEREMPUAN
12-01-2022 6471055004910002 RESTU SUGAR 01-04-1991 PEREMPUAN
12-01-2022 6471051206880003 JUNIYADI 12-06-1988 LAKI-LAKI
12-01-2022 6409013005930001 NUROCHMAN B 30-05-1993 LAKI-LAKI
12-01-2022 6471057112720005 SALBIAH 31-12-1972 PEREMPUAN
12-01-2022 6471056003770005 NUR HELIN 20-03-1977 PEREMPUAN
12-01-2022 6471011208720003 Moudy Romel K 12-08-1972 PEREMPUAN
12-01-2022 6471053007020002 Diva Arya Nugraha 01-07-2002 LAKI-LAKI
12-01-2022 6471017009760001 Dorce Randa L 30-09-1976 PEREMPUAN
12-01-2022 6471035009690006 Muslimah 10-09-1969 PEREMPUAN
12-01-2022 6471056605049901 Grace M 26-06-2004 PEREMPUAN
12-01-2022 6471055312640004 Wa Ari 13-12-1964 PEREMPUAN
12-01-2022 6472025012880006 Siti Fatimah 10-12-1988 PEREMPUAN
12-01-2022 3578105008740003 Tiwuk Samiani 10-08-1974 PEREMPUAN
12-01-2022 6471024201690001 Haryati 02-01-1969 PEREMPUAN
12-01-2022 6471056408780006 Agustina 24-08-1978 PEREMPUAN
12-01-2022 7605030507950001 Hermansa 31-12-1996 LAKI-LAKI
12-01-2022 6471056106790006 Maria Emmy Susanty 21-06-1979 PEREMPUAN
12-01-2022 6471010604010004 Guntur Mercy 06-04-2001 LAKI-LAKI
12-01-2022 6471054705850004 Rika Maslina 07-05-1985 PEREMPUAN
12-01-2022 6471055207720002 Ratna 12-07-1972 PEREMPUAN
12-01-2022 6471056605670001 hadariah 26-05-1967 PEREMPUAN
12-01-2022 1751051706700003 Yuliana 24-11-1975 PEREMPUAN
12-01-2022 6471057110660001 Siti Aenah 01-10-1966 PEREMPUAN
12-01-2022 6471046806730002 Nuraidah 28-06-1973 PEREMPUAN
12-01-2022 6472030301750014 Darlin 03-01-1975 PEREMPUAN
12-01-2022 6471050512420004 Gadjali 05-12-1942 LAKI-LAKI
12-01-2022 6471051305560002 Narno 13-15-1956 LAKI-LAKI
12-01-2022 6471053112560014 Lamiha 31-12-1956 LAKI-LAKI
12-01-2022 6471050506470003 R. Soepomo 05-06-1947 LAKI-LAKI
12-01-2022 6471057112660129 Muliana 31-12-1966 PEREMPUAN
12-01-2022 6471051505540004 Paijo 15-05-1954 LAKI-LAKI
12-01-2022 6471056610610001 Sumarni 26-10-1961 PEREMPUAN
12-01-2022 6471050710510001 Burhan 07-10-1951 LAKI-LAKI
12-01-2022 6471052905630001 Suparman 29-05-1963 LAKI-LAKI
12-01-2022 6471050408580002 Ramlan 04-08-1958 LAKI-LAKI
12-01-2022 3674055512510002 Yudit Yusdar 15-12-1951 LAKI-LAKI
12-01-2022 6471054505640002 Rohana 05-05-1964 PEREMPUAN
12-01-2022 7601026510620001 dahlia 25-10-1962 PEREMPUAN
12-01-2022 6213064607990001 Sawiyah 06-07-1999 PEREMPUAN
12-01-2022 6471054511000006 Indah Elka A 05-11-2000 PEREMPUAN
12-01-2022 6471054703980001 Wa Isa 07-03-1998 PEREMPUAN
12-01-2022 64710161069980001 Juwita R 21-06-1998 PEREMPUAN
12-01-2022 6471024106910003 Lisna Amalia Saputri 01-06-1991 PEREMPUAN
12-01-2022 6471057112750017 Diana Rahayu 31-12-1975 PEREMPUAN
12-01-2022 6471056105060008 Aliya 21-05-2006 PEREMPUAN
12-01-2022 6471056111020003 fIDIA FATIKA 21-11-2002 PEREMPUAN
12-01-2022 6471016605870002 Alisa Alaina 26-05-1987 PEREMPUAN
12-01-2022 5206084608930003 Endang 06-08-1993 PEREMPUAN
12-01-2022 6471056603990002 Ayu 01-03-1999 PEREMPUAN
12-01-2022 7472025903920003 Asriati 19-03-1992 PEREMPUAN
12-01-2022 6471057112840010 Rupiyati 31-12-1984 PEREMPUAN
12-01-2022 6471055411830004 WD Sumarni 14-11-1983 PEREMPUAN
12-01-2022 1200094604950005 Ratna Sari Epa 06-04-1995 PEREMPUAN
12-01-2022 6471054109020007 Elisa Rahma wati 01-09-2002 PEREMPUAN
12-01-2022 6471054401960002 Putri Rachmaniah 04-01-1996 PEREMPUAN
12-01-2022 6401044205980004 Hanifah Aulia Nadhir 02-05-1998 PEREMPUAN
12-01-2022 6472026106990009 Irena Mayang Sari 21-06-1994 PEREMPUAN
12-01-2022 6471053112600029 La Kadirun 01-12-1960 LAKI-LAKI
12-01-2022 6471057006730006 Murni H 30-06-1973 PEREMPUAN
12-01-2022 6471056803730001 BUNGA SARI 28-03-1973 PEREMPUAN
13-01-2022 35220661090001 Ngaspiah 21-09-1959 PEREMPUAN
13-01-2022 6471056811640001 Marthasisah 28-11-1964 PEREMPUAN
13-01-2022 6471052112020007 Nurhadi Dimas S. 21-12-2002 LAKI-LAKI
13-01-2022 6471036201020003 Dea Hananing 22-01-20002 PEREMPUAN
13-01-2022 6471055805030007 Shoopya R 18-05-2003 PEREMPUAN
13-01-2022 6472045305600001 Sih Wiludjeng 19-08-1960 PEREMPUAN
13-01-2022 6471035504730001 Suparmi 15-04-1973 PEREMPUAN
13-01-2022 6471055305740001 Donna A 13-05-1974 PEREMPUAN
13-01-2022 6311054107580095 Sanijah 01-07-1958 PEREMPUAN
13-01-2022 6471055107820005 Yuliana Espana 11-07-1982 PEREMPUAN
13-01-2022 6471056907850002 Sariyati 29-07-1985 PEREMPUAN
13-01-2022 6471055712900003 Devi 17-12-1990 PEREMPUAN
13-01-2022 6471053112710080 Arifin 31-12-1971 LAKI-LAKI
13-01-2022 6471055405690007 Sumilah 14-05-1969 PEREMPUAN
13-01-2022 6471050103010007 Vickry Andika P 01-03-2001 LAKI-LAKI
13-01-2022 6471055709840009 Rinawati 17-09-1984 PEREMPUAN
13-01-2022 7403224107730223 Wa Dero 01-07-1973 PEREMPUAN
13-01-2022 6471051212460002 Trimo 12-12-1946 LAKI-LAKI
13-01-2022 6471057112650111 Mahdalena 31-12-1965 PEREMPUAN
13-01-2022 6402026505450003 Sanawiyah 25-05-1945 PEREMPUAN
13-01-2022 6471054507580008 Masuara 05-07-1958 PEREMPUAN
13-01-2022 7371092208760003 Syamsuddin G 22-08-1976 LAKI-LAKI
13-01-2022 6471055109500001 Imauna 11-09-1950 PEREMPUAN
13-01-2023 6471051404900007 Aliadi 14-04-1994 LAKI-LAKI
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PASIEN (JIKA TIDAK ALAMAT* NO.TELP/HP
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPR RT. 27 NO. 532

Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPG RT. 09 Rusunawa
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPG RT. 21
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Manggar RT. 01
Jl. Daksa Raya Blok DA NO.
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan
15
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPB RT. 49 No. 25
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Prona III SPG RT. 19
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Jl. SPG Baru No. 43 RT. 21
SPR
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Telagasari RT. 44
Jl. Marsma R. Iswahyudi
No. 121 rt. 01
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPG RT. 11 Pelita 3
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Jl. Taman Sepinggan
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPB RT. 15 NO. 34
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Sungai Nangka RT. 09
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Jl. Merah Delima RT. 36
NO. 05 SPB
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Jl. Sepinggan Baru RT. 01
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan spg rt. 26
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Jl. Ruhui Rahayu
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Daksa Barat RT. 06 SPG
117 rt. 23 SPR
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPG RT 22
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPR RT 12
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPB RT 24
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPR RT 1 No 150
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPG Rt 47 No 31
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan spg rt 33 no 01
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPG Rt 49
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPB RT 11 No 3
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPG rt 26 no 110
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPG Rt 66 HER II No 9
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SG. nangka Rt 006 No 11
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Sg. Nangka Rt 7
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Sg. Nangka Rt 005 No51
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPG rt 26
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPB Rt 24
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPB rt 28
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Manggar Rt 7
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPB rt 11 No 22
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPB RT. 37
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPB RT. 02 NO. 1A
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPR RT. 15
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Jl Treratai Merah
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Sungai Nangka Rt 39
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPR Rt 15
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Sungai Nangka RT 9
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan damai RT 26
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Manggar RT 5
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPG 20
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPG Gg Melati
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Tritip RT 21
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Gn bahagia RT 32
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Manggar RT 17
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Jl SMA 4 RT 46
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Jl. Belibis Gn. Bahagia RT. 2
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Perum Melati SPG
Jl. Manunggal 53 RT. 42
Damai
Komp. Her II Blok M RT. 30
SPG
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Lamaru RT. 26
Jl. Mulawarman NO. 6 RT.
03
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan GBH RT. 53
Jl. Angkasa I LR I NO. 3 RT.
03
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPB NO. 08 RT. 17
STATUS PEKERJAAN STATUS GOLONGAN DARAH
PENDIDIKAN PERKAWINAN
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SLTA
TIDAK SEKOLAH
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SARJANA
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SLTA
DIPLOMA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SARJANA
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
DIPLOMA
TIDAK SEKOLAH
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SARJANA
SLTA
SLTA
DIPLOMA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
DIPLOMA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
TIDAK SEKOLAH
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SLTA
PASCASARJANA
SARJANA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SARJANA
SLTA
SLTA
TIDAK SEKOLAH
SLTA
SD/SLTP
TIDAK SEKOLAH
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SLTA
TIDAK SEKOLAH
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
TIDAK SEKOLAH
SLTA
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

WAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK KURANG AKTIFITAS

FISIK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
GARAM LEMAK KURANG MAKAN BUAH

GULA BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN DAN SAYUR
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TEKANAN DARAH IMT

ALKOHOL BADAN(CM)
TIDAK 140 79 153.00 86.00

TIDAK 140 79 153.00 46.00
TIDAK 128 92 168.00 80.00
TIDAK 169 100 162.00 68.00
TIDAK 90 70 156.00 44.00
TIDAK 141 89 140.00 76.00
TIDAK 149 97 156.00 57.00
TIDAK 112 76 150.00 37.00
TIDAK 138 82 154.00 45.00
TIDAK 120 80 169.00 55.00
TIDAK 143 84 150.00 49.00
TIDAK 162 102 143.00 63.00
TIDAK 129 84 160.00 66.00
TIDAK 184 111 161.00 82.00
TIDAK 100 111 151.00 90.00
TIDAK 140 80 164.00 88.00
TIDAK 129 78 168.00 61.00
TIDAK 219 120 153.00 60.00
TIDAK 140 80 150.00 70.00
TIDAK 120 80 164.00 44.00
TIDAK 172 99 170.00 75.00
TIDAK 118 76 154.00 84.00
TIDAK 120 78 154.00 52.00
TIDAK 137 106 147.00 76.00
TIDAK 160 80 157.00 50.00
TIDAK 140 80 160.00 62.00
TIDAK 133 86 167.00 75.00
TIDAK 130 80 158.00 59.00
TIDAK 158 95 153.00 53.00
TIDAK 130 80 153.00 53.00
TIDAK 160 80 148.00 62.00
TIDAK 140 70 146.00 65.00
TIDAK 160 110 168.00 57.00
TIDAK 130 90 145.00 50.00
TIDAK 110 70 170.00 54.00
TIDAK 140 80 155.00 54.00
TIDAK 130 90 144.00 41.00
TIDAK 138 91 159.00 82.00
TIDAK 120 80 170.00 79.00
TIDAK 130 60 162.00 60.00
TIDAK 138 93 163.00 74.00
TIDAK 100 60 155.00 51.00
TIDAK 119 72 164.00 58.00
TIDAK 120 80 179.00 71.00
TIDAK 136 83 160.00 51.00
TIDAK 130 80 167.00 69.00
TIDAK 120 90 150.00 60.00
TIDAK 120 80 154.00 59.00
TIDAK 139 88 144.00 41.00
TIDAK 120 80 151.00 62.00
TIDAK 100 60 150.50 43.00
TIDAK 120 80 150.00 43.00
TIDAK 120 70 145.00 44.00
TIDAK 130 80 153.50 58.00
TIDAK 140 90 153.00 55.00
TIDAK 120 80 159.00 55.00
TIDAK 120 80 150.00 67.00
TIDAK 120 80 155.00 83.00
TIDAK 97 70 154.00 35.00
TIDAK 120 70 157.00 59.00
TIDAK 147 81 163.00 53.00
TIDAK 162 80 157.00 48.00
TIDAK 104 70 162.00 95.00
TIDAK 170 100 165.00 68.00
TIDAK 122 75 169.00 104.00
TIDAK 140 64 152.00 55.00
TIDAK 120 70 147.00 92.00
TIDAK 106 63 159.00 45.00
TIDAK 110 70 157.00 62.3
TIDAK 127 77 147.00 60.00
TIDAK 147 91 155.00 72.00
TIDAK 110 80 143.00 53.00
TIDAK 150 80 150.00 73.00
TIDAK 110 70 160.00 49.00
TIDAK 136 95 155.00 68.00
TIDAK 140 81 166.00 61.00
TIDAK 105 65 161.00 49.00
TIDAK 132 77 142.00 62.00
TIDAK 110 70 150.00 57.00
TIDAK 130 80 152.00 57.00
TIDAK 137 70 152.00 53.00
TIDAK 137 90 152.00 53.00
TIDAK 120 80 165.00 63.00
TIDAK 174 93 165.00 67.00
TIDAK 120 80 160.00 59.00
TIDAK 140 80 160.00 62.00
TIDAK 136 78 152.00 52.00
TIDAK 161 66 147.00 61.00
TIDAK 150 90 154.00 48.00
TIDAK 150 90 147.00 88.00
TIDAK 159 97 161.00 74.00
TIDAK 148 96 159.00 66.00
TIDAK 190 110 160.00 67.00
TIDAK 110 70 145.00 60.00
TIDAK 175 80 149.00 58.00
TIDAK 150 90 148.00 43.00
TIDAK 110 70 151.00 47.00
TIDAK 90 50 151.00 45.00
TIDAK 120 80 144.00 74.00
TIDAK 100 70 149.00 61.00
TIDAK 90 50 156.00 53.00
TIDAK 180 110 155.00 68.00
TIDAK 100 70 153.00 38.00
TIDAK 120 100 156.00 44.00
TIDAK 90 70 155.00 66.00
TIDAK 110 70 159.00 66.00
TIDAK 110 80 153.00 50.00
TIDAK 110 70 148.00 60.00
TIDAK 140 100 147.00 66.00
TIDAK 90 70 152.00 56.00
TIDAK 110 60 148.00 56.00
TIDAK 110 70 151.00 64.00
TIDAK 120 80 156.00 55.00
TIDAK 110 90 156.00 92.00
TIDAK 90 70 153.00 63.00
TIDAK 163 102 156.00 55.00
TIDAK 120 80 155.00 72.00
TIDAK 120 80 155.00 60.00
TIDAK 170 114 132.00 79.00
TIDAK 211 108 156.00 84.00
TIDAK 107 70 167.00 57.00
TIDAK 120 80 150.00 45.00
TIDAK 118 86 157.00 47.00
TIDAK 120 70 101.00 56.00
TIDAK 163 92 150.00 64.00
TIDAK 166 92 149.00 70.00
TIDAK 180 90 143.00 53.00
TIDAK 120 80 153.00 55.00
TIDAK 137 90 155.00 68.00
TIDAK 145 72 156.00 73.00
TIDAK 120 80 169.00 67.00
TIDAK 163 95 155.00 83.00
TIDAK 131 77 168.00 55.00
TIDAK 100 62 150.00 54.00
TIDAK 120 60 156.00 48.00
TIDAK 150 80 167.00 70.00
TIDAK 126 80 146.00 56.00
TIDAK 150 80 150.00 52.00
TIDAK 190 90 142.00 43.00
TIDAK 142 102 154.00 47.00
TIDAK 160 70 140.00 96.00
TIDAK 130 90 150.00 55.00
DIAGNOSIS

