TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

01-04-2024 Watini
01-04-2024 Saiful anam
01-04-2024 Sunarmi
01-04-2024 Supriadi
01-04-2024 Thom Badawi
01-04-2024 Aditya
02-04-2024 Sugianto
02-04-2024 Kalimah
02-04-2024 Boy Saputro
03-04-2024 Katiran
03-04-2024 Eka Yessy
03-04-2024 Muntuni
03-04-2024 Khoirul mahsin
03-04-2024 yasmin
03-04-2024 Srinaryatik
03-04-2024 maquina Victoria
 IDENTITAS PESERTA PUSKES

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

JENIS
TANGGAL LAHIR * DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

01-07-1961 PEREMPUAN
25-02-1977 LAKI-LAKI
08-12-1961 PEREMPUAN
18-03-1959 LAKI-LAKI
04-07-1963 LAKI-LAKI
28-04-1989 PEREMPUAN
11-06-1969 LAKI-LAKI
PEREMPUAN
11-11-1961 LAKI-LAKI
14-06-1959 LAKI-LAKI
13-07-1998 PEREMPUAN
07-10-1972 PEREMPUAN
06-08-1977 LAKI-LAKI
PEREMPUAN
26-08-1963 PEREMPUAN
PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Jl.Kalimantan 202
Darungan

Ds Banggle
Kebonsari garum
Jl Maluku
Sumberglagah,ngeni Wonotirto
Dsa Gleduk Sanankulon
Panggungasri Rt 02 Rw 04
Jl Beringin
Tlogo
Tenggong Plumpungrejo
Nglaos Jatinom
Tumpak Kepoh
Jl Melati
Sumberasri Rt 02 Rw 06 Nglegok
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN
 TEKANAN DARAH IMT

GOLONGAN DARAH SISTOL DIASTOL TINGGI BADAN(CM)

IMT

LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA GANGGUAN P

BERAT BADAN (KG)

MATA KANAN

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARA

MATA KIRI RUJUK RS DIAGNOSIS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI

YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
GGUAN PENDENGARAN

RUJUK RS DIAGNOSIS