TEMPLATE INPUT DATA

SURVAY MAWAS DIRI

DALAM RANGKA WORKSHOP KADER POSYANDU (SOSIALISASI SURVAY MAWAS DIRI & MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA

KEPALA KELUARGA
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5
IDENTITAS
Nama Responden
Nama Kepala Keluarga
Tempat Tgl Lahir
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Penghasilan Per Bulan
Penerima BLT(Ya/Tidak)

A AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila anda atau anggota keluarga sakit, dimana berobatnya?

Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas pelayanan

2 kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Dokter swasta, klinik
swasta) yang ada ?

3 Apakah keluarga anda peserta BPJS ?

B KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, DAN IMUNISASI

*) ditanyakan bila ada ibu hamil
4 Dimana rencana tempat melahirkan ?

5 Siapa rencana penolong persalinan ?

Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan
6 kehamilan minimal 4 kali ?

7 Apakah anak terakhir Anda memperoleh imunisasi lengkap ?

Apakah balita Anda selalu ditimbang di setiap bulan di

8 Posyandu ?

Apakah menurut Anda perlu dilakukan penanganan balita

9 dengan gizi kurang/BGM/Gizi Buruk ?

Apakah balita Anda mendapatkan vitamin A 2 x dalam

10 setahun ?

11 Kontrasepsi apa yang Anda gunakan ?

12 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium ?

Apakah menurut Anda perlu diberikan makanan tambahan bagi

13 balita di Posyandu ?

C RUMAH DAN LINGKUNGAN

14 Apakah keluarga Anda memiliki jamban ?

15 Apakah jamban keluarga Anda memiliki septic tank ?

Apakah jarak septic tank dengan sumber air bersih minimal 10

16 meter ?

Apakah alasan keluarga Anda tidak mempunyai jamban ? Jika

17 memiliki jamban, isi saja dengan “ Ya “

Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber ya (bisa diisi

18 lebih dari satu)

19 Dimanakah Anda membuang sampah ?

D SURVAILANS

*) Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang

mengalami penyakit di bawah ini

Batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari, penurunan

20 berat badan ?

Mual muntah disertai warna kuning pada mata, kencing seperti

21 air teh ?

Diare lebih dari 2 minggu, sariawan lebih dari 1 bulan,

22 penurunan berat badan secara cepat, batuk lebih dari 1 bulan ?

23 Banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah lebih

dari 200 mg/dl ?
Apakah anggota keluarga yang memiliki darah tinggi rutin
24 berobat ?

Apakah bayi/balita Anda pernah mengalami sesak napas,

25 panas, batuk ?

26 Apakah pernah berak cair lebih dari 4 kali sehari ?

E PROMOSI KESEHATAN

Apakah pemberantasan sarang nyamuk dilakukan oleh

27 masyarakat ?

Apakah informasi tentang kesehatan dapat dengan mudah

28 diperoleh masyarakat ?

29 Dari mana Anda mengakses informasi tentang kesehatan ?

(jawaban bisa lebih dari satu)
Bentuk media informasi seperti apa yang Anda sukai ?
30 (Jawaban bisa lebih dari satu)