PERUT(CM)
DIAGNOSIS 1
103 TIDAK
103 TIDAK
95 TIDAK
94 TIDAK
68 TIDAK
108 TIDAK
92 TIDAK
70 TIDAK
66 TIDAK
83 TIDAK
88 TIDAK
106 TIDAK
84 TIDAK
103 TIDAK
106 TIDAK
104 TIDAK
82 TIDAK
90 TIDAK
93 TIDAK
67 TIDAK
83 TIDAK
124 TIDAK
77 TIDAK
112 TIDAK
TIDAK
90 TIDAK
88 TIDAK
90 TIDAK
87 TIDAK HIPERTENSI
84 TIDAK
97 TIDAK
109 TIDAK
86 TIDAK
73 TIDAK
78 TIDAK
76 TIDAK
104 TIDAK
96 TIDAK
91 TIDAK
104 TIDAK
75 TIDAK
78 TIDAK
86 TIDAK
73 TIDAK
90 TIDAK
80 TIDAK
70 TIDAK
73 TIDAK
76 TIDAK
65 TIDAK
70 TIDAK
80 TIDAK
84 TIDAK
79 TIDAK
80 TIDAK
90 TIDAK
122 YA
52 YA
72 TIDAK
71 TIDAK
74 TIDAK
116 TIDAK
90 TIDAK
100 TIDAK
80 TIDAK
108 TIDAK
67 TIDAK
98 TIDAK
85 TIDAK
91 TIDAK
82 TIDAK
88 TIDAK
69 TIDAK
75 TIDAK
73 TIDAK
72 TIDAK
101 TIDAK
83 TIDAK
87 TIDAK
92 TIDAK
86 TIDAK
87 TIDAK
86 TIDAK
90 TIDAK
99 TIDAK
86 TIDAK
96 TIDAK
83 TIDAK
116 TIDAK
105 TIDAK
104 TIDAK
90 TIDAK
106 TIDAK
97 TIDAK
76 TIDAK
80 TIDAK
90 TIDAK
80 TIDAK
80 TIDAK
79 TIDAK
78 TIDAK
70 TIDAK
80 TIDAK
70 TIDAK
80 TIDAK
80 TIDAK
80 TIDAK
70 TIDAK
80 TIDAK
80 TIDAK
85 TIDAK
80 TIDAK
98 TIDAK
92 TIDAK
82 TIDAK
94 TIDAK
85 TIDAK
103 TIDAK
105 TIDAK
67 TIDAK
78 TIDAK
70 TIDAK
80 TIDAK
94 TIDAK
87 TIDAK
74 TIDAK
74 TIDAK
89 TIDAK
98 TIDAK
90 TIDAK
96 TIDAK
80 TIDAK
72 TIDAK
68 TIDAK
89 TIDAK
99 TIDAK
78 TIDAK
76 TIDAK
80 TIDAK
80 TIDAK
83 TIDAK
DIAGNOSIS
TERAPI FARMAKOLOGI
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
KONSELING,
INFORMASI DAN KATARAK
EDUKASI KESAHATAN
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
NGGUAN PENGLIHATAN
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN

YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA &
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING CAR

POSITIF HASIL SADANIS SADANIS
FORM UBM
RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL
14-01-2022 7313025106830002 Suharni 11-06-1983 PEREMPUAN

14-01-2022 6471056906970004 Fitria A 29-06-1997 PEREMPUAN
14-01-2022 6471054811930002 Noryanti 08-11-1993 PEREMPUAN
14-01-2022 7308245989870001 Risma 14-09-1987 PEREMPUAN
14-01-2022 6471025008970001 Wa Ana 10-08-1997 PEREMPUAN
14-01-2022 6471045003920002 Sari Ramadhani 10-03-1992 PEREMPUAN
14-01-2022 6403055209600001 Mami Sulasmi 12-09-1960 PEREMPUAN
14-01-2022 6471052505580002 ronny christofel 25-05-1958 LAKI-LAKI
14-01-2022 6471052204540002 sutono 22-04-1954 LAKI-LAKI
14-01-2022 6471043108510001 siwu andris 31-05-1951 PEREMPUAN
14-01-2022 6471045002530001 carolina w 10-02-1953 PEREMPUAN
14-01-2022 6471054704610002 lismiati 07-04-1961 PEREMPUAN
14-01-2022 6471055203640009 titik hidayah 12-03-1964 PEREMPUAN
14-01-2022 6471054101430001 munawaroh 01-01-1943 PEREMPUAN
14-01-2022 647103151004006 farhan rizqy 15-10-2004 LAKI-LAKI
14-01-2022 7326044712790004 arrang 07-12-1979 LAKI-LAKI
14-01-2022 64710056106940002 dian yuni 21-6-1996 PEREMPUAN
14-01-2022 6471056403990001 badrianti 24-03-1999 PEREMPUAN
14-01-2022 6471051011020009 rahmadansyah 01-11-2002 LAKI-LAKI
14-01-2022 6471051206780006 safiruddin 01-06-1978 LAKI-LAKI
14-01-2022 6471056109890003 lusiana 19-01-2018 PEREMPUAN
14-01-2022 6471050112030007 riona candra 01-12-2003 PEREMPUAN
14-01-2022 6471054211530004 mardiana 02-11-1959 PEREMPUAN
14-01-2022 64710554044980002 mey asisnawati 14-04-1998 PEREMPUAN
14-01-2022 6471053112610029 la eri 31-12-1961 LAKI-LAKI
14-01-2023 6471052202590001 fredy berty 22-02-1959 LAKI-LAKI
14-01-2022 647105410840002 Nurhayati 01-08-1948 PEREMPUAN
14-01-2022 6471053112570037 La idi 31-12-1957 LAKI-LAKI
14-01-2022 6471054510470002 Normang 02-10-1947 LAKI-LAKI
14-01-2022 6471052907040007 A Dzaky Abiyyu 29-07-2004 LAKI-LAKI
14-01-2022 6471054607770002 Setiyowaty 06-07-1977 PEREMPUAN
14-01-2022 6471050807650008 kasmadi 08-07-1965 LAKI-LAKI
14-01-2022 7372025205740002 darwati 12-05-1974 PEREMPUAN
14-01-2022 6471056712620003 hariani 07-12-1962 PEREMPUAN
14-01-2022 6471050211860001 misbahudin 02-11-1986 LAKI-LAKI
14-01-2022 6471050404700003 hamirudin 04-04-1970 LAKI-LAKI
14-01-2022 3520110907960003 handika 09-07-1996 PEREMPUAN
14-01-2022 6471056609040001 nadia jayanti 26-09-2004 PEREMPUAN
14-01-2022 6402144706000003 anisa ontika 07-06-2000 PEREMPUAN
14-01-2022 6402144206790001 Verawati 02-0601979 PEREMPUAN
14-01-2022 6471055108970003 Anandis Githa A 11-08-1997 PEREMPUAN
14-01-2022 5313011202000002 Domimikus Bola 11-02-2000 PEREMPUAN
14-01-2022 7604050101940006 Amir 01-01-1994 LAKI-LAKI
14-01-2022 6471052608010007 Aldy Kurniawan 26-08-2001 LAKI-LAKI
14-01-2022 73170421049550001 Aswandy 21-04-1995 LAKI-LAKI
14-01-2022 6471054103510003 Sariha 01-03-1951 PEREMPUAN
14-01-2022 6471056508940001 Yulia puspitasari 01-08-1994 PEREMPUAN
14-01-2022 6471051603970004 M Rizal 16-03-1997 LAKI-LAKI
14-01-2022 6471057112650081 Minem Nurhayatik 31-12-1965 PEREMPUAN
14-01-2022 6471056311490001 Siti Awang 23-11-1949 PEREMPUAN
15-01-2022 6471056205670005 Rantyani 22-05-1967 PEREMPUAN
15-01-2022 6471024708800003 Subaidah 07-08-1980 PEREMPUAN
15-01-2022 6402116211950002 Rama Rika 22-11-1995 PEREMPUAN
15-01-2022 743327112590003 Wasiti 31-12-1949 PEREMPUAN
15-01-2022 7304016301610001 Sugialang 23-01-1961 LAKI-LAKI
15-01-2022 6471054905740003 Nina Diana Fitri 09-05-1974 PEREMPUAN
15-01-2022 6471055008980002 Mira 10-08-1996 PEREMPUAN
15-01-2022 6471052701930002 Muhammad Akbar 27-01-1993 LAKI-LAKI
15-01-2022 6471054905750003 Muliawati 09-05-1975 PEREMPUAN
15-01-2022 6471042603890003 Brahma S 26-03-1989 LAKI-LAKI
15-01-2022 6471055708820004 Rita Agustina 17-08-1982 PEREMPUAN
15-01-2022 6471051809040002 Muhammad Rio M 18-09-2004 LAKI-LAKI
15-01-2022 3303154111580001 Kholisah 01-11-1958 PEREMPUAN
15-01-2022 6201024303730001 Titin Mariani 03-03-1973 PEREMPUAN
15-01-2022 3578065804640001 Wihastuti 18-04-1964 PEREMPUAN
15-01-2022 6471054905990001 Putri Untari S 19-05-1999 PEREMPUAN
15-01-2022 6471051212620005 Sartono 12-12-1962 LAKI-LAKI
15-01-2022 6471044104710002 Nanah 01-04-1971 PEREMPUAN
15-01-2022 6471051004770005 Kasmini 10-04-1977 PEREMPUAN
15-01-2022 6471057112530010 Asniah 31-12-1953 PEREMPUAN
15-01-2022 6471051806690003 La Aji 18-06-1969 LAKI-LAKI
15-01-2022 6471055611620002 Jainun 16-11-1962 PEREMPUAN
15-01-2022 6471052604510002 Wartoyo 26-04-1951 LAKI-LAKI
15-01-2022 6471050702790010 Manijo 07-02-1979 LAKI-LAKI
15-01-2022 640213410896 NURHANI 01-08-1996 PEREMPUAN
15-01-2022 6471056008970003 LILIYANA 20-08-1997 PEREMPUAN
15-01-2022 6402054209940003 MIRA RAFIQA 02-09-1994 PEREMPUAN
15-01-2022 6471021509950001 M. Indra Septiawan 15-09-1995 LAKI-LAKI
15-01-2022 6471051103930005 Deky Dharmawan 11-03-1993 LAKI-LAKI
15-01-2022 6471054402940008 Mustika Ningsih 04-02-1994 PEREMPUAN
15-01-2022
15-01-2022
KOTA/KAB. ASAL
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPR RT. 27 NO. 532

Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Klandasa Ilir RT. 30
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Jl. Sepinggan Raya RT. 20
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan BDI SPB RT. 49
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPR RT. 22 No. 61
Jl. Marsma R. Iswahyudi RT.
10 SPR
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan spg rt 61
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan manggar rt 6
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan spg rt 43 no 9
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan sungai nangka rt 2
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan spb rt 17
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan manggar rt 37
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan damai bahagia rt 37
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan spr rt 09
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan spb rt 01
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan sungai nangka rt 2
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan spg baru rt 49
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan manggar vrt 4
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan sphg baru rt 62
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Jl Pialing RT 29
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Manggar baru
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Jl. Marsma R Iswahyudi
Sungai Nangka RT. 04
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPG RT. 20 NO. 54
Jl. Prona III No. 83 RT. 54
SPG
Jl. Mulawarman Gg. Telaga
Sari RT. 03 No. 06
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan JL. SPG RT. 40 SPG
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Karang Jawa Dalam RT. 10
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Gn Samarinda Baru RT. 15
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SEPINGGAN RT 52
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Jl. Marsma R. Iswahyudi
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Perum HER II Sepinggan
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Jl. Al Falah RT 42 No.02
Kota Balikpapan
Kota Balikpapan
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SARJANA
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
TIDAK SEKOLAH
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
TIDAK SEKOLAH
TIDAK SEKOLAH
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SD/SLTP
TIDAK SEKOLAH
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SARJANA
SARJANA
SARJANA
SARJANA


