No Responden FORMAT SMD UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PRABUGANTUNGAN

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

A. IDENTITAS RESPONDEN
NAMA KK :
UMUR :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA :

B. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KEASEHATAN

1. Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya?
a. Fasilitas Kesehatan (praktek swasta, poskesdes, puskesmas, RS,dll)
b. Pengobatan alternative (diobati sendiri, dukun,dll)
2. Berapa jarak dari rumah anda ke fasilitas Kesehatan (praktek swasta, poskesades, puskesmas,
RS,dll)
a. Kurang dari 3 km
b. Lebih dari 3 km
3. Apakah keluarga anda mempunyai asuransi Kesehatan (JKN/ BPJS, asuransi Kesehatan
lainya?
a. Ya
b. tidak, alasan……..

C. KESEHATAN IBU DAN ANAK

1. Bila dikeluarga mempunyai ibu hamil, apakah diperiksa ke fasilitas Kesehatan / posyandu?
a. Ya
b. Tidak, alasan…
2. Apakah sudah mempunyai rencana tempat persalinan di fasilitas Kesehatan?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……
3. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu hamil mengalami gangguan kehamilan?
a. Ya
b. Tidak, alasan …….
4. bila mempunyai bayi, apakah anak terakhir anda memperoleh lima imunisasi dasar lengkap
(LIL)?
a. Ya
b. Tidak, alasan…..
5. Bila anda keluarga pasangan subur, apakah menggunakan alat kontraseapsi?
a. Ya
b. tidak, alasan …..
6. dikeluarga anda, apakah pernah terjadi kematian bayi, balita, ibu hamil, ibu melahirkan?
a. Tidak
b. Ya, penyebabnya ……
c.
D. KESEHATAN USIA PRODUKTIF (USIA 15-59 TAHUN)
1. Apakah terdapat pos pembinaan terpadu penyakit tidak menular (POSBINDU PTM) di
kampung ini?
a. Ya
b. Tidak
No Responden FORMAT SMD UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PRABUGANTUNGAN

2. Apakah keluarga anda yang usia produktif memanfaatkan posbindu PTM?

a. Ya
b. Tidak

E. KESEHATAN LANJUT USIA LANSIA (USIA 60 TAHUN KE ATAS)

1. Apakah terdapat pos binaan terpadu lanjut usia (POSBINDU LANSIA) Di kampung ini?
a. Ya
b. Tidak
2. Bila mempunyai keluarga lanjut usia, apakah memanfaatkan posbindu lansia?
a. Ya
b. Tidak

F. PERILAKU HIDUP SEHAT TATANAN KELUARGA (PHBS)

NO INDIKATOR PHBS KELUARGA YA TIDAK
1 Jika mempunyai bayi,(usia < 1 TAHUN) apakah waktu melahirkan di
tolong oleh tenaga kesehatan?
2 Jika mempunyai bayi (usia < 6 bulan) apakah hanya diberikan ASI saja?
3 Jika mempunyai bayi atau balita (usia < 5 tahun)apakah dilakukan
penimbangan setiap bulan?
4 Apakah selalu mencuci tangan dengan air bersih dan memakai sabun?
5 Apakah keluarga selalu memakai air bersih?
6 Apakah keluarga buang air besar di jamban?
7 Apakah keluarga satu minggu sekali melakukan pemberantasan jentik
nyamuk?
8 Apakah keluarga biasanya makan makanan yang beraneka ragam seperti
sayur dan buah setiap hari?
9 Apakah anggota keluarga melakukan aktifitas fisik atau olahraga secara
teratur?
10 Apakah anggota keluarga tidak merokok di dalam rumah?
11 Apakah anggota keluarga menaati protocol Kesehatan (memakai masaker,
cuci tangan dan menjaga jarak? Bila keluar rumah?
12 Apakah anggota keluarga (usia 6 tahun keatas) sudah mendapatkan
vaksinasi covid -19?

G. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut (lingkari yang jaawab/
boleh lebih dari1 jawaban?

 Batuk pilek, panas disertai sesak  Gatal gatal

napas
 Batuk berdahak lebih dari 2 minggu  Diare
 Positif covid 19  Kencing manis
 Hiv/ aids  Gangguan jiwa
 Demam berdarah  Darah tinggi
 Lainnya…….