KUESIONER

1. IDENTITAS RESPONDEN

a. Nama Suami : ……………………………………..

b. Nama Responden : ……………………………………..

c. Umur : ……………………………………..

d. Daftar anggota keluarga :

No Responden Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Ket

1 Nama Bapak
Nama Ibu
Nama Anak

2. MASALAH KESEHATAN IBU HAMIL

Ditanyakan pada ibu hamil

Kode
No Daftar Pertanyaan
0 1
Apakah saat kehamilan ini mengalami gangguan kesehatan? (kurang
1 darah, hipertensi, malaria, TBC, paying jantung, kencing
manis/diabetes, infeksi menular seksual) (lihat dibuku KIA)?
2 Berapakah LILA ibu? Catat
Apakah sekarang usia ibu terlalu muda untu hamil anak pertama (≤ 16
3
tahun)? (ditanyakan pada GI)?
Apakah sekarang usia ibu terlalu tua untu hamil anak pertama (≤ 35
4
tahun)? (ditanyakan pada GI)?
5 Apakah pada saat ibu hamil, memeriksakan pertama kali pada

1
 trimester I?
Pada usia kehamilan sekarang (….. minggu), sudah berapa kali ibu
6
memeriksakan kehamilannya? ….. kali (cek buku KIA?
Apakah jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya kurang
7
dari 2 tahun? (ditanyakan pada G2)
8 Apakah kehamilan ini anak yang keempat atau lebih?
Apakah sewaktu ibu hamil secara rutin minum tablet besi untuk
9
mencegah anemia?
10 Apakah ibu sudah menentukan penolong dan tempat persalinan?
Apakah ibu sudah menentukan pendonor darah bila dalam proses
11
persalinan membutuhkan transfusi darah?
Apakah ibu sudah menyiapkan transportasi/ kendaraan yang akan
12
digunakan bila membutuhkan rujukan?
Apakah ibu sudah menyiapkan anggaran yang khusus untuk biaya
13
persalinan?
Keterangan :
0 = Bermasalah/ Tidak Sehat
1 = Tidak Bermasalah/ Sehat

3. MASALAH KESEHATAN IBU NIFAS

Ditanyakan pada Ibu Nifas

Kode
No Daftar Pertanyaan
0 1
1 Apakah ibu sudah melakukan pemeriksaan ibu nifas?
2 Apakah ibu saat ini mengalami keluhan? (perdarahan, lokhea berbau)
Apakah ibu nifas mendapatkan dua kapsul vitamin A merah, satu
3 kapsul diminum setelah melahirkan dan satu kapsul lagi diminum pada
hari berikutnya maksimal pada hari ke 28?
Keterangan :
0 = Bermasalah/ Tidak Sehat
1 = Tidak Bermasalah/ Sehat

2
 4. MASALAH KESEHATAN IBU MENYUSUI

Kode
No Daftar Pertanyaan
0 1
Apakah ibu mengalami masalah saat menyusui ? puting lecet
1.
bendungan ASI, radang) (CATAT!!!)
Keterangan :
0 = Bermasalah/ Tidak Sehat
1 = Tidak Bermasalah/ Sehat

5. MASALAH KESEHATAN BAYI

Ditanyakan pada ibu yang mempunyai balita (0-1 thn)

Kode
No Daftar Pertanyaan
0 1
1 Apakah bayi anda mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umurnya?
Apakah bayi (usia 0-6 bulan) di keluarga anda hanya diberi ASI saja
2
tanpa memberikan tambahan makanan atau minuman lain?
3 Apakah bayi ibu ditimbang setiap bulan? (cek di KMS)
Apakah berat badan bayi ibu selalu naik setiap bulannya? (bila 2
4 bulan berturut-turut tidak naik atau dibawah garis merah harus dirujuk)
(check KMS/ Buku KIA)
Apakah pertumbuhan bayi Ibu sesuai dengan usianya? (check KMS/
5
Buku KIA)
Apakah perkembangan bayi Ibu sesuai dengan usianya? (check
6
KMS/ Buku KIA)
Apakah bayi ibu sudah mendapatkan kapsul Vitamin A setiap bulan
7
Vit. A?
8 Apakah dalam satu bulan terakhir bayi anda menderita diare?
9 Apakah dalam satu bulan terakhir bayi anda menderita ISPA?
10 Apakah dalam satu bulan terakhir bayi anda menderita Campak?
11 Apakah dalam satu bulan terakhir bayi anda menderita kecacingan?
Keterangan :
0 = Bermasalah/ Tidak Sehat
1 = Tidak Bermasalah/ Sehat
3
 6. MASALAH KESEHATAN BALITA

Ditanyakan pada ibu yang mempunyai balita (1-5 thn)

Kode
No Daftar Pertanyaan
0 1
1 Apakah balita ibu ditimbang setiap bulan? (cek di KMS)
Apakah berat badan balita ibu selalu naik setiap bulannya? (bila 2
2 bulan berturut-turut tidak naik atau dibawah garis merah harus dirujuk)
(check KMS/ Buku KIA)
Apakah pertumbuhan balita Ibu sesuai dengan usianya? (check
3
KMS/ Buku KIA)
Apakah perkembangan balita Ibu sesuai dengan usianya? (check
4
KMS/ Buku KIA)
Apakah balita ibu sudah mendapatkan kapsul Vitamin A setiap bulan
5
Vit. A?
6 Apakah dalam satu bulan terakhir balita anda menderita diare?
7 Apakah dalam satu bulan terakhir balita anda menderita ISPA?
8 Apakah dalam satu bulan terakhir balita anda menderita Campak?
9 Apakah dalam satu bulan terakhir balita anda menderita kecacingan?
Keterangan :
0 = Bermasalah/ Tidak Sehat
1 = Tidak Bermasalah/ Sehat

7. MASALAH KESEHATAN REPRODUKSI

Ditanyakan pada wanita usia subur usia 20-35 tahun yang sudah menikah
Kode
No Daftar Pertanyaan
0 1
Apakah ibu sewaktu tidak ingin hamil, sebagai peserta KB aktif? (
1 CATAT alkon yang digunakan ibu), bila ibu tidak berKB lanjutkan
pertanyaan nomor 2, bila ya lanjut nomor 3?
Bila ibu tidak sebagai peserta KB apakah suami menjadi peserta
2
KB?
3 Apakah ibu mengalami keluhan selama menjadi akseptor KB?
4 Apakah saat ini ibu mengalami gangguan menstruasi?

4
 Apakah ibu rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri/
5
SADARI?
Apakah ibu pernah melakukan deteksi dini kanker leher Rahim
6
(dengan metode papsmear/IVA)?
Keterangan :
0 = Bermasalah/ Tidak Sehat
1 = Tidak Bermasalah/ Sehat