PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIBABANGUN
KECAMATAN SIBABANGUN
JL. RawaGenjerKp. BaruKecamatanSibabangun Kode Pos: 22654
Email: puskesmassibabangun@gmail.com SMS/Telepon :081265357911

IDENTITAS RESPONDEN
DATA KELUARGA :
NAMA KK :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
Data Anggota keluarga

No Nama Status L/P Umur Pendidikan

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda memiliki bayi dan balita yang ditimbang di
Posyandu setiap bulan?
2 Apakah pada saat anda membawa bayi anda kegiatan Posyandu
anda membawa kain sarung untuk penimbangan ? Form
3 Apakah anda memiliki bayi usia 6-12 bulan yang lulus ASI
Ekslusif ?
4 Apakah anda memiliki Balita yang Stunting ?
(kader menjelaskan apa yng dimaksud dengan Stunting)
5 Bagi keluarga yang memiliki bayi usia >10 bulan, Apakah anak
terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
6 Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan , Apakah anak
terakhir anda memperoleh imunisasi?
7 Apakah dikeluarga anda tersedia air bersih?
8 Apakah keluarga anda mempunyai Jamban sehat ?
9 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?
10 Apakah dikeluarga anda ada Ibu hamil usia kurang dari 20 tahun ?
11 Apakah dikeluarga anda ada Ibu hamil usia lebih dari 35 tahun?
12 Apakah anda mengetahui yang dimaksud dengan kehamilan
resiko tinggi ?
13 Apakah disekitar anda masih ada ibu melahirkan yang ditolong
oleh dukun?
14 Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat
kontreasepsi ?
15 Apakah anda dan keluarga mengetahui tanda ,gejala dan cara
penularan penyakit TBC ?
16 Apakah didalam keluarga anda ada yang batuk lebih dari 3
minggu , keringat dingin malam hari , BB menurun ?
17 Apakah dikeluarga anda dalam 1 bulan terakhir ada yang
menderita Diare ?
18 Apakah dalam keluarga anda ada yang menderita penyakit Gula
(Diabetes) ?
19 Apakah dalam keluarga anda ada yang menderita penyakit Darah
tinggi ( Hypertensi) ?
20 Apakah anggota keluarga yang menderita diabetes atau
hipertensi mendapatkan pelayanan Kesehatan)
21 Apakah Anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan
sabun sebelum dan sesudah melakukan aktifitas ?
22 Apakah anda dan keluarga sudah mendapatkan Vaksinasi Covid
minimal Vaksin 2 ?
23 Apakah anda dan keluarga jika bepergian keluar rumah masih
menggunakan Masker ?
24 Apakah anda dan keluarga memahani cara menghindari
penyebaran Covid ?
25 Apakah anda dan keluarga bersedia untuk melaksanakan Isolasi
mandiri jika positive + Covid ?
26 Apakah anda dan keluarga mengetahui siapa saja anggota
keluarga anda yang sangat rentan terkena Covid ?
27 Apakah anda dan keluarga memiliki kartu Jaminan Kesehatan ?
28 Apakah dalam keluarga anda ada Lansia ?
29 Apakah lansia mendapatkan pelayanan Kesehatan
30 Apakah dalam keluarga anda ada pasien yang mengalami
gangguan Kesehatan jiwa?
31 Apakah mendapatkan pelayanan Kesehatan jiwa?
Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survey mawas diri yang
dilakukan oleh petugas puskesmas Sibabangun Kecamatan Sibabangun.

Tanggal Wawancara :

Petugas survey Responden

( ) ( )