STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN

Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Pondok Kelapa

DATA ADMINISTRASI

Tanggal : 9 Agustus 2017

Diisi oleh : Dionisius Tannur

NIM: 1361050255

Identitas Pasien
Nama Nn. K.
Umur 26 tahun
Perumkar DKI Blok N2 no.06
Alamat RT 016/RW 002 Kelurahan
Pd Kelapa
Jenis Kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan Sarjana
Status Perkawinan Belum menikah
Pekerjaan Swasta
Alergi obat Disangkal
Sistem pembayaran BPJS

Data Pelayanan

Autoanamnesis

A. Keluhan Utama
Timbul bintil-bintil di bagian perut dan tangan.

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 1
 B. Keluhan Tambahan
lemas, demam ringan, pilek.

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

3 hari sebelum ke Puskesmas untuk berobat pasien mulai merasakan tidak enak
badan dan lemas. Pasien merasa demam ringan sepanjang hari, tetapi tidak disertai
sampai menggigil ataupun berkeringat, pasien juga merasa lemas. Pasien juga
mengeluhkan lidahnya terasa pahit dan sakit saat menelan sehingga tidak nafsu
makan. Pasien belum meminum obat untuk mengurangi gejalanya, hanya beristirahat
namun keluhan tidak kunjung membaik. 1 hari sebelum ke Puskesmas, pasien
menemukan bercak-bercak merah di perutnya dan dirasa semakin lama bercak
timbul semakin banyak dan sampai menjalar ke daerah tangan. Bercak-bercak tersebut
menonjol, tidak terasa panas, dan gatal. Pasien juga merasa matanya berair. Pasien
juga mengeluhkan sendi-sendi tangan dan kakinya terasa lemas. Pasien mengatakan
kalau tidak pernah sakit seperti ini atau menderita gejala seperti ini sebelumnya.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan udara.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Kedua orangtua pasien tidak ada yang menderita alergi terhadap makanan
ataupun udara. Begitu juga dengan nenek dan kakek. Penyakit jantung, diabetes
melitus, hipertensi dikeluarga disangkal.

F. Riwayat kehamilan ibu

Kunjungan ANC teratur di puskesmas, Ibu pasien tidak mengkonsumsi obat-
obatan selama masa kehamilan, penyulit kehamilan tidak ada.

G. Riwayat Kelahiran
Lahir tahun 1991 lahir normal di rumah sakit dan dibantu oleh dokter dan bidan.
Tidak ada penyulit saat dilahirkan. Ibu pasien juga menginformasikan bahwa pasien
menerima imunisasi lengkap dari kecil.

H. Riwayat Imunisasi
Pasien mendapatkan imunisasi lengkap. Pasien tidak memiliki riwayat alergi
terhadap obat-obatan, alergi makanan, cuaca maupun debu.
I. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi
Pasien tidur tidak larut malam. Pasien mengatakan kurang menyukai buah dan
sayur-sayuran. Pasien sering telat makan atau menunda makan karena aktivitas yang
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA
PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 2
 sibuk. Pasien berolahraga setiap minggu dengan lari pagi. Sering mengkonsumsi
makanan cepat saji karena enak dan cepat. Pasien mengatakan selalu minum air putih
yang cukup karna selalu menghabiskan botol minum nya yang cukup besar.

J. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Pasien tinggal di rumah
pribadi kedua orangtuanya di Perumkar DKI Blok N2 No 06 RT 016/RW 002
Kelurahan Pondok Kelapa. Pasien tinggal bersama dengan ibunya serta keponakan
nya yang sekarang sd kelas 3. Posisi rumah terdapat di dalam perumahan dengan
lingkungan yang bersih dan tidak kumuh. Kondisi rumah pasien yang cukup tua
dibangun 4 tahun yang lalu, dengan 2 lantai (atas dan bawah) yang didapati
pencahayaan cukup, terdapat ventilasi dan jendela disetiap ruangan. Keadaan rumah
cukup terawat serta penataan barang-barang yang cukup rapih. Lantai rumah terbuat
dari keramik, atap rumah terbuat dari genteng, langit-langit dari gypsum. Lantai
bawah terdiri dari ruang tamu, ruang keluarga, 1 kamar tidur, dapur, dan 1 kamar
mandi/wc. Lantai atas terdiri dari 1 kamar tidur dan tempat menjemur pakaian.
Sumber air dirumah pasien menggunakan air pam yang terletak di belakang rumah
dan berjarak 6 meter dari sepitank. Air tersebut digunakan untuk keperluan mandi,
masak sehari-hari, dan mencuci baju. Untuk air minum pasien dan keluarga
menggunakan air isi ulang.
Pasien bekerja tetap sebagai seorang guru TK di TK khalifah pondok kelapa
Jakarta Timur selama 1 tahun 2 bulan. Pendapatan pasien dari pekerjaannya berkisar
Rp. 2.750.000 tiap bulannya. Hubungan sosial pasien dengan keluarganya baik.

Data anggota keluarga yang tinggal serumah

NO NAMA UMUR JENIS STATUS PEKERJAAN RIWAYAT

KELAMIN PENYAKIT

1 Ny. Siti 52 Perempuan Orangtua Ibu rumah Sehat

tahun tangga
2 Nn. 26 Perempuan Guru Sehat
Khoriana tahun Pasien/anak
3 An. Rio 10 Laki-laki Cucu Pelajar Sehat
tahun

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 3
GENOGRAM

KETERANGAN :

: Laki-laki : Menikah

: Perempuan : serumah

: Pasien

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran : Kompos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : 49 kg
IMT : BB/(TB)2 = 49/(1,56)2 = 20,1
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA
PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 4
 Status gizi : Normal
Kriteria :
Kurang : < 18,5
Normal : 18,5-22,9
Lebih : > 23
Pra obesitas : 23-24,9
Obesitas Kelas I : 25-29,9
Obesitas Kelas II : >30

Tanda vital
o Tekanan darah : 110/70 mmHg
o Nadi : 85x/menit
o Pernapasan : 17x/menit
o Suhu : 37.20C

B. Status Generalis
Kepala :
Normocephali, rambut hitam, distribusi rambut merata, kuat dan tidak mudah dicabut.
Mata :
Kongjungtiva hiperemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya langsung (+/+), reflex
cahaya tidak langsung (+/+), ukuran pupilisokor (3 mm/3 mm), pupil ditengah, lensa
(jernih/jernih).
Telinga :
Liang telinga kiri dan kanan lapang, serumen (-/-), sekret (-/-), mukosa tidak
hiperemis, membran timpani (intak/intak) dan tidak nyeri tekan pada bagian belakang
kedua telinga.
Hidung :
Tidak terdapat deformitas nasi, cavum nasi (lapang/lapang), konka (eutrofi/eutrofi),
tidak hiperemis, tidak ada sekret, tidak ada krusta, tidak ada deviasi septum nasi.
Tenggorokan :
Uvula ditengah, arkus faring simetris, mukosa faring normal, tonsil (T2-T2),
hiperemis, tidak ditemukan adanya ulkus, membran, pelebaran pembuluh darah dan
tumor pada mukosa tenggorokan, bercak koplik (-).
Gigi dan Mulut :
Bibir tidak sianosis, lidah di tengah tidak atrofi, gusi sedikit tampak hiperemis, tidak
ada karies gigi, tidak terdapat lesi pada rongga mulut dan sekitarnya, gigi lengkap,
bercak koplik (-).
Leher : Dalam batas normal.