FISIK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN


TEKANAN DARAH IMT

ALKOHOL BADAN(CM)
TIDAK 150 80 149.00 53.00

TIDAK 100 74 150.00 44.00
TIDAK 100 70 153.00 57.00
TIDAK 120 80 151.00 54.00
TIDAK 130 80 155.00 68.00
TIDAK 110 80 159.00 53.00
TIDAK 196 106 150.00 86.00
TIDAK 120 80 165.00 65.00
TIDAK 163 94 165.00 66.00
TIDAK 160 80 156.00 61.00
TIDAK 130 80 151.00 66.00
TIDAK 159 92 151.00 68.2
TIDAK 139 97 156.00 57.00
TIDAK 127 76 150.00 33.00
TIDAK 100 64 157.00 43.00
TIDAK 161 87 148.00 59.00
TIDAK 130 88 153.00 75.00
TIDAK 120 80 152.00 49.00
TIDAK 120 80 170.00 55.00
TIDAK 120 70 160.00 55.00
TIDAK 133 89 146.00 60.00
TIDAK 145 82 167.00 60.00
TIDAK 120 70 151.00 62.00
TIDAK 120 80 157.00 50.00
TIDAK 154 88 172.00 63.00
TIDAK 160 87 169.00 56.00
TIDAK 120 80 154.00 63.00
TIDAK 116 70 168.00 51.00
TIDAK 200 110 148.00 66.00
TIDAK 110 70 170.00 52.00
TIDAK 121 77 156.00 54.00
TIDAK 170 90 159.00 63.00
TIDAK 200 116 155.00 58.00
TIDAK 160 94 160.00 79.00
TIDAK 130 100 160.00 91.00
TIDAK 120 70 165.00 70.00
TIDAK 120 80 172.00 52.00
TIDAK 120 80 160.00 55.00
TIDAK 115 86 152.00 57.00
TIDAK 129 84 145.00 59.00
TIDAK 114 83 158.00 71.00
TIDAK 110 70 155.00 55.00
TIDAK 125 76 162.00 54.00
TIDAK 120 80 174.00 94.00
TIDAK 110 74 152.00 50.00
TIDAK 130 70 138.00 43.00
TIDAK 118 85 149.00 59.00
TIDAK 110 70 159.00 69.00
TIDAK 120 80 158.00 67.00
TIDAK 150 90 145.00 45.00
TIDAK 159 85 150.00 63.00
TIDAK 120 90 165.00 79.00
TIDAK 139 95 165.00 78.00
TIDAK 170 110 141.00 47.00
TIDAK 169 92 147.00 50.00
TIDAK 160 90 150.00 70.00
TIDAK 120 80 158.00 68.00
TIDAK 120 80 154.00 67.00
TIDAK 168 104 155.00 80.00
TIDAK 138 102 175.00 104.00
TIDAK 136 78 165.00 75.00
TIDAK 102 63 163.00 47.00
TIDAK 210 114 149.00 68.00
TIDAK 107 69 146.00 42.00
TIDAK 130 80 150.00 61.00
TIDAK 154 97 168.00 80.00
TIDAK 160 100 165.00 75.00
TIDAK 120 80 158.00 76.00
TIDAK 134 81 157.00 81.00
TIDAK 152 95 150.00 52.00
TIDAK 130 80 160.00 61.00
TIDAK 120 80 150.00 50.00
TIDAK 120 80 175.00 62.00
TIDAK 120 80 161.00 65.00
TIDAK 120 80 152.00 46.00
TIDAK 100 74 161.00 53.00
TIDAK 120 85 160.00 84.00
TIDAK 110 68 170.5 52.00
TIDAK 100 80 173.00 56.00
TIDAK 100 77 148.00 55.00
DIAGNOSIS

PERUT(CM)
DIAGNOSIS 1
53 TIDAK
70 TIDAK
73 TIDAK
82 TIDAK
85 TIDAK
79 TIDAK
110 TIDAK
83 TIDAK
91 YA
93 TIDAK
87 TIDAK
101 YA
90 TIDAK
63 TIDAK
65 TIDAK
85 TIDAK
92 TIDAK
80 TIDAK
69 TIDAK
80 TIDAK
85 TIDAK
81 TIDAK
90 TIDAK
80 TIDAK
82 YA
70 TIDAK
95 TIDAK
80 TIDAK
98 TIDAK
62 TIDAK
71 TIDAK
95 TIDAK
101 TIDAK
103 TIDAK
110 TIDAK
90 TIDAK
61 TIDAK
62 TIDAK
95 TIDAK
92 TIDAK
103 TIDAK
80 TIDAK
80 TIDAK
100 TIDAK
78 TIDAK
74 TIDAK
84 TIDAK
83 TIDAK
83 TIDAK
65 TIDAK
92 TIDAK
97 TIDAK
92 TIDAK
98 TIDAK
83 TIDAK
90 TIDAK
96 TIDAK
88 TIDAK
92 TIDAK
119 TIDAK
86 TIDAK
66 TIDAK
97 TIDAK
71 TIDAK
104 TIDAK
102 TIDAK
102 TIDAK
110 TIDAK
101 TIDAK
85 TIDAK
93 TIDAK
91 TIDAK
90 TIDAK
95 TIDAK
78 TIDAK
78 TIDAK
87 TIDAK
74 TIDAK
69 TIDAK
71 TIDAK
DIAGNOSIS
TERAPI FARMAKOLOGI
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
KONSELING,
EDUKASI KESAHATAN
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
NGGUAN PENGLIHATAN


YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA


PEMERIKSAAN IVA &
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

FORM UBM
RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL
24-01-2022 6471055307860001 Anggi Ningtyas 13-07-1986 PEREMPUAN

24-01-2022 6471050612000003 Ramadhani ALl Walid 06-12-2000 LAKI-LAKI
24-01-2022 6472062211820009 Nugroho Setiawan 22-11-1982 LAKI-LAKI
24-01-2022 6471010904860002 Nasrun 09-4-1986 LAKI-LAKI
24-01-2022 6471057112690037 Suryani 31-12-1969 PEREMPUAN
24-01-2022 6471050908900009 Hendra Prasetyo 09-08-1990 LAKI-LAKI
24-01-2022 6471056511980002 Amalia Afifah 25-11-1998 PEREMPUAN
24-01-2022 6471052911970001 Novrijal 29-11-1997 LAKI-LAKI
24-01-2022 6409016601770001 ANA Katarina 26-01-1977 PEREMPUAN
24-01-2022 6402175201930003 Nursanti 12-01-1995 PEREMPUAN
24-01-2022 6471051105000003 Budi Supaitman 11-05-2000 LAKI-LAKI
24-01-2022 6470156211920003 Hujayimah Alyamin 22-11-1992 PEREMPUAN
24-01-2022 6471054570650007 Tukijah 05-10-1965 PEREMPUAN
24-01-2022 6471044505010001 Cantika Meigrita 05-05-2001 PEREMPUAN
24-01-2022 6471051310890002 Hendry Oktavia 13-10-1989 LAKI-LAKI
24-01-2022 6471054611900003 WA Lina 06-11-1990 PEREMPUAN
24-01-2022 6471050603890001 Eko Purnomo 06-03-1984 LAKI-LAKI
24-01-2022 6471052711990003 Francisman Novan 27-11-1999 PEREMPUAN
24-01-2022 7316046309990001 Lidia Mandasi 23-09-1999 PEREMPUAN
24-01-2022 647105211150008 Mopo Vinum 26-11-1955 LAKI-LAKI
24-01-2022 6471054205650002 Lili Hariati 02-05-1965 PEREMPUAN
24-01-2022 6471052202530002 Uttu Kallolangi 22-01-1953 LAKI-LAKI
24-01-2022 6471055010560004 Bertha Raya 10-10-1956 PEREMPUAN
24-01-2022 6471055205570003 Salmah 12-05-1957 PEREMPUAN
24-01-2022 6471055802650001 Martinah 18-02-1965 PEREMPUAN
24-01-2022 6471056206600002 YUSMNAR wahyuni 06-06-1960 PEREMPUAN
24-01-2022 647105040170001 Kasman Trubus 01-01-1947 LAKI-LAKI
24-01-2022 6471051406540004 BOY sondakh 14-06-1954 LAKI-LAKI
24-01-2022 6471057112580016 Wamanisi 03-12-1958 PEREMPUAN
24-01-2022 6471050410580003 Sarip 04-10-1958 LAKI-LAKI
24-01-2022 6471056001650004 Mujiati 20-01-1965 PEREMPUAN
24-01-2022 63203040802650003 Lili Hartono 08-02-1965 PEREMPUAN
24-01-2022 6471053112540021 Hardi 31-12-1954 LAKI-LAKI
24-01-2022 6471054708610001 Waania 07-08-1961 PEREMPUAN
24-01-2022 6471055906780005 Sukimi 19-06-1978 PEREMPUAN
24-01-2022 8205074207551001 NURJANA Leatemia 02-07-1955 PEREMPUAN
24-01-2022 6471054704610001 Endang Setya Rahayu 07-04-1961 PEREMPUAN
24-01-2022 6471055005550004 Yamini 10-05-1955 PEREMPUAN
24-01-2022 6471055111780010 Sari Wahyuni 11-11-1978 PEREMPUAN
24-01-2022 6471054101640011 Hasma 01-01-1964 PEREMPUAN
24-01-2022 6471052912010002 Imam Buchori 29-12-2001 LAKI-LAKI
25-01-2022 6471021706760004 NUGROHO WAHYU 17-06-1976 LAKI-LAKI
25-01-2022 6471054605940004 ARINI SA'ADAH 06-05-1994 PEREMPUAN
25-01-2022 1471017007960001 ROSDIANA M 30-07-1996 PEREMPUAN
25-01-2022 3515136306940004 YUNITA SUCI 23-06-1994 PEREMPUAN
25-01-2022 3320116807940001 AYUK RETNO L 28-07-1995 PEREMPUAN
25-01-2022 7404084406830001 WA ANI 05-04-1983 PEREMPUAN
25-01-2022 6471055301840005 HASNAH 13-01-1984 PEREMPUAN
25-01-2022 6401064710930001 ELIS ENUAKING D 07-10-1993 PEREMPUAN
25-01-2022 6471054806990004 TIARA NINDYA P 08-06-1999 PEREMPUAN
25-01-2022 6471054309980007 LENI 03-09-1998 PEREMPUAN
25-01-2022 6471056803630002 NURMAIDA SARAGIH 28-03-1963 PEREMPUAN
25-01-2022 6402134101830020 WAMILA 01-01-1983 PEREMPUAN
25-01-2022 6471054204000007 ANDI AVIFA Y 02-04-2000 PEREMPUAN
25-01-2022 6471033009700001 LA ADI 30-09-1970 LAKI-LAKI
25-01-2022 6471052403970003 DEVITA 24-03-1997 PEREMPUAN
25-01-2022 6471054911880001 HAMIDAH 11-09-1988 PEREMPUAN
25-01-2022 6471050807730003 ZULKIFLI 08-07-1973 LAKI-LAKI
25-01-2022 6471051107500005 DJAMALUDDIN 07-02-1950 LAKI-LAKI
25-01-2022 6471040909690004 HASTHO WIDHI 09-09-1969 LAKI-LAKI
25-01-2022 6471051109920002 REYNALDI GAMALIES 11-09-1992 LAKI-LAKI
25-01-2022 6471050807970001 ARDIDIFAH D 08-07-1997 PEREMPUAN
25-01-2022 6471055003010007 HASLINDA MARISA 03-10-2001 PEREMPUAN
25-01-2022 7271011204940003 ANNISA 12-04-1994 PEREMPUAN
25-01-2022 6474013009960005 MUHAMMAD ASHABUL 30-09-1996 LAKI-LAKI
25-01-2022 6471054101560003 ENDANG WAHYUNI 01-01-1956 PEREMPUAN
25-01-2022 3507246304940005 HANIFAH NURUL 23-04-1999 PEREMPUAN
25-01-2022 6372025503890009 KHUSNUL CHOTIMAH 15-03-1989 PEREMPUAN
25-01-2022 6471057112910002 RUSIANA 31-12-1991 PEREMPUAN
25-01-2022 6471056012800003 DEWI IKANO 20-12-1980 PEREMPUAN
25-01-2022 3172050812821001 HENGKI TJHAI 08-12-1982 LAKI-LAKI
25-01-2022 6471055401630002 ENNY HARDIANY 14-01-1963 PEREMPUAN
25-01-2022 6471055505660002 WA CIA 13-03-1966 PEREMPUAN
25-01-2022 6471054112760002 PARIYEM 01-12-1976 PEREMPUAN
25-01-2022 3506255603950001 ROSYIDA FITRIANI 16-03-1995 PEREMPUAN
25-01-2022 6471055703560002 HAMIDAH 01-03-1956 PEREMPUAN
25-01-2022 6471055509620004 ENDAWATI 15-09-1962 PEREMPUAN
25-01-2022 6471034112530001 MUHAYATI 01-12-1953 PEREMPUAN
25-01-2022 6471051104670003 SUWANDI HAERANI 11-04-1967 LAKI-LAKI
25-01-2022 6471051212500003 KAMARUDDIN 01-12-1950 LAKI-LAKI
25-01-2022 6471052201740002 RAHMAN 01-04-1971 LAKI-LAKI
25-01-2022 6302222909010001 M SERLI 29-09-2001 PEREMPUAN
25-01-2022 6471051202970002 ERI 12-02-1997 LAKI-LAKI
25-01-2022 6471054608540002 WA HADI 06-08-1954 PEREMPUAN
25-01-2022 6471052609520001 WELDINOSIUS 28-09-1952 LAKI-LAKI
26-01-2022 6471053112650032 ARIFIN 01-12-1965 LAKI-LAKI
26-01-2022 7315043112000082 FACHRUDDIN 31-12-2000 LAKI-LAKI
26-01-2022 6471056911650001 WITRI SULISTIANI 29-11-1965 PEREMPUAN
26-01-2022 6471056904840007 MUARIFAH 29-04-1984 PEREMPUAN
26-01-2022 6471053112620031 MUHAMMAD HATTA 31-12-1962 LAKI-LAKI
26-01-2022 647101680860001 SALMIATI 28-10-1986 PEREMPUAN
26-01-2022 6409070308530006 ahmad rayulis 03-08-1959 LAKI-LAKI
26-01-2022 6409043012880005 DIAN ANGGALANA 30-12-1988 PEREMPUAN
26-01-2022 1607044608940004 isamyani 06-08-1994 PEREMPUAN
26-01-2022 6471055012620002 BARIATY B 10-12-1962 PEREMPUAN
26-01-2022 6471051412940005 galang purwokalia 14-12-1994 LAKI-LAKI
26-01-2022 6471055706660001 SRIATIN 17-06-1966 PEREMPUAN
26-01-2022 6471055701610001 SITI FATIMAH 17-01-1961 PEREMPUAN
26-01-2022 6471054706650002 SUMIATI 07-06-1965 PEREMPUAN
26-01-2022 6471050511960002 IMAM SUHENDRA 05-11-1996 LAKI-LAKI
26-01-2022 6471055010630002 DWI HARJANI 10-10-1963 PEREMPUAN
26-01-2022 6471046310600002 TINI SUKARTINI 23-10-1960 PEREMPUAN
26-01-2022 6471054911940004 INDO UNJU 09-11-1994 PEREMPUAN
26-01-2022 6471056311000001 DWI NOVITASARI 01-11-2000 PEREMPUAN
26-01-2022 6471052510670003 ARSYAD 25-10-1967 LAKI-LAKI
26-01-2022 3207152109590001 KASTIWA 21-09-1959 PEREMPUAN
26-01-2022 6471052401080004 MARDIAN BUDIYANTO 24-01-1988 LAKI-LAKI
26-01-2022 6471052106860006 RICHARD GUNAWAN 21-06-1986 LAKI-LAKI
26-01-2022 6471058507960006 JULIANTO 01-07-1996 LAKI-LAKI
26-01-2022 3522131604780004 MOH SUNARKO 10-04-1978 LAKI-LAKI
26-01-2022 6471050107920001 FAISAL ALI 01-07-1992 LAKI-LAKI
26-01-2022 6471052401780011 PANTUN S 24-01-1978 LAKI-LAKI
26-01-2022 6471050407540002 MUJITO 04-07-1954 LAKI-LAKI
KOTA/KAB. ASAL

Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Praja Mukti XI SPB RT 24
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPG no 43
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Jl Manunggal RT 20
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPG RT 26
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPR RT 22
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN Sungai Nangka RT 8
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPB RT 50
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN spr rt. 02
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPG YUKA RT. 29
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPR RT. 25 NO. 29
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPB RT. 55
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPG RT. 58
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPR RT. 08
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN GRIYA BUKIT RESIDENCE
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN MANGGAR RT. 36
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SUNGAI NANGKA
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPG
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPG RT. 47 NO. 03
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPG ASRI RT. 44
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SUNGAI NANGKA RT. 06
NO. 61
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPG NO. 56 RT. 20
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPG GG ARJUNA
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN spr rt 17
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN spg rt17
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN spg rt 42
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPG BARU RT 49
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN MANGGAR RT 56
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN DAMAI BAHAGIA RT. 23
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN MANGGAR BARU RT 27
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SUNGAI NANGKA RT 6
SARJANA
SLTA
SLTA
SLTA
TIDAK SEKOLAH
SLTA
SARJANA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SLTA
TIDAK SEKOLAH
SLTA
DIPLOMA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
DIPLOMA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
TIDAK SEKOLAH
TIDAK SEKOLAH
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
TIDAK SEKOLAH
TIDAK SEKOLAH
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
DIPLOMA
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
DIPLOMA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
DIPLOMA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SARJANA
SD/SLTP
SD/SLTP
SARJANA
TIDAK SEKOLAH
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
TIDAK SEKOLAH
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SD/SLTP
TIDAK SEKOLAH
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SARJANA
SLTA
SD/SLTP


FISIK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN


TEKANAN DARAH IMT

ALKOHOL BADAN(CM)
TIDAK 112 68 158.00 43.00

TIDAK 120 70 163.00 52.00
TIDAK 110 70 171.00 61.00
TIDAK 151 106 175.00 93.00
TIDAK 130 83 150.00 60.00
TIDAK 120 70 163.00 62.00
TIDAK 90 70 166.00 54.00
TIDAK 130 87 157.00 54.00
TIDAK 137 81 154.00 54.00
TIDAK 96 70 153.00 42.00
TIDAK 120 80 168.00 72.00
TIDAK 116 78 155.00 47.00
TIDAK 148 87 146.00 56.00
TIDAK 120 70 160.00 68.00
TIDAK 110 70 181.00 58.00
TIDAK 110 70 149.00 38.00
TIDAK 120 80 166.00 82.00
TIDAK 120 70 183.00 91.00
TIDAK 121 93 151.00 52.00
TIDAK 128 74 160.00 73.00
TIDAK 115 76 156.00 70.00
TIDAK 143 76 160.00 56.00
TIDAK 150 87 160.00 61.00
TIDAK 210 100 145.00 64.00
TIDAK 130 70 146.00 55.00
TIDAK 140 80 142.00 60.00
TIDAK 150 100 173.00 67.00
TIDAK 150 80 157.00 56.00
TIDAK 180 90 153.00 58.00
TIDAK 140 70 155.00 60.00
TIDAK 143 74 154.00 60.00
TIDAK 120 80 165.00 76.00
TIDAK 177 114 155.00 46.00
TIDAK 137 124 151.00 66.00
TIDAK 120 80 147.00 67.00
TIDAK 117 85 152.00 60.00
TIDAK 140 70 153.00 60.00
TIDAK 150 80 144.00 36.00
TIDAK 120 80 159.00 52.00
TIDAK 125 112 148.00 53.00
TIDAK 130 85 170.00 95.00
TIDAK 120 70 165.00 60.00
TIDAK 90 60 164.00 66.00
TIDAK 130 100 168.00 102.00
TIDAK 120 90 151.00 98.00
TIDAK 110 70 154.00 60.00
TIDAK 130 80 155.00 63.00
TIDAK 110 70 152.00 64.00
TIDAK 118 70 160.00 52.00
TIDAK 100 70 153.00 74.00
TIDAK 110 70 161.00 65.00
TIDAK 156 110 157.00 70.00
TIDAK 120 80 150.00 50.00
TIDAK 150 90 156.00 71.00
TIDAK 150 90 165.00 56.00
TIDAK 130 90 150.00 53.00
TIDAK 120 80 157.00 55.00
TIDAK 160 80 163.00 74.00
TIDAK 120 80 154.00 45.00
TIDAK 150 90 162.00 71.00
TIDAK 134 92 165.00 88.00
TIDAK 150 100 155.00 105.00
TIDAK 130 90 156.00 100.00
TIDAK 130 80 152.00 49.00
TIDAK 112 76 169.00 65.00
TIDAK 187 97 155.00 63.00
TIDAK 128 84 167.00 59.00
TIDAK 120 80 145.00 79.00
TIDAK 100 80 157.00 51.00
TIDAK 120 80 158.00 68.00
TIDAK 120 74 167.00 54.00
TIDAK 170 90 152.00 50.00
TIDAK 138 90 153.00 57.00
TIDAK 160 111 149.00 69.00
TIDAK 120 80 158.00 58.00
TIDAK 210 110 145.00 80.00
TIDAK 150 100 160.00 65.00
TIDAK 160 80 155.00 57.00
TIDAK 160 90 162.00 54.00
TIDAK 137 83 175.00 58.00
TIDAK 136 99 154.00 58.00
TIDAK 130 80 165.00 56.00
TIDAK 120 80 159.00 53.00
TIDAK 210 110 155.00 69.00
TIDAK 119 80 169.00 73.00
TIDAK 165 80 165.00 64.00
TIDAK 135 80 172.00 59.00
TIDAK 120 80 168.00 65.00
TIDAK 109 65 107.00 59.00
TIDAK 144 95 162.00 61.00
TIDAK 122 85 148.00 48.00
TIDAK 150 70 159.00 62.00
TIDAK 120 80 160.00 53.00
TIDAK 120 80 117.00 70.00
TIDAK 120 71 145.00 56.00
TIDAK 120 80 176.00 64.00
TIDAK 128 81 160.00 42.00
TIDAK 132 72 157.00 64.00
TIDAK 117 77 150.00 50.00
TIDAK 120 80 162.00 63.00
TIDAK 120 86 144.00 54.00
TIDAK 132 82 158.00 40.00
TIDAK 96 78 154.00 44.00
TIDAK 114 66 160.00 72.00
TIDAK 120 80 161.00 76.00
TIDAK 200 131 163.00 54.00
TIDAK 133 80 175.00 85.00
TIDAK 170 85 184.00 147.00
TIDAK 111 72 171.00 86.00
TIDAK 120 8 168.00 84.00
TIDAK 110 60 175.00 78.00
TIDAK 117 67 157.00 53.00
TIDAK 130 80 158.00 66.00
DIAGNOSIS

PERUT(CM)
DIAGNOSIS 1
70 TIDAK
72 TIDAK
79 TIDAK
97 TIDAK
87 TIDAK
69 TIDAK
79 TIDAK
78 TIDAK
75 YA
94 TIDAK
78 TIDAK
90 TIDAK
80 TIDAK
67 TIDAK
101 TIDAK
97 TIDAK
76 TIDAK
100 TIDAK
101 TIDAK
80 TIDAK HIPERTENSI
92 TIDAK HIPERTENSI
97 TIDAK HIPERTENSI
94 TIDAK
99 TIDAK
98 TIDAK HIPERTENSI
90 TIDAK HIPERTENSI
90 TIDAK HIPERTENSI
87 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1
107 TIDAK
80 TIDAK HIPERTENSI
97 TIDAK
103 TIDAK KATARAK
89 TIDAK HIPERTENSI
77 TIDAK HIPERTENSI
82 TIDAK
90 TIDAK
106 TIDAK
87 TIDAK
82 TIDAK
100 TIDAK
96 TIDAK
86 TIDAK
82 TIDAK
81 TIDAK
86 TIDAK
83 TIDAK
82 TIDAK
90 TIDAK
75 TIDAK
93 TIDAK
80 TIDAK
79 TIDAK
78 TIDAK
86 TIDAK
81 TIDAK
94 TIDAK
91 TIDAK
122 TIDAK
100 TIDAK
70 TIDAK
94 TIDAK
91 TIDAK
76 TIDAK
95 TIDAK
75 TIDAK
88 TIDAK
70 TIDAK
78 TIDAK
98 TIDAK
103 TIDAK
65 TIDAK
110 TIDAK
96 TIDAK
94 TIDAK
78 TIDAK
83 TIDAK
86 TIDAK
68 YA
80 YA
103 TIDAK
97 YA
98 TIDAK
85 TIDAK
88 TIDAK
85 TIDAK
90 TIDAK
82 TIDAK
93 TIDAK
80 TIDAK
75 TIDAK
87 YA
74 TIDAK
76 TIDAK
97 TIDAK
97 TIDAK
85 TIDAK
86 TIDAK
76 TIDAK
78 TIDAK
88 TIDAK
96 TIDAK
70 TIDAK
92 TIDAK
131 TIDAK
90 TIDAK
95 TIDAK
95 TIDAK
92 TIDAK
95 TIDAK
DIAGNOSIS
TERAPI FARMAKOLOGI
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
DIABETES MILITUS TIPE 1 Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
KONSELING,
EDUKASI KESAHATAN
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
NGGUAN PENGLIHATAN

YA TIDAK TIDAK YA
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA

PEMERIKSAAN IVA &
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

FORM UBM
RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL
17-01-2022 6471057112700045 Velda 22-07-1967 PEREMPUAN

17-01-2022 6471055502860002 Elfina 15-02-1986 PEREMPUAN
17-01-2022 6471054601010007 Sahnuariah R. 01-01-2002 PEREMPUAN
17-01-2022 6471054501030002 Amelia 05-01-2003 PEREMPUAN
17-01-2022 3211035909860005 Irmawati 19-09-1986 PEREMPUAN
17-01-2022 3575016709960001 Bella Tria S 27-09-1996 PEREMPUAN
17-01-2022 6471054303010001 Triana Mulia W 03-03-2001 PEREMPUAN
17-01-2022 6471046305750003 Jumiati 23-05-1975 PEREMPUAN
17-01-2022 6471057112710006 Wa Upa 31-12-1971 PEREMPUAN
17-01-2022 6471057108040001 Mega Pratiwi 31-08-2001 PEREMPUAN
17-01-2022 6471052804760003 Iskandar Zulkarnain 28-04-1976 LAKI-LAKI
17-01-2022 6471055005960003 Mei Sisilia Beverly 10-05-1996 PEREMPUAN
17-01-2022 6471056805750002 Subandiah 01-05-1975 PEREMPUAN
17-01-2022 6471021806030001 Hamka Riswandy 18-06-20003 LAKI-LAKI
17-01-2022 3507324809990001 Sri Wahyuni 08-09-1996 PEREMPUAN
17-01-2022 6471055212700016 Sukarti 01-12-1970 PEREMPUAN
17-01-2022 6471057112620020 Jumitun 31-12-1962 PEREMPUAN
17-01-2022 6471057112630021 Wa Pia 31-12-1963 PEREMPUAN
17-01-2022 6471055206750007 Sulastri 12-06-1975 PEREMPUAN
17-01-2022 6471056802020008 Febriantibahni 28-02-2002 PEREMPUAN
17-01-2022 6471050208690003 Samsiar 02-08-1969 PEREMPUAN
17-01-2022 6471035009730005 Widya Ristianti 10-09-1973 PEREMPUAN
17-01-2022 6471052301030006 Imanuel Sefanya 23-01-2003 LAKI-LAKI
17-01-2022 6471054609700002 Nuriyati 06-09-1970 PEREMPUAN
17-01-2022 6402154405990001 Inneke Wulan K 04-05-1999 PEREMPUAN
17-01-2022 63100345067400005 SUTIA 05-06-1974 PEREMPUAN
17-01-2022 6471055801890001 ASTUTI ANDAYANI. S 18-01-1984 PEREMPUAN
17-01-2022 6471056203000004 SUKNI NUR RAHMAN 22-03-2000 PEREMPUAN
17-01-2022 6471050907720010 LATAEP 09-07-1972 LAKI-LAKI
17-01-2022 3518050809800008 SANTOSO 08-09-1980 LAKI-LAKI
17-01-2022 6471056404970003 SUSANTI 24-04-1997 PEREMPUAN
17-01-2022 6473026006780004 NUR RAIYYA 20-06-1978 PEREMPUAN
17-01-2022 3521026903820002 SITI MARFUAH 29-03-1982 PEREMPUAN
17-01-2022 6471055902000007 DINIH FEDRIAN.S 19-02-2000 LAKI-LAKI
17-01-2022 6471021209930001 RIZKY MAULIDYA 12-09-1993 LAKI-LAKI
17-01-2022 6471056709720003 ARBAYAH 01-09-1972 PEREMPUAN
17-01-2022 6471055106980004 ANGGREYANI 01-06-1998 PEREMPUAN
17-01-2022 6471050903990003 GUNTUR PRATAMA 09-03-1999 LAKI-LAKI
17-01-2022 6471055808030006 MARCHELINA 18-08-2003 PEREMPUAN
17-01-2022 6472056707960003 AIMMATUL . M 27-07-1996 PEREMPUAN
17-01-2022 6471055707820004 NURHAYATI 17-02-1982 PEREMPUAN
17-01-2022 6471054801930001 MARINNA 08-01-1993 PEREMPUAN
17-01-2022 6471052712590001 SAMIDI 27-12-1959 LAKI-LAKI
17-01-2022 6471011304550001 KASIANTO 13-04-1955 LAKI-LAKI
17-01-2022 6471057112610019 FARIDAH 31-12-1961 PEREMPUAN
17-01-2022 6471053112540051 LA MAESA 01-01-1954 PEREMPUAN
17-01-2022 6471041405610001 HAPPY 14-05-1961 PEREMPUAN
17-01-2022 6471046304730002 NURHAYATI.M 23-04-1973 PEREMPUAN
17-01-2022 6471057112500043 WAODE CARAMINU 31-12-1950 PEREMPUAN
17-01-2022 6471052508580001 SUJITNO 25-08-1958 LAKI-LAKI
17-01-2022 6471051305560002 NARNO 13-05-1956 LAKI-LAKI
17-01-2022 6471054912630001 NORHAYATI 09-12-1963 PEREMPUAN
17-01-2022 6471043112520027 KASRAN 31-12-1952 LAKI-LAKI
17-01-2022 6471054509640004 HAMSIA 05-09-1964 PEREMPUAN
17-01-2022 6471051008520003 H. BAHRUDIN 03-03-1952 LAKI-LAKI
17-01-2022 6471024111560001 SUNARTI 01-11-1956 PEREMPUAN
17-01-2022 6471052204540002 SUTONO 22-04-1954 LAKI-LAKI
17-01-2022 6471046509640001 PURWATI 25-09-1964 PEREMPUAN
17-01-2022 6471050808620005 MESAK BOROTODING 08-08-1962 LAKI-LAKI
17-01-2022 6471051804580008 MARLISSA . m 18-04-1956 PEREMPUAN
17-01-2022 3310264111630004 SUMINTEN 01-11-1963 PEREMPUAN
17-01-2022 6471050107590004 DJOKO SUTHARDJO 01-07-1959 LAKI-LAKI
17-01-2022 6471051911560002 ARIF SUJIONO 01-11-1950 LAKI-LAKI
17-01-2022 6471052506480001 SLAMET 25-07-1948 LAKI-LAKI
17-01-2022 3305035504590002 SAMIYAH 15-04-1959 PEREMPUAN
17-01-2022 6471054302480001 WA DAWINA 03-02-1948 PEREMPUAN
18-01-2022 6471051109030003 MUHAMMAD RIDHO 11-09-2003 LAKI-LAKI
18-01-2022 6471055108990001 SILVI RAHYANI 11-08-1999 PEREMPUAN
18-01-2022 6471056402060002 ADAYA DWI 14-02-2006 PEREMPUAN
18-01-2022 6471050902630008 SUPRALINA 09-02-1965 PEREMPUAN
18-01-2022 6471057112300010 SUNAIMAH 31-12-1950 PEREMPUAN
18-01-2022 6471054903740012 SUSILOWATI 09-03-1974 PEREMPUAN
18-01-2022 6471036503950001 MERRY 15-03-1995 PEREMPUAN
18-01-2022 3515092208960002 ILHAM TRI W 22-08-1996 LAKI-LAKI
18-01-2022 6471046001840003 WIWIK ASTUTI 20-01-1984 PEREMPUAN
18-01-2022 6472060802920006 BOBBY SANDIO 08-02-1992 LAKI-LAKI
18-01-2022 6471056405870002 EKA SUKMAWATI 24-05-1987 PEREMPUAN
18-01-2022 6471047112760016 WAMAIDI 31-12-1976 PEREMPUAN
18-01-2022 647205457300018 MAGDALENA J 05-05-1973 PEREMPUAN
18-01-2022 3505186501940001 CITRA WULANJANI 25-01-1994 PEREMPUAN
18-01-2022 3503054106840003 SRI MINARTI 01-06-1984 PEREMPUAN
18-01-2022 6403034303690001 MARTHA 03-03-1969 PEREMPUAN
18-01-2022 6471055507710006 MARYATI 15-07-1971 PEREMPUAN
18-01-2022 6471044207840003 RENY FITRIANSYAH 02-07-1984 PEREMPUAN
18-01-2022 6471054104720007 MURIATI 01-04-1972 PEREMPUAN
18-01-2022 6471056404830003 ANISA L 24-04-1983 PEREMPUAN
18-01-2022 6471056809840008 SUHAIRIYAH 28-09-1984 PEREMPUAN
18-01-2022 6303084408980003 SULISTIAWATI 04-04-1998 PEREMPUAN
18-01-2022 6471050601020001 RAHMAT RIJANI 06-01-2002 LAKI-LAKI
18-01-2022 6471055303560001 MISRI 13-03-1956 PEREMPUAN
18-01-2022 6471056108710001 SUHA 12-07-1971 PEREMPUAN
18-01-2022 6471055604980010 YUSTI PRANDIKA 16-04-1998 LAKI-LAKI
18-01-2022 6471057010960006 NOR LAILA 30-10-1996 PEREMPUAN
18-01-2022 6471054210630003 DJUNDAH S 31-05-1969 PEREMPUAN
18-01-2022 6471057105690001 RUSNAH 02-10-1963 PEREMPUAN
18-01-2022 6471057112670085 SRI KISWATI 31-12-1967 PEREMPUAN
18-01-2022 6471040306820002 ACHMAD SOPYAN 03-06-1982 LAKI-LAKI
18-01-2022 6471011011680003 IR. PAHLAWANSYAH 10-11-1968 LAKI-LAKI
18-01-2022 6471040709730002 SITI HAWA 27-19-1973 PEREMPUAN
18-01-2022 6471057112700045 VELDA FARIDA 22-07-1967 PEREMPUAN
18-01-2022 6471056508830003 SRI REZEKI DIAH K 25-08-1983 PEREMPUAN
18-01-2022 6471054601820008 MAIKA REVIANA SARI 06-01-1982 PEREMPUAN
18-01-2022 6471050408430001 TAUFIK A. KADIR 04-08-1943 LAKI-LAKI
18-01-2022 6471056567566002 MARTHA SANGKA 25-07-1956 PEREMPUAN
18-01-2022 6471050205670003 LA ADI 02-05-1967 LAKI-LAKI
18-01-2022 6471052907790003 TEGUH ARIPIYANTO 29-07-1979 LAKI-LAKI
18-01-2022 1703075609740001 WIRDA WATI 16-09-1974 PEREMPUAN
18-01-2022 6471035202800002 SITI AISAH 12-02-1980 PEREMPUAN
18-01-2022 6471052105610001 HASAN 21-05-1961 LAKI-LAKI
18-01-2022 6471051707660002 MAXI LANGI 01-06-1966 LAKI-LAKI
18-01-2022 6471053112630030 LA IBA 01-12-1963 LAKI-LAKI
18-01-2022 6471055904620001 ENDANG ISMIATI 19-04-1962 PEREMPUAN
18-01-2022 3502181609910001 AGUS HERMANSYAH 16-09-1991 LAKI-LAKI
18-01-2022 6471053112850008 MUSNULIYADI 31-12-1985 LAKI-LAKI
18-01-2022 6471031801010002 M. ISWAL FADHILLAH 18-01-2001 LAKI-LAKI
18-01-2022 6401080505750007 IBRAHIM AFFI 06-05-1975 LAKI-LAKI
18-01-2022 3321032102000003 M. AFHAMULULUM 21-02-2000 LAKI-LAKI
18-01-2022 6471053112480011 ASRI 31-12-1948 LAKI-LAKI
18-01-2022 6471051908920002 DENNY JAMES L 19-08-1992 LAKI-LAKI
18-01-2022 6471052509930003 KADIR 25-09-1993 LAKI-LAKI
18-01-2022 6471051508500005 ASNAWI 15-08-1950 LAKI-LAKI
18-01-2022 6471051208810009 RUDIANTO SIMBON 12-08-1981 LAKI-LAKI
19-01-2022 6471051605600005 HASYIM 16-06-1960 LAKI-LAKI
19-01-2022 6471057112650029 WA CINI 31-12-1965 PEREMPUAN
19-01-2022 6710517038500004 M ANWAR 17-03-1985 LAKI-LAKI
19-01-2022 740326010799004 KALMAN 02-03-1996 LAKI-LAKI
19-01-2022 6471056805690003 RUSDIANA 28-05-1969 PEREMPUAN
19-01-2022 6471051102690005 MATYAMIN 11-02-1969 LAKI-LAKI
19-01-2022 6471050807660002 SUBIANTO 08-07-1966 LAKI-LAKI
19-01-2022 6471053117670027 LAUTU 31-12-1967 LAKI-LAKI
19-01-2022 6471055011700005 YOVITA 10-11-1970 PEREMPUAN
19-01-2022 6471055604600002 MAIMUNAH 16-04-1960 PEREMPUAN
19-01-2022 6471054707610001 SAMINI 07-07-1961 PEREMPUAN
19-01-2022 3519120310770001 HARRY SUNDORO 03-10-1977 LAKI-LAKI
19-01-2022 6471057112620052 JAHRA 31-12-1962 PEREMPUAN
19-01-2022 6471051301940005 KHAIRUL AKRAM 13-01-1994 LAKI-LAKI
19-01-2022 3516175205030001 TABITA KENSIYA 12-05-2003 PEREMPUAN
19-01-2022 6471052104590010 RATNAWATI 21-04-1959 PEREMPUAN
19-01-2022 6471050405510002 MARKUS DUMA 04-05-1951 LAKI-LAKI
19-01-2022 6471053117540089 MUHAMMAD SAID 31-12-1954 LAKI-LAKI
19-01-2022 6471044510860001 HASNIATI 05-10-1986 PEREMPUAN
19-01-2022 6471052609540001 SURYADI 16-09-1954 LAKI-LAKI
19-01-2022 6471052001750002 FAZLE ROBBI 20-01-1975 LAKI-LAKI
19-01-2022 6401085202610001 SUHERNI 12-02-1961 PEREMPUAN
19-01-2022 6401080810510001 MUSTOFA 08-10-1951 LAKI-LAKI
19-01-2022 6471014102580001 UMI SADIAH 01-02-1958 PEREMPUAN
19-01-2022 6471045010620002 ASMINI 10-10-1962 PEREMPUAN
19-01-2022 6471054208630010 DORKAS SAMPE 02-08-1963 LAKI-LAKI
19-01-2022 6471050212530008 H. M. LAMAMA 02-12-1953 LAKI-LAKI
19-01-2022 6471042503790001 KRISWANTO 25-03-1979 LAKI-LAKI
19-01-2022 33740212069620001 TIMOTEUS ANGGADIAN 12-06-1992 LAKI-LAKI
19-01-2022 6471057112490014 Hj. CIPANDA 31-12-1949 PEREMPUAN
19-01-2022 6472046712760004 ANDI TENRI 27-12-1976 PEREMPUAN
19-01-2022 6471025010720012 SAMINEM 10-10-1972 PEREMPUAN
19-01-2022 6471052102000003 SUHARNI 01-02-2000 PEREMPUAN
19-01-2022 6372064809020001 SINDY WULANDARI 08-09-2002 PEREMPUAN
19-01-2022 6471054202900010 RAHMANIA 02-02-1990 PEREMPUAN
19-01-2022 6471024301960004 USWATUN KHASANAH 03-01-1996 PEREMPUAN
19-01-2022 6471055403900001 KRISTINA LULUK INDAH 14-03-1990 PEREMPUAN
19-01-2022 6405024210840001 NIA KURNIATI 02-10-1984 PEREMPUAN
19-01-2022 6471054811970008 NOVIA 08-11-1997 PEREMPUAN
19-01-2022 6471035409030004 SUMARNI 14-09-2003 PEREMPUAN
19-01-2022 3316016010960005 LASMINI 20-10-1996 PEREMPUAN
19-01-2022 6474014608830001 ARI PUTRININGSIH 06-08-1983 PEREMPUAN
20-01-2022 671052004630002 WIYOSO 20-04-1963 LAKI-LAKI
20-01-2022 7203090739700002 ANDIKA 07-03-1997 LAKI-LAKI
20-01-2022 6471045209940003 RATIH PUSPA 12-09-1994 PEREMPUAN
20-01-2022 6471054111650002 YAYUK 01-11-1965 PEREMPUAN
20-01-2022 6471050112970001 M. RIZAL 11-12-1997 LAKI-LAKI
20-01-2022 6471055705620001 SARIYAH 17-05-1962 PEREMPUAN
20-01-2022 3515906901910001 INDAH EKA 29-01-1991 PEREMPUAN
20-01-2022 7306026004850002 HASNAWATI 20-04-1985 PEREMPUAN
20-01-2022 6471057112420014 ASIYAH 31-12-1942 PEREMPUAN
20-01-2022 6471055603850002 nursinah 16-03-1985 PEREMPUAN
20-01-2022 6471050303540007 MUSLIM 03-03-1954 LAKI-LAKI
20-01-2022 6471056102880003 YANTI 21-01-1988 PEREMPUAN
20-01-2022 6471056106010001 ATI LESTARI 21-06-2001 PEREMPUAN
20-01-2022 6471051508730008 FIRDAUS 15-08-1973 LAKI-LAKI
20-01-2022 6471057112730034 WAYNI 31-12-1973 PEREMPUAN
20-01-2022 6471036405920004 INDA HARIYANTI 24-05-1992 PEREMPUAN
20-01-2022 6471056912820008 WAMILA 29-12-1982 PEREMPUAN
20-01-2022 6471051602590003 SUWARTO AJI 16-02-1959 LAKI-LAKI
20-01-2022 6471052303880003 EFRAIM SULISTRA 23-03-1988 LAKI-LAKI
20-01-2022 3528055701970005 RIZAQIL ARDILLAH 17-05-1997 LAKI-LAKI
20-01-2022 6471051505560012 LA KANI 15-05-1956 LAKI-LAKI
20-01-2022 6471055001690002 ARBAENAH 10-01-1969 PEREMPUAN
20-01-2022 6471055310810000 KUSTANIAH 13-10-1981 PEREMPUAN
20-01-2022 6471051209740000 RAHMAD MUHAJINI 12-09-1974 LAKI-LAKI
20-01-2022 3507315906540001 SUMIATI 19-06-1954 LAKI-LAKI
20-01-2022 6471050302590002 SAUFANI KUMAR 03-02-1959 LAKI-LAKI
20-01-2022 6471054409560002 SUHARTI 04-09-1956 PEREMPUAN
20-01-2022 6471054805020008 MAIYAH 08-05-2002 PEREMPUAN
20-01-2022 6402144207740002 ARLINA 02-07-1974 PEREMPUAN
20-01-2022 6471053112820014 ISARDIA 31-12-1982 PEREMPUAN
KOTA/KAB. ASAL

Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Jl. Sumber Sari RT. 22
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan DSN. ANDIR RT. 004
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Sebani RT. 01
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPG Baru RT. 15
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Jl. Telaga Mas RT. 03
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Jl. Telaga Mas 3 SPG
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan Hotel Royal Suite
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SEPINGGAN RT 67
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SEPINGGAN RAYA RT 008
SEPINGGAN, JL BROMO
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN
NO5 PT HER II
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SEPINGGAN BARU RT 04
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SEPINGGAN RT22
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN sepinggan rt 41
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SEPINGGAN RT
BPP REGENCY BLOK G35
RT. 29 SPB
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN JL. TELAGA MAS RT. 06
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPB RT. 36 NO. 28
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN PERUM BB
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN GN. BAHAGIA RT. 66
JL. DAKSA BARAT NO. 1 RT.
06
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN JL. MULAWARMAN SPR RT.
11
JL. MULAWARMAN GG.
ARJUNA RT. 10
PERUM POSINDO BLOK A
RT. 36
JL. MARSMA R ISWAHYUDI
RT. 65 NO. 23
JL. MERAH DELIMA NO. 32
RT. 36
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPB RT 42 NO.29
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN GN. BAKARAN RT 4
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPG 46
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPG RT 56 NO 49
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPG RT 29 NO 52
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN JL. MARSMA ISWAHYUDI
RT 11
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPR RT.13
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPG RT.9
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPB RT.01
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SEI NANGKA RT 18
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPB RT.15
SUNGAI NANGKA RT. 7 NO.
104
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SUNGAI NANGKA RT.7
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPG RT.35
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN PERUM HER II SPG
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN MANGGAR RT. 09 NO. 01
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN sungai nangka RT 02
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPR 27
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN TELAGA MAS NO 56
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPG BARU RT 44
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN spg baru rt 01
JL. MULAWARMAN RT. 04
JL. MULAWARMAN RT. 4
SPG
JL. WIDYA PRAJA NO. 21
RT. 05 SPB
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN JL. SWADAYA 2 RT. 59
RT. 27 SPR
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN JL. MULAWARMAN RT. 10
SPG
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPG RAYA RT 15
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
DIPLOMA
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
DIPLOMA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
TIDAK SEKOLAH
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
DIPLOMA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
TIDAK SEKOLAH
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SLTA
DIPLOMA
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SARJANA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SD/SLTP
TIDAK SEKOLAH
SLTA
SLTA
DIPLOMA
SD/SLTP
SD/SLTP
DIPLOMA
SARJANA
SLTA
SARJANA
SARJANA
SARJANA
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SLTA
DIPLOMA
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
TIDAK SEKOLAH
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
TIDAK SEKOLAH
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
TIDAK SEKOLAH
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
TIDAK SEKOLAH
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
DIPLOMA
TIDAK SEKOLAH
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SARJANA
DIPLOMA
DIPLOMA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SARJANA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SARJANA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
TIDAK SEKOLAH
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SARJANA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SD/SLTP


FISIK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN


TEKANAN DARAH IMT

ALKOHOL BADAN(CM)
TIDAK 112 69 149.00 49.00

TIDAK 120 80 147.00 42.00
TIDAK 110 60 155.00 55.00
TIDAK 110 80 161.00 55.00
TIDAK 108 74 145.00 44.00
TIDAK 130 87 154.00 56.00
TIDAK 100 65 155.00 63.00
TIDAK 146 85 155.00 68.00
TIDAK 140 80 154.00 58.00
TIDAK 118 88 163.00 60.00
TIDAK 113 75 168.00 75.00
TIDAK 109 82 158.00 70.00
TIDAK 160 100 148.00 55.00
TIDAK 110 70 167.00 50.00
TIDAK 120 80 165.00 78.00
TIDAK 130 90 142.00 55.00
TIDAK 170 98 145.00 59.00
TIDAK 130 80 148.00 59.00
TIDAK 140 80 157.00 53.00
TIDAK 100 80 153.00 45.00
TIDAK 150 90 160.00 60.00
TIDAK 140 90 150.00 60.00
TIDAK 120 80 169.00 57.00
TIDAK 130 70 158.00 73.00
TIDAK 130 70 152.00 54.00
TIDAK 157 104 151.00 70.00
TIDAK 150 90 155.00 91.00
TIDAK 100 70 154.00 43.00
TIDAK 120 90 165.00 48.00
TIDAK 110 70 165.00 59.00
TIDAK 110 77 145.10 47.00
TIDAK 110 80 153.50 50.00
TIDAK 119 74 152.00 52.00
TIDAK 110 70 155.00 77.00
TIDAK 100 80 155.00 53.00
TIDAK 133 89 146.00 68.00
TIDAK 114 83 150.00 58.00
TIDAK 130 82 167.00 60.00
TIDAK 131 84 165.00 64.00
TIDAK 120 67 155.90 70.00
TIDAK 110 60 148.80 57.00
TIDAK 100 68 154.00 51.00
TIDAK 184 117 159.00 68.00
TIDAK 160 80 162.00 62.00
TIDAK 127 60 144.00 59.50
TIDAK 139 80 162.00 64.00
TIDAK
TIDAK 110 60 146.00 43.8
TIDAK 162 96 146.00 55.00
TIDAK 160 80 163.00 80.00
TIDAK 160 90 160.00 57.00
TIDAK 143 74 151.00 52.00
TIDAK 165.8 80 158.00 80.00
TIDAK 136 86 150.00 48.00
TIDAK 134 73 152.00 64.00
TIDAK 149 96 152.00 54.00
TIDAK 160 100 160.00 66.00
TIDAK 160 90 150.00 91.00
TIDAK 140 90 160.00 54.00
TIDAK 135 92 166.00 94.00
TIDAK 116 60 155.00 52.00
TIDAK 180 110 159.00 60.00
TIDAK 160 90 147.00 53.7
TIDAK 160 80 162.00 65.00
TIDAK 123 72 145.00 36.00
TIDAK 130 90 163.00 58.00
TIDAK 110 70 168.00 63.00
TIDAK 90 59 158.00 40.00
TIDAK 120 80 157.00 40.00
TIDAK 166 100 153.00 60.00
TIDAK 120 80 146.00 41.00
TIDAK 180 120 150.00 44.00
TIDAK 110 80 158.00 68.00
TIDAK 116 74 168.00 77.00
TIDAK 137 96 158.00 65.00
TIDAK 122 72 170.00 63.00
TIDAK 105 77 163.00 63.00
TIDAK 146 91 153.00 64.00
TIDAK 155 101 152.00 66.00
TIDAK 114 70 153.00 57.00
TIDAK 120 80 159.00 69.00
TIDAK 120 80 156.00 63.00
TIDAK 221 118 148.00 69.00
TIDAK 114 91 154.00 63.00
TIDAK 130 90 156.00 53.00
TIDAK 120 80 160.00 60.00
TIDAK 110 70 151.00 63.00
TIDAK 110 70 145.00 47.00
TIDAK 104 70 164.00 60.00
TIDAK 150 90 158.00 59.00
TIDAK 140 90 147.00 94.00
TIDAK 101 73 155.00 55.00
TIDAK 111 78 150.00 75.00
TIDAK 163 88 148.00 60.00
TIDAK 126 81 145.00 36.00
TIDAK 160 110 155.00 55.00
TIDAK 148 87 165.00 80.00
TIDAK 120 80 155.00 68.00
TIDAK 130 80 165.00 63.00
TIDAK 110 70 149.00 48.00
TIDAK 110 70 156.00 85.00
TIDAK 148 97 163.00 64.00
TIDAK 100 70 151.00 62.00
TIDAK 130 90 152.00 56.00
TIDAK 140 90 165.00 72.00
TIDAK 120 70 168.00 68.00
TIDAK 150 86 169.00 70.00
TIDAK 140 80 156.00 50.00
TIDAK 130 90 162.00 61.00
TIDAK 130 90 165.00 85.00
TIDAK 120 80 163.00 50.00
TIDAK 118 75 154.00 74.00
TIDAK 110 80 177.00 85.00
TIDAK 120 80 147.00 40.00
TIDAK 147 91 169.00 73.00
TIDAK 120 80 159.00 45.00
TIDAK 120 70 162.00 52.00
TIDAK 168 83 185.00 67.00
TIDAK 110 70 167.00 49.00
TIDAK 145 97 174.00 63.00
TIDAK 170 98 155.00 62.00
TIDAK 130 95 160.00 49.00
TIDAK 179 91 162.00 64.00
TIDAK 200 125 143.00 63.00
TIDAK 110 70 166.00 60.00
TIDAK 160 100 170.00 61.00
TIDAK 138 98 165.00 73.00
TIDAK 110 70 170.00 70.00
TIDAK 117 77 169.00 70.00
TIDAK 120 80 169.00 57.00
TIDAK 149 103 149.00 46.00
TIDAK 115 75 148.00 54.00
TIDAK 134 77 142.00 47.00
TIDAK 150 80 160.00 58.00
TIDAK 190 80 148.00 44.00
TIDAK 130 70 171.00 83.00
TIDAK 100 80 159.00 43.00
TIDAK 140 80 152.00 40.00
TIDAK 151 95 158.00 53.00
TIDAK 120 80 169.00 67.00
TIDAK 111 81 156.00 52.00
TIDAK 115 78 169.00 75.00
TIDAK 123 71 163.00 70.00
TIDAK 130 80 159.00 57.00
TIDAK 170 99 143.00 36.00
TIDAK 148 74 160.00 70.00
TIDAK 163 102 152.00 77.00
TIDAK 155 77 150.00 45.00
TIDAK 131 69 168.00 73.00
TIDAK 160 100 175.00 85.00
TIDAK 103 65 170.00 74.00
TIDAK 130 70 147.00 60.00
TIDAK 139 88 154.00 47.00
TIDAK 192 116 150.00 62.00
TIDAK 100 60 145.00 45.00
TIDAK 90 60 149.00 44.00
TIDAK 140 90 155.00 75.00
TIDAK 140 90 162.00 87.00
TIDAK 120 80 152.00 59.00
TIDAK 100 60 146.00 52.00
TIDAK 110 70 148.00 68.00
TIDAK 100 70 150.00 44.00
TIDAK 100 60 144.00 57.00
TIDAK 140 80 152.00 71.00
TIDAK 140 80 175.00 86.00
TIDAK 110 80 166.00 71.00
TIDAK 103 79 154.00 61.00
TIDAK 147 94 165.00 68.00
TIDAK 124 80 165.00 57.00
TIDAK 127 81 150.00 51.00
TIDAK 110 70 157.00 58.00
TIDAK 120 80 154.00 57.00
TIDAK 122 80 156.00 59.00
TIDAK 160 110 155.00 83.00
TIDAK 100 91 159.00 55.00
TIDAK 104 70 169.00 60.00
TIDAK 112 75 144.00 31.00
TIDAK 106 74 168.00 55.00
TIDAK 130 80 155.00 75.00
TIDAK 120 80 145.00 45.00
TIDAK 120 80 154.00 61.00
TIDAK 110 86 165.00 45.00
TIDAK 120 80 171.00 60.00
TIDAK 90 70 153.00 55.00
TIDAK 98 60 175.00 81.00
TIDAK 173 100 158.00 58.00
TIDAK 190 81 155.00 79.00
TIDAK 120 80 165.00 68.00
TIDAK 120 95 156.00 60.00
TIDAK 133 81 160.00 60.00
TIDAK 180 97 157.00 59.00
TIDAK 90 70 157.00 41.00
TIDAK 136 83 149.00 57.00
TIDAK 132 90 152.00 89.00
DIAGNOSIS

PERUT(CM)
DIAGNOSIS 1
79 TIDAK
75 TIDAK
67 TIDAK
88 TIDAK
66 TIDAK
85 TIDAK
84 TIDAK
90 TIDAK
66 TIDAK
75 TIDAK
92 TIDAK
88 TIDAK
64 TIDAK
67 TIDAK
90 TIDAK
89 TIDAK
90 TIDAK
98 TIDAK
80 TIDAK
70 TIDAK
90 TIDAK
93 TIDAK
74 TIDAK
90 TIDAK
66 TIDAK
100 TIDAK
110 TIDAK
72 TIDAK
75 YA
88 TIDAK
TIDAK
TIDAK
75 TIDAK
97 TIDAK
96 TIDAK
102 TIDAK
80 TIDAK
78 TIDAK
81 TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
93 TIDAK
84 TIDAK
74 TIDAK
89 TIDAK
YA
83 TIDAK
100 TIDAK
100 TIDAK
83 TIDAK
82 TIDAK
118 TIDAK
85 TIDAK
98 TIDAK
84 TIDAK
86 YA
112 TIDAK
69 TIDAK
110 YA
80 YA
89 TIDAK
81 TIDAK
91 TIDAK
72 TIDAK
88 TIDAK
74 TIDAK
98 TIDAK
70 TIDAK
90 TIDAK
78 TIDAK
81 TIDAK
78 TIDAK
92 TIDAK
84 TIDAK
85 TIDAK
80 TIDAK
90 TIDAK
85 TIDAK
78 TIDAK
83 TIDAK
93 TIDAK
98 TIDAK
89 TIDAK
85 TIDAK
98 TIDAK
96 TIDAK
80 TIDAK
75 TIDAK
90 TIDAK
129 TIDAK
84 TIDAK
105 TIDAK
89 TIDAK
69 TIDAK
75 TIDAK
91 YA OBESITAS
90 TIDAK
92 TIDAK
87 TIDAK
103
87
88 YA GAGAL JANTUNG
97 TIDAK
95 TIDAK HIPERTENSI
90 TIDAK
95 TIDAK
78 TIDAK
94 TIDAK
104 TIDAK
77 YA
104 YA
89 TIDAK
77 TIDAK
88 TIDAK
72 TIDAK
70 TIDAK
86 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2
65 TIDAK
75 TIDAK
96 TIDAK
74 TIDAK
88 TIDAK DIABETES MILITUS GESTASIONAL
96 TIDAK
80 TIDAK
98 TIDAK
90 TIDAK
81 TIDAK
93 TIDAK
84 TIDAK
73 TIDAK
93 TIDAK
90 TIDAK
98 TIDAK
84 TIDAK
99 TIDAK
65 TIDAK
75 TIDAK
81 TIDAK
97 TIDAK
78 TIDAK
97 TIDAK
83 TIDAK
89 YA
70 YA
104 TIDAK
102 TIDAK
78 TIDAK
88 TIDAK
89 TIDAK
89 TIDAK
99 TIDAK
84 TIDAK
88 TIDAK
75 TIDAK
75 TIDAK
70 TIDAK
70 TIDAK
72 TIDAK
75 TIDAK
80 TIDAK
75 TIDAK
78 TIDAK
75 TIDAK
99 TIDAK
102 TIDAK
88 TIDAK
82 TIDAK
79 TIDAK
90 TIDAK
88 TIDAK
82 TIDAK
104 TIDAK
88 TIDAK
89 TIDAK
86 TIDAK
61 YA
75 TIDAK
100 TIDAK
79 TIDAK
97 TIDAK
80 YA
99 TIDAK
86 TIDAK
106 TIDAK
98 TIDAK
94 YA
93 TIDAK
104 TIDAK
88 TIDAK
96 TIDAK
65 TIDAK
86 TIDAK
90 TIDAK
DIAGNOSIS
TERAPI FARMAKOLOGI
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
GESTASIONAL Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
KONSELING,
EDUKASI KESAHATAN
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
NGGUAN PENGLIHATAN

YA TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK YA
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK YA
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
PEMERIKSAAN IVA &
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

FORM UBM
RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL
21-01-2022 6403055209600001 MAMI SULASMI 12-09-1960 PEREMPUAN

21-01-2022 6471050515660002 LAWANTO 05-11-1956 LAKI-LAKI
21-01-2022 6471052709050004 IBNU DWI SAPUTRO 27-09-2005 LAKI-LAKI
21-01-2022 6471053012470001 SUWARNO 30-12-1947 LAKI-LAKI
21-01-2022 6471035210810004 NELLY ERVINAULY 12-20-1981 PEREMPUAN
21-01-2022 3374085104920001 AYU FITRIA A 11-04-1992 PEREMPUAN
21-01-2022 6471050909120002 KHALISHA RACHMA A. 29-09-2012 PEREMPUAN
21-01-2022 6471055610800004 SAD RAYU PERTIWI 16-20-1980 PEREMPUAN
21-01-2022 6471056401880004 MAZNAH 24-01-1988 PEREMPUAN
21-01-2022 6471052507570003 RAKIMOEN 25-07-1957 LAKI-LAKI
21-01-2022 6471050502520001 TUKIJA 05-02-1952 LAKI-LAKI
21-01-2022 6208040801030001 JEFRIYADI 08-01-2003 LAKI-LAKI
21-01-2022 6471050112090001 ABDUL MUWARDI 23-07-1996 LAKI-LAKI
21-01-2022 6471014410960002 RATNA PERTIWI 04-10-1996 PEREMPUAN
21-01-2022 6471054107730005 ELEN TUMBELAKA 01-07-1973 PEREMPUAN
21-01-2022 6471055003560003 TITIN HARTINI 10-03-1956 PEREMPUAN
21-01-2022 6471057012680003 SITI JULAIHA 30-12-1968 PEREMPUAN
21-01-2022 6471054708730003 MARDIAH 07-08-1973 PEREMPUAN
21-01-2022 6471055406970003 NINDI ELFIRA 14-06-1997 PEREMPUAN
21-01-2022 6471054710560001 DARMINI 07-10-1956 PEREMPUAN
21-01-2022 6471055504430001 YUSTIMAH 15-04-1943 PEREMPUAN
21-01-2022 1271213008560002 STEPANIY PASARIBU 30-08-1956 PEREMPUAN

22-01-2022 6471055406040010 CHINTYA DEBI 14-06-2004 PEREMPUAN
22-01-2022 6471056204830007 MIRANTI JUMIN S. 22-04-1983 PEREMPUAN
22-01-2022 6471057112620041 MARHANA 31-12-1962 PEREMPUAN
22-01-2022 6471054903810006 YULIASTUTI YUSUF 09-03-1981 PEREMPUAN
22-01-2022 6471056212610002 NANI 22-12-1961 PEREMPUAN
22-01-2022 6471054101620003 SALIMAH 01-01-1962 PEREMPUAN
22-01-2022 6471056905800005 NAPSIYAH 20-05-1980 PEREMPUAN
22-01-2022 6471057112750022 FARIDA 01-12-1975 PEREMPUAN
22-01-2022 6471050204910004 OKKY REXON P 02-04-1991 LAKI-LAKI
22-01-2022 6471050611790005 SUWANDI 01-05-1976 LAKI-LAKI
22-01-2022 6409015306840015 GAMES DESTA WATI 13-06-1984 LAKI-LAKI
22-01-2022 6471055802960003 NILAM SARI 18-02-1996 PEREMPUAN
22-01-2022 6471032212940003 THOUFAN DESTRIYANTO 22-12-1994 LAKI-LAKI
22-01-2022 6471034712950001 GITA ANGGREINY H. 07-12-1995 PEREMPUAN
22-01-2022 6471047112860007 NASLAH 31-12-1986 PEREMPUAN
22-01-2022 6471054603800007 MARSINAH 09-03-1980 PEREMPUAN
22-01-2022 6471055301990001 SALSABILA M 13-01-1999 PEREMPUAN
22-01-2022 6471030211980001 SHENNA MAULANA 02-11-1999 PEREMPUAN
22-01-2022 6471054510750006 JUMRIAH 05-10-1975 PEREMPUAN
22-01-2022 3506174307340001 SUNMINAH 03-07-1934 PEREMPUAN
22-01-2022 6471057112790016 DEWI SULISTYANINGSIH 30-11-1977 PEREMPUAN
22-01-2022 6471056710900011 ZAHARIA 27-10-1990 PEREMPUAN
22-01-2022 6471056207770001 KASMAWATI 22-07-1977 PEREMPUAN
22-01-2022 6471045605530002 RACHMIATY 16-05-1953 PEREMPUAN
22-01-2022 7372025205740002 DARWATI 12-05-1974 PEREMPUAN
22-01-2022 6471057112750030 RAHAYU ASTUTI 31/12/1975 PEREMPUAN
22-01-2022 6471056607540001 CORNELIAWATI 26/07/1954 PEREMPUAN
22-01-2022 6471054202450005 DAYANG ARUMIAH 02/04/1995 PEREMPUAN
22-01-2022 6471056701620001 MARYATI 27/01/1962 PEREMPUAN
22-01-2022 6471035804060007 HANNY RACHMAWATI 18/04/2006 PEREMPUAN
22-01-2022 6471053102010003 ANGGRAENI 01/02/2001 PEREMPUAN
22-01-2022 6471057112640020 MASIYAH 31/12/1964 PEREMPUAN
22-01-2022 6471056309730001 ISTIAMAH 23/09/1973 PEREMPUAN
22-01-2022 6471056004730003 ASMAWATI 20/04/1973 PEREMPUAN
22-01-2022 7308034104510001 HJ. SUTRA 01/05/1951 PEREMPUAN
22-01-2022 6471051705540001 DJEMAIN 17/05/1954 PEREMPUAN
22-01-2022 6472044101760006 SUSILAWATI 01/01/1976 PEREMPUAN
22-01-2022 6471056810810002 NURLIA NINGSIH 01/10/1981 PEREMPUAN
22-01-2022 6471056710960006 AYU SARI OKTAVIANA 27/05/1996 PEREMPUAN
22-01-2022 6471054606750001 NURHIDAYAH 06/06/1975 PEREMPUAN
22-01-2022 6471052105790005 LAHUBA 21/05/1979 LAKI-LAKI
22-01-2022 6471051109010002 RAHIM MAHULLAH 11/09/2000 LAKI-LAKI
22-01-2022 6471053112790016 AMRULLAH 31/12/1979 LAKI-LAKI
22-01-2022 6471052109840006 MUHAMMAD JAMAL 21/09/1984 LAKI-LAKI
22-01-2022 1304030611930002 MUSLIN 06/11/1993 LAKI-LAKI
22-01-2022 6471022801960001 BAYU NUBIANTORO 26/01/1996 LAKI-LAKI
KOTA/KAB. ASAL
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPG RAYA RT. 10

Kalimantan_Timur Kota Balikpapan JL KALASUKA
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPR JL. PELITA
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SPG BARU RT. 11
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan SUNGAI NANGKA RT. 37
Kalimantan_Timur Kota Balikpapan PT HER SPG
PERUM PESONA BATAKAN
BLOK. AZ NO. 24 RT. 10
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPG NO. 48
RT. 29
MUARA RAPAK RT. 50 NO.
62
BATU AMPAR RT. 42 NO.
20
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN GN BAHAGIA RT. 50
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN KR JOANG RT. 38
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN PERUM REGENCY RT. 41
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN JL. RUHUI RAHAYU II RT. 02
SPB
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN MEKARSARI RT. 104
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPG RT 35 BDL
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN BATU AMPAR RT 01
JL. SEPINGGAN BARU
NO.48 RT 20
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN PERUSDA BLOK J20 SPB
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPR
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN GUNGUNG BAHAGIA RT 50
SD/SLTP
TIDAK SEKOLAH
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SARJANA
SD/SLTP
DIPLOMA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
DIPLOMA
SD/SLTP
SD/SLTP
SARJANA
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SARJANA
TIDAK SEKOLAH
TIDAK SEKOLAH
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
TIDAK SEKOLAH
SARJANA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA


FISIK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN


TEKANAN DARAH IMT

ALKOHOL BADAN(CM)
TIDAK 177 104 155.00 80.00

TIDAK 130 88 157.00 59.00
TIDAK 110 60 160.00 45.00
TIDAK 125 66 158.00 45.00
TIDAK 115 90 157.00 78.00
TIDAK 130 90 155.00 75.00
TIDAK 110 70 130.00 24.00
TIDAK 126 71 154.00 66.00
TIDAK 110 80 155.00 56.00
TIDAK 120 80 171.00 80.00
TIDAK 167 95 180.00 80.00
TIDAK 119 77 165.00 56.00
TIDAK 125 69 160.00 65.00
TIDAK 106 70 162.00 58.00
TIDAK 137 97 165.00 80.00
TIDAK 120 85 160.00 60.00
TIDAK 144 91 145.00 43.00
TIDAK 130 80 144.00 50.00
TIDAK 120 80 158.00 70.00
TIDAK 145 78 151.00 50.00
TIDAK 184 80 150.00 53.00
TIDAK 120 70 160.00 70.00
TIDAK 110 81 155.00 59.00
TIDAK 120 80 155.00 52.00
TIDAK 130 95 136.00 47.00
TIDAK 119 84 155.00 62.00
TIDAK 130 80 152.00 60.00
TIDAK 126 74 144.00 55.00
TIDAK 155 82 152.00 51.00
TIDAK 196 76 152.00 55.00
TIDAK 120 80 169.00 68.00
TIDAK 130 70 163.00 48.00
TIDAK 104 78 148.00 66.00
TIDAK 100 70 155.00 58.00
TIDAK 100 80 173.00 78.00
TIDAK 130 80 156.00 68.00
TIDAK 140 90 149.00 73.00
TIDAK 100 70 149.00 45.00
TIDAK 110 80 152.00 47.00
TIDAK 110 90 165.00 80.00
TIDAK 171 102 167.00 68.00
TIDAK 200 100 168.00 65.00
TIDAK 116 110 148.00 70.00
TIDAK 120 80 153.00 35.00
TIDAK 106 73 149.00 45.00
TIDAK 134 70 139.00 44.00
TIDAK 120 80 148.00 57.00
TIDAK 133 83 153.00 68.00
TIDAK 120 80 155.00 55.00
TIDAK 110 60 170.00 69.00
TIDAK 110 70 155.00 55.00
TIDAK 120 80 155.00 53.00
TIDAK 120 80 150.00 44.00
TIDAK 143 70 159.00 67.00
TIDAK 110 60 157.00 77.00
TIDAK 140 78 154.00 60.00
TIDAK 160 90 160.00 54.00
TIDAK 166 91 152.00 58.00
TIDAK 120 80 149.00 58.00
TIDAK 110 80 148.6 56.00
TIDAK 140 90 158.00 84.00
TIDAK 136 92 160.00 57.00
TIDAK 117 70 167.00 73.00
TIDAK 110 70 170.00 51.00
TIDAK 118 87 162.00 55.00
TIDAK 130 80 160.00 80.00
TIDAK 110 70 158.8 49.00
TIDAK 100 70 168.00 53.00
DIAGNOSIS

PERUT(CM)
DIAGNOSIS 1
102 TIDAK
83 TIDAK
80 TIDAK
80 TIDAK
111 TIDAK
86 TIDAK
60 TIDAK
90 TIDAK
73 TIDAK
95 YA
92 TIDAK
76 TIDAK
88 TIDAK
78 TIDAK
96 TIDAK
86 TIDAK
78 TIDAK
82 TIDAK
89 TIDAK
81 TIDAK
88 TIDAK
98 TIDAK
80 TIDAK
78 TIDAK
85 TIDAK
80 TIDAK
94 TIDAK
101 TIDAK
86 TIDAK
82 TIDAK
73 TIDAK
74 TIDAK
102 TIDAK
78 TIDAK
84 TIDAK
67 TIDAK
96 TIDAK
60 TIDAK
68 TIDAK
89 TIDAK
87 TIDAK
90 TIDAK
100 TIDAK
68 TIDAK
77 TIDAK
86 TIDAK
93 TIDAK
98 TIDAK
70 TIDAK
98 TIDAK
70 YA
75 TIDAK
70 TIDAK
104 TIDAK
89 TIDAK
94 TIDAK
98 TIDAK
91 YA
87 TIDAK
77 TIDAK
90 TIDAK
85 YA
100 YA
76 TIDAK
80 TIDAK
96 TIDAK
63 TIDAK
70 TIDAK
DIAGNOSIS
TERAPI FARMAKOLOGI
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
KONSELING,
EDUKASI KESAHATAN
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
NGGUAN PENGLIHATAN

GANGGUAN INDERA

PEMERIKSAAN IVA &
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

FORM UBM
RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL
28-01-2022 6471055509940001 DEWI SUPARTI S 15-09-1994 PEREMPUAN

28-01-2022 6471045507840004 AMALIA YULIANINGSIH 15-07-1985 PEREMPUAN
28-01-2022 6471056612980001 DEVI PUTRI R 26-12-1998 PEREMPUAN
28-01-2022 3210155201000041 NINDA FAUZIAH 10-10-1992 PEREMPUAN
28-01-2022 6471054101850002 UMMI FATAH 01-01-1998 PEREMPUAN
28-01-2022 6471054402830001 WIRA WATI 04-02-1983 PEREMPUAN
28-01-2022 6471055702010008 ARITA FALENTINAYATI 17-02-2001 PEREMPUAN
28-01-2022 6471054402830002 NURIDA 04-02-1983 PEREMPUAN
28-01-2022 6471055600980002 HARTI 16-02-1998 PEREMPUAN
28-01-2022 6471055910950002 NUR OKTAVISNI 19-10-1995 PEREMPUAN
28-01-2022 6471055409020003 YUNANDA AURELI 01-09-2002 PEREMPUAN
28-01-2022 6471056008930005 FARAH FAUZIYAH 20-08-1993 PEREMPUAN
28-01-2022 3505276311910002 DYAH AYU P 23-11-1991 PEREMPUAN
28-01-2022 64710556120970002 YOLANDA NORFATIMAH 16-10-1997 PEREMPUAN
28-01-2022 8101154909890005 SUIPA PAILA 09-09-1989 PEREMPUAN
29-01-2022 6471056705560001 WA NGKOBI 27-05-1956 PEREMPUAN
29-01-2022 6471054107710010 WA ABO 01-07-1971 PEREMPUAN
29-01-2022 6471054203650001 JAMILAH ABDUL 02-03-1965 PEREMPUAN
29-01-2022 6471055205860002 FITRIANI 12-05-1986 PEREMPUAN
29-01-2022 6471054610860001 SUKAUSIH 06-10-1986 PEREMPUAN
29-01-2022 5206085005910001 YUNI 10-05-1991 PEREMPUAN
29-01-2022 3507114804880002 IRAWATI 08-04-1988 PEREMPUAN
29-01-2022 6471055401000002 BELLANI PUTRI H 14-01-2000 PEREMPUAN
29-01-2022 6471055205920004 HANISU 12-05-1992 PEREMPUAN
29-01-2022 6471050906730002 ALI RIZKAN 09-06-1973 LAKI-LAKI
29-01-2022 6402134409010002 NORLIANA PUTRI 04-09-2001 PEREMPUAN
29-01-2022 6471055607020010 SERLI YULIANTI 16-07-2002 PEREMPUAN
29-01-2022 6471050410580003 SARIP 04-101958 LAKI-LAKI
29-01-2022 7304016301610001 SUGIALAY 23-01-1961 PEREMPUAN
29-01-2022 7322036101990003 RISMA 21-01-1999 PEREMPUAN
29-01-2022 6471054906740003 ALUHSIYAH 19-06-1974 PEREMPUAN
29-01-2022 3506174307340001 SUNMINARI 03-07-1934 PEREMPUAN
29-01-2022 6474014511630003 RUSTINI 05-11-1963 PEREMPUAN
29-01-2022 6471054810780001 HASMA E 08-10-1978 PEREMPUAN
29-01-2022 6471056003770005 NUR HELIN 20-03-1977 PEREMPUAN
29-01-2022 6471057012700001 RAUDAH 30-12-1970 PEREMPUAN
29-01-2022 6471056605740003 SITI NURHAYATI 26-05-1974 PEREMPUAN
29-01-2022 6471052108680002 LAMANE 21-08-1968 LAKI-LAKI
29-01-2022 6471010707830001 ZAINI 30-05-1984 LAKI-LAKI
29-01-2022 6471054110820007 NURMISTA 01-10-1982 PEREMPUAN
KOTA/KAB. ASAL
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN spb rt 59

Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPG 53
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN PT HER II
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SN. NANGKA
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SN. NANGKA RT 23
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SN NANGKA RT. 23
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN GN. BAHAGIA RT. 41
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN TERITIP RT. 39
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN MANGGAR
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SARJANA MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
SLTA MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SARJANA MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
SLTA BELUM
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA BELUM
SLTA BELUM
SD/SLTP MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
SLTA BELUM
SD/SLTP MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
SLTA MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH


FISIK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN


TEKANAN DARAH IMT

ALKOHOL BADAN(CM)
TIDAK 100 60 157.00 55.00

TIDAK 100 70 164.00 62.00
TIDAK 90 70 151.00 68.00
TIDAK 100 70 158.00 55.00
TIDAK 100 70 154.00 60.00
TIDAK 120 90 148.00 63.00
TIDAK 130 90 148.00 53.00
TIDAK 100 70 151.00 72.00
TIDAK 110 80 158.00 75.00
TIDAK 140 100 161.00 67.00
TIDAK 110 80 153.00 50.00
TIDAK 130 80 150.00 46.00
TIDAK 110 80 148.00 47.00
TIDAK 120 100 163.00 67.00
TIDAK 130 80 152.00 71.00
TIDAK 120 80 147.00 59.00
TIDAK 143 97 153.00 49.00
TIDAK 162 108 152.00 80.00
TIDAK 140 90 154.00 49.00
TIDAK 110 80 162.00 59.00
TIDAK 120 80 150.00 63.00
TIDAK 110 70 149.00 58.00
TIDAK 110 70 154.00 43.00
TIDAK 1220 88 148.00 60.00
TIDAK 120 87 164.00 65.00
TIDAK 159 71 155.00 36.00
TIDAK 110 70 147.00 60.00
TIDAK 120 85 165.00 66.00
TIDAK 150 95 146.00 50.00
TIDAK 132 93 156.00 54.00
TIDAK 183 123 153.00 70.00
TIDAK 170 70 150.00 45.00
TIDAK 110 64 150.00 76.00
TIDAK 125 79 150.00 61.00
TIDAK 117 80 160.00 92.00
TIDAK 120 80 146.00 75.00
TIDAK 130 90 154.00 77.00
TIDAK 191 121 170.00 81.00
TIDAK 138 84 161.00 56.00
TIDAK 100 50 155.00 51.00
DIAGNOSIS

PERUT(CM)
DIAGNOSIS 1
80 TIDAK
74 TIDAK
86 TIDAK
81 TIDAK
85 TIDAK
88 TIDAK
91 TIDAK
86 TIDAK
87 TIDAK
78 TIDAK
80 TIDAK
79 TIDAK
77 TIDAK
75 TIDAK
88 TIDAK
103 TIDAK
78 TIDAK
103 TIDAK
71 TIDAK
87 TIDAK
84 TIDAK
77 TIDAK
61 TIDAK
86 TIDAK
86 TIDAK
70 TIDAK
88 TIDAK
98 TIDAK
80 TIDAK
82 TIDAK
96 TIDAK
89 TIDAK
98 TIDAK
82 TIDAK
106 TIDAK
108 TIDAK
100 TIDAK
86 TIDAK
88 TIDAK
64 TIDAK
DIAGNOSIS
TERAPI FARMAKOLOGI

Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
KONSELING,
EDUKASI KESAHATAN
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
NGGUAN PENGLIHATAN

YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
GANGGUAN INDERA

YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA &
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

FORM UBM
RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL
31-01-2022 647105507710002 YULIANA KALAM S 15-07-1971 PEREMPUAN

31-01-2022 6471059102620001 NYANI 01-02-1962 PEREMPUAN
31-01-2022 6471054203960003 RENI 02-03-1996 PEREMPUAN
31-01-2022 6303054404820009 PUJI HARINI 04-04-1982 PEREMPUAN
31-01-2022 6471025604970002 NURHANDAYANI 16-04-1997 PEREMPUAN
31-01-2022 731005120861000 MOCHTAN S 12-08-1961 LAKI-LAKI
31-01-2022 7602136312840001 HADRITA 27-12-1984 PEREMPUAN
31-01-2022 6471055903860001 MURTI RIZQIAH 19-03-1986 PEREMPUAN
31-01-2022 6308054705820005 NORJANARIAH 07-05-1982 PEREMPUAN
31-01-2022 6471054506060003 SITI HAWA 05-06-2006 PEREMPUAN
31-01-2022 6472104703850002 ROSMAWATI 07-03-1985 PEREMPUAN
31-01-2022 7602015212950001 MARDIANA 04-11-1995 PEREMPUAN
31-01-2022 6471056106910003 YULI AMELIA 21-06-1991 PEREMPUAN
31-01-2022 6307024103000005 IQNA AQFINA 01-03-2000 PEREMPUAN
31-01-2022 6471055111820011 KRISTIANI 11-11-1982 PEREMPUAN
31-01-2022 6471056606940003 SITI AMINAH 26-6-1994 PEREMPUAN
31-01-2022 6471056810830002 MARIANTI 28-10-1983 PEREMPUAN
31-01-2022 6471024908980001 RENI FAJARWATI 09-08-1998 PEREMPUAN
31-01-2022 6471056004860007 ISNIAH 02-10-1976 PEREMPUAN
31-01-2022 6471044404930004 NURMAYANTI 04-04-1993 PEREMPUAN
31-01-2022 6471046604970003 CHITAPUSPA SARI 26-04-1997 PEREMPUAN
31-01-2022 6471056707090008 ZELLY ARRINISAK 27-07-1989 PEREMPUAN
31-01-2022 6471055712990003 PUTRI 17-12-1999 PEREMPUAN
31-01-2022 6402025202980003 FITRI ARBALIAH 04-02-1998 PEREMPUAN
31-01-2022 6471045203930002 ASROFAH 12-03-1993 LAKI-LAKI
31-01-2022 6471056906780001 RIANTI 29-06-1978 PEREMPUAN
31-01-2022 6471055310960003 LARAS AUDINA 13-10-1996 PEREMPUAN
31-01-2022 6471054601590001 WA ANTE 31-12-1973 LAKI-LAKI
31-01-2022 6471035708740002 TIODOR ARITONANG 17-08-1974 PEREMPUAN
31-01-2022 6471056109670002 BARIAH 21-09-1967 PEREMPUAN
31-01-2022 6471057112620026 SITI SARAH 31-12-1962 PEREMPUAN
31-01-2022 6471056805720003 WA ITA 01-051972 PEREMPUAN
31-01-2022 6471052711840007 ISMAIL L 27-11-1984 PEREMPUAN
31-01-2022 6471050703980004 GUSTIYADI 07-03-1998 PEREMPUAN
31-01-2022 6402050502800001 MASDAR 05-02-1980 PEREMPUAN
31-01-2022 6471041604910003 ABDUL SALIM ALMANI Y 16-04-1991 PEREMPUAN
31-01-2022 6471052404670002 EDY MUHAMMAD ABAS 24-04-1967 PEREMPUAN
31-01-2022 6471055203630005 ROSMAWATY BEDDU 12-03-1963 LAKI-LAKI
31-01-2022 6471050407720011 SUTANTRI 04-07-1972 PEREMPUAN
31-01-2022 6471056102740004 NOOR DIANA SARI 21-02-1974 PEREMPUAN
KOTA/KAB. ASAL

Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN PERUM HER II SPG RT. 48
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN SPB
Kalimantan_Timur KOTA BALIKPAPAN BATU AMAPAR RT 10
SLTA MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SARJANA BELUM
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
SLTA MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA BELUM
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA BELUM
SLTA BELUM
SD/SLTP MENIKAH
SLTA MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SD/SLTP BELUM
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH
SLTA MENIKAH


FISIK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN


TEKANAN DARAH IMT

ALKOHOL BADAN(CM)
TIDAK 120 80 160.00 73.00

TIDAK 146 80 146.00 59.00
TIDAK 130 85 160.00 67.00
TIDAK 120 80 147.00 68.00
TIDAK 130 70 154.00 67.00
TIDAK 213 91 165.00 62.00
TIDAK 130 90 156.00 52.00
TIDAK 120 90 159.00 48.00
TIDAK 130 80 147.00 65.00
TIDAK 80 58 149.00 40.00
TIDAK 100 70 148.00 63.00
TIDAK 110 80 151.00 47.00
TIDAK 150 110 165.00 55.00
TIDAK 120 90 162.00 81.00
TIDAK 160 90 149.00 90.00
TIDAK 150 110 158.00 90.00
TIDAK 110 80 160.00 53.00
TIDAK 120 70 159.00 48.00
TIDAK 100 60 155.00 52.00
TIDAK 110 70 150.00 53.00
TIDAK 110 80 160.00 77.00
TIDAK 120 70 159.00 62.00
TIDAK 140 110 155.00 62.00
TIDAK 126 85 157.00 35.00
TIDAK 120 80 155.00 65.00
TIDAK 100 70 156.00 68.00
TIDAK 120 80 160.00 65.00
TIDAK 152 70 148.00 41.00
TIDAK 120 80 145.00 53.00
TIDAK 220 92 156.00 61.00
TIDAK 140 81 147.00 53.00
TIDAK 101 70 142.00 50.00
TIDAK 125 70 159.00 55.00
TIDAK 100 90 170.00 70.00
TIDAK 113 84 160.00 60.00
TIDAK 114 87 170.00 53.00
TIDAK 110 90 156.00 58.00
TIDAK 120 80 159.00 77.00
TIDAK 120 80 170.00 55.00
TIDAK 100 70 142.00 54.00
DIAGNOSIS

PERUT(CM)
DIAGNOSIS 1
98 TIDAK
80 TIDAK
82 TIDAK
92 TIDAK
102 TIDAK
83 TIDAK
80 TIDAK
86 TIDAK
87 TIDAK
81 TIDAK
85 TIDAK
80 TIDAK
87 TIDAK
95 TIDAK
85 TIDAK
90 TIDAK
80 TIDAK
70 TIDAK
80 TIDAK
80 TIDAK
70 TIDAK
83 TIDAK
85 TIDAK
63 TIDAK
91 TIDAK
85 TIDAK
90 TIDAK
75 TIDAK
91 TIDAK
103 TIDAK
80 TIDAK
85 TIDAK
72 TIDAK
80 TIDAK
88 TIDAK
73 TIDAK
86 TIDAK
110 TIDAK
74 TIDAK
90 TIDAK
DIAGNOSIS
TERAPI FARMAKOLOGI
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
KONSELING,
EDUKASI KESAHATAN
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
NGGUAN PENGLIHATAN
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
GANGGUAN INDERA

YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA &
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

FORM UBM
RUJUK UBM KONDISI

Form Offline Puskesmas (Januari 2022)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Offline Puskesmas (Januari 2022)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA

03-01-2022 647105600775004 mardiana 20-07-1975 PEREMPUAN Kalimantan_Timur

06-01-2022 36040564019040001 Ayi Nanda Pratiwi 24-01-1994 PEREMPUAN Kalimantan_Timur

06-01-2022 6471056409470002 Siti Damawiyah 24-09-1947 PEREMPUAN Kalimantan_Timur

06-01-2022 6471055212700016 Sukarti 01-12-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Timur

06-01-2022 6471054112940003 Dian Erni Kurniati 01-12-1994 PEREMPUAN Kalimantan_Timur

06-01-2022 3509015203730007 Wina Dewi Kunti 12-03-1973 PEREMPUAN Kalimantan_Timur

06-01-2022 7326010709980004 Tian Rumengan 07-09-1988 PEREMPUAN Kalimantan_Timur

06-01-2022 647105410606004 Ilma Nur 01-06-2006 PEREMPUAN Kalimantan_Timur

Kota Balikpapan sepinggan rt 11

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

RIWAYAT 3 MEROKOK KURANG AKTIFITAS

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

KONSUMSI SISTOL DIASTOL TINGGI BERAT BADAN (KG)

TIDAK TIDAK 140 100 150.00 65.00

TIDAK TIDAK 95 81 161.00 77.00

TIDAK TIDAK 130 80 150.00 65.00

TIDAK TIDAK 151 77 140.00 56.00

TIDAK TIDAK 150 110 154.00 69.00

TIDAK TIDAK 100 80 156.00 71.00

TIDAK TIDAK 107 76 163.00 56.00

TIDAK TIDAK 120 80 148.00 44.00

93 100 TIDAK HIPERTENSI

Diberikan Obat TIDAK TIDAK

Diberikan Obat TIDAK TIDAK

Diberikan Obat TIDAK TIDAK

Diberikan Obat TIDAK TIDAK

Diberikan Obat TIDAK TIDAK

Diberikan Obat TIDAK TIDAK

Diberikan Obat TIDAK TIDAK

Diberikan Obat TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA

07-01-2022 6471052101850001 Almadani 26-05-1908 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur

Kota Balikpapan SPR RT 03 SD/SLTP

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

RIWAYAT 3 MEROKOK KURANG AKTIFITAS