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 5
 KGB :
Preauricular : tidak membesar kanan-kiri
Auricular posterior : tidak membesar kanan-kiri
Submandibular : tidak membesar kanan-kiri
Submental : tidak membesar kanan-kiri
Regio colli anterior : tidak membesar kanan-kiri
Regio colli posteroir : tidak membesar kanan-kiri
Supraclavicula : tidak membesar kanan-kiri
Thoraks :
1) Pemeriksaan Paru :
o Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, tidak terdapat deviasi, dan
retraksi sela iga
o Palpasi : Vokal fremitus teraba simetris
o Perkusi : Paru kiri dan kanan (sonor/sonor)
Batas Paru Hati ICS 6 garis mid clavicula dextra
Batas Paru Lambung ICS 7 garis axilaris anterior sinistra
o Auskultasi : Bunyi nafas dasar Vesikuler paru kanan dan kiri,
Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
2) Pemeriksaan Jantung :
o Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
o Palpasi : Iktus kordis teraba
o Perkusi : batas jatung dalam batas normal
o Auskultasi : S1>S2 pada katup mitral dan trikuspid, S2>S1 pada katup
aorta dan pulmonal, tidak terdapat bunyi jantung lain di luar bunyi jantung 1
dan 2

Pemeriksaan Abdomen :
o Inspeksi : Distensi (-), pusar tidak menonjol, pelebaran vena (-), tidak
ada gerakan hiperperistaltik, tidak ada jejas, massa (-), striae (+), sikatriks (-),
bercak-bercak kemerahan menonjol.
o Auskultasi : Bising usus (+), 5 x/menit di kuadaran kiri bawah abdomen
o Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen, nyeri ketok (-)
o Palpasi : Hepar tidak teraba membesar, limpa tidak teraba membesar,
nyeri tekan (-), defense muscular (-)

o Pemeriksaan Urologi :
o Inspeksi : Tidak ada benjolan pada suprapubik
o Palpasi : Nyeri tekan suprapubik (-), ballotement ginjal tidak teraba
o Perkusi : Nyeri ketuk suprapubik(-), nyeri ketok CVA (-/-)

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 6
 o Anus dan rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan (tidak ada indikasi)

o Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan (tidak ada indikasi)

o Ekstremitas :
o Atas : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-), bercak
kemerahan (+) tidak menonjol
o Bawah : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-), jejas (-),
bercak kemerahan (+) tidak menonjol
o Tulang belakang : Tidak ada kelainan
o Turgor kulit : < 2 detik ( Turgor baik)

C. Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK HOLISTIK
A. ASPEK PERSONAL
Keluhan utama : Pasien datang ke balai pengobatan puskesmas karena bintil-
bintil merah dan gatal di bagian perut dan tangan sudah 2 hari
Kekhawatiran : Pasien khawatir penyakit semakin parah dan tidak lekas
sembuh
Harapan : Pasien berharap dapat kembali normal dan sehat kembali
sehingga tidak perlu memakai masker dan dapat kerja kembali.

B. ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja : Varicella (cacar air)
IMT : BB/(TB)2 = 49 / (1,56)2 = 20,1
Status Gizi : Normal
Anjuran Terapi :
Paracetamol No. X 3dd1 (demam dan nyeri)
CTM No. X 2dd1
Acyclovir No. X 3dd1
Mutivitamin No. V 1dd1
Minum banyak air putih
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA
PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 7
 Makan makanan berserat (sayur dan buah)
Banyak istirahat (tidak tidur larut)
Selalu menggunakan masker jika berinteraksi

C. ASPEK RESIKO INTERNAL

Pasien tidak menyukai sayur mayur
Pasien seringkali terlambat/tidak makan
Pasien cenderung kurang menjaga jarak dengan orang-orang lingkungannya yang
sedang mengidap penyakit saluran pernafasan (flu, batuk).
Gaya hidup pasien yang kurang baik sehingga menganggu imunitas tubuh

D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA

Hubungan pasien dengan orangtua baik
Pasien merupakan anak kedua dari keluarganya. pasien giat bekerja mencari uang
demi membantu orangtuanya dan ingin menjadi panutan untuk keponakannya
sehingga jarang memperhatikan kondisi kesehatannya yang mulai menurun.

E. DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat 1: Pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 8
 RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

Sasaran yang
No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu diharapkan

1 Aspek Evaluasi: Pasien 30 - Keluhan dan

Personal menit kekhawatiran
- Keluhan, pasien dapat
kekhawatiran, dan
berkurang
harapan pasien
- Pasien dan
- Edukasi bahwa keluarga mengerti
penyakit ini tentang penyakit
dipengaruhi oleh
dan faktor
faktor imunitas
penyebabnya.
tubuh sehingga - Dukungan dari
mudah terserang orang sekitar
virus Varicella.
pasien untuk
- Pentingnya
mengubah pola
memperhatikan
hidup pasien lebih
asupan dan jenis sehat agar tidak
makanan untuk
mudah terserang
mempercepat
virus penyakit
kesembuhan
Varicella.
penyakit

2 Aspek Klinis Evaluasi : Pasien 30 - Didapatkan data

menit tanda-tanda vital
- pemeriksaan tanda
- Pasien dapat
vital dan fisik
teratur
umum.
mengkonsumsi
- Antropometri
obat
Terapi : - Pasien dibantu
keluarga dapat
Paracetamol tab 3dd1 mengatur pola
makannya dan
CTM 3dd1
kebersihan
Multivitamin 1dd1 makanannya.

Acyclovir 1dd1

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 9
 Edukasi :

- Menginformasikan
cara minum obat
- Makan makananan
yang bersih dan
bergizi
- Istirahat yang cukup
- Lebih menjaga jarak
dengan orang yang
dianggap sedang
sakit pernafasan
saat sedang
berinteraksi karena
virus Varicella
menyerang lewat
partikel udara.

3 Aspek Resiko Edukasi : Pasien dan 45 - Pasien dapat

Internal. keluarga menit minum obat dengan
- Menjelaskan pasien. teratur, memiliki
kepada pasien pengetahuan yang
bahwa salah satu cukup mengenai
faktor penyebab cacar
dari cacar adalah - Pola makan pasien
virus yang
menjadi membaik
disebarkan melalui
droplet.
- Menerangkan
kepada pasien
bahwa penyakit
psien juga
disebabkan oleh
pengaruh imunitas
tubuh yang kurang
baik.
- Menganjurkan
pasien untuk
banyak beristrirahat
- Menganjurkan
pasien untuk tidak

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 10
 satu alat makan
dengan anggota
keluarga lainnya
guna untuk
mencegah
penularan

4 Aspek Edukasi: Pasien dan 2 hari - Pasien beserta

psikososial keluarga keluarga
- Menganjurkan pasien serumah dapat
keluarga untuk tetap berhubungan
memantau dan baik dengan
berkomunikasi sesama dan
dengan pasien, dan anggota
tetap menjaga jarak keluarga.
supaya tidak
tertular.
- Mengingatkan
pasien untuk teratur
minum obat, makan
makanan bergizi,
pola hidup sehat,
dan menjaga jarak
saat bertinteraksi
dengan anggota
keluarga supaya
tidak menularkan.

5. Derajat Edukasi: Pasien dan 15 - Pasien dapat lebih

fungsional Keluarga menit berhati-hati dalam
pasien (Satu) - Selalu berhati-hati pasien beraktivitas
dalam beraktivitas

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 11
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Intervensi yang dilakukan, diagnostik Holistik dan rencana

Tanggal selanjutnya

Kunjungan Rumah Saat kunjungan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu
pertama
1. Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan
pasien dan keluarga pasien.
2. Memberi informed-consent pada pasien dan keluarga agar dapat
Rabu, 9 Agutus mengerti maksud dan tujuan kegiatan yang dilakukan oleh
2017 pemeriksa.
3. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien dan
keluarga.
4. Melakukan anamnesis lengkap riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga dan kebiasaan pribadi pasien serta melakukan
pemeriksaan ulang tanda vital.
5. Menyusun penatalaksanaan terhadap pasien dan keluarga.
6. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.

Intervensi yang diberikan:

1. Edukasi mengenai Varicella (penyebab, gejala klinis, diagnosis

banding, tatalaksana, komplikasi, dan prognosis). Edukasi
dilakukan pada pasien dan keluarganya.

2. Edukasi agar pasien memiliki pola makan teratur, bergizi

seimbang serta beristirahat dengan cukup.

3. Edukasi agar pasien mengonsumsi obat yang diberikan sampai

habis.

4. Edukasi agar pasien menjaga jarak dengan orang-orang

lingkungan sekitarnya saat sedang berinteraksi karena penyakit
yang dideritanya adalah penyakit yang menular melalui udara.

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 12
Kunjungan Rumah Saat kunjungan kedua dilakukan beberapa hal, yaitu :
Kedua 1. Pemantauan keadaan pasien dan keluarga dengan melakukan
anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit
pasien.
Rabu, 16 Agustus 2. Melakukan anamnesis lengkap mengenai riwayat kehidupan
2017 sosial, ekonomi dan lingkungan pasien dan keluarga.
3. Pemantauan keadaan rumah pasien.
4. Pemantauan aktifitas sehari-hari pasien dan keluarga.
5. Pemantauan pola makan pasien dan keluaraga.
6. Membuat diagnostik holistik pada pasien dan keluaarga.
7. Pemantauan perkembangan penyembuhan keluhan pasien
8. Pemantauan keadaan pasien dan keluarga

Intervensi yang diberikan:

1. Edukasi mengenai rumah sehat kepada pasien dan keluarga.

2. Menjaga kebersihan rumah
3. Edukasi untuk saling mendukung dan memahami satusama
lainnya.
4. Edukasi lebih lanjut mengenai menjalin komunikasi yang baik
antara pasien dan keluarga
5. Menghimbau keluarga pasien untuk mengingatkan pasien agar
meminum obat secara rutin, mengatur pola makan pasien, dan
mengingatkan pasien agar beristirahat yang cukup.

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama

Diagnostik holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama:

Aspek personal:
Pasien datang ke balai pengobatan umum Puskesmas Pondok Kelapa karena bintil-bintil
merah dibagian perut dan tangan, demam ringan, lemas, nyeri pada persendian tangan
dan kaki. Pasien berharap dapat kembali normal dan sehat agar dapat beraktivitas seperti
biasa tanpa khawatir dengan penularan penyakitnya terhadap lingkungan sekitarnya.

Aspek Klinis:
Varicella

Aspek Resiko Internal:

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 13
 Gaya hidup pasien yang kurang baik sehingga menurunkan imunitas tubuh.

Aspek psikososial, keluarga, dan lingkungan:

Hubungan pasien dengan orangtuanya baik.
Pasien merupakan anak kedua dari keluarganya dan sebagai tulang punggung
keluarga sehingga pasien merasa bertanggung jawab menjadi panutan bagi
keponakannya sehingga pasien giat bekerja dan tidak terlalu memperhatikan
kesehatannya.

Derajat Fungsional: Derajat satu, Pasien masih tetap bisa melakukan aktivitas sehari-
hari.

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:

1. Orangtua pasien ingin agar pasien cepat sembuh, sehingga dukungan orangtua tinggi
begitu juga dengan dukungan kedua adiknya yang tinggal bersama di rumah.
2. Pemahaman penyakit Varicella (cacar air) pada pasien dan keluarga yang cukup baik
3. Pasien ingin agar cepat sembuh agar dapat beraktivitas keluar rumah seperti biasa.
4. Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk beristirahat cukup, makan makanan lebih
berserat dan bervitamin agar stamina tubuh meningkat.
5. Pasien meminum obat dengan teratur sesuai dengan anjuran dokter.
6. Keadaan rumah pasien yang cukup sehat (pencahayaan dan ventilasi cukup).

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien:

1. Pasien masih suka keluar rumah untuk mengantar keponakannya sekolah walaupun
menggunakan masker disaat kulitnya masih terdapat ruam-ruam kemerahaan.

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya :

1. Memonitor gaya hidup dan kebiasaan pasien
2. Memberi informasi mengenai pencegahan dan tatalaksana sederhana penyakit tersebut
3. Memonitor perkembangan penyakit pasien
4. Memberi edukasi kepada ibu dan keponakan pasien:
Untuk terus memberikan perhatian dan pengertian terhadap pola hidup pasien agar
lebih baik
Memberikan pasien obat hingga obat habis
Menjaga kesehatan agar tidak mudah tertular penyakit virus Varicella

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 14
Fungsi Fisiologis

Untuk menilai fungsi fisiologis digunakan APGAR score. APGAR score adalah skor yang
digunakan untuk menilai fungsi keluarga ditinjau dari sudut pandang setiap anggota keluarga
terhadap hubungannya dengan keluarga lainnya.

Tabel 1. APGAR Ny. Siti

APGAR An. A terhadap keluarga Sering/Selalu Kadang-kadang Jarang/Tidak

A Saya puas bahwa saya dapat

kembali ke keluarga saya bila saya

menghadapi masalah

P Saya puas dengan cara keluarga

saya membahas dan membagi

masalah dengan saya

G Saya puas dengan cara keluarga

saya menerima dan mendukung

keinginan saya untuk melakukan

kegiatan baru atau arah hidup yang

baru

A Saya puas dengan cara keluarga

saya mengekspresikan kasih

sayangnya dan merespon emosi

saya seperti kemarahan, perhatian,

dll

R Saya puas dengan cara keluarga

saya dan saya membagi waktu

bersama-sama

- TOTAL 9 (tidak ada disfungsi)

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 15
Tabel 2. APGAR Nn.Khoriana

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 16
Tabel 3. APGAR An. Rio
APGAR An. A terhadap keluarga Sering/Selalu Kadang-kadang Jarang/Tidak

A Saya puas bahwa saya dapat

kembali ke keluarga saya bila saya

menghadapi masalah

P Saya puas dengan cara keluarga

saya membahas dan membagi

masalah dengan saya

G Saya puas dengan cara keluarga

saya menerima dan mendukung

keinginan saya untuk melakukan

kegiatan baru atau arah hidup yang

baru

A Saya puas dengan cara keluarga

saya mengekspresikan kasih

sayangnya dan merespon emosi

saya seperti kemarahan, perhatian,

dll

R Saya puas dengan cara keluarga

saya dan saya membagi waktu

bersama-sama

- TOTAL 9 (tidak ada disfungsi)

Nilai APGAR

Keterangan:

Nilai <3 : Disfungsi keluarga tinggi

Nilai 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

Nilai 7-10 : Tidak ada disfungsi

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 17
FUNGSI PATOLOGIS

Fungsi patologis dari keluarga pasien dinilai dengan SCREEM sebagai berikut

Sumber Patologis Ket

Social Ikut berpartisipasi dalam kegiatan di lingkungannya

Culture Kepuasaan atau kebanggaan terhadap budaya

Religious Pemahaman terhadap ajaran agama cukup demikian

juga dalam ketaatan dalam beribadah

Economic Penghasilan keluarga relatif stabil

Educational Tingkat pendidikan tinggi dan pengetahuan cukup

Medical Keluarga ini cukup mampu membiayai pelayanan

kesehatan

Kesimpulan : Keluarga Pasien tidak mempunyai fungsi patologis.

Home Visit Rabu, 9 Agustus 2017

Nama KU KT RPD RPK RKP Pemeriksaan Fisik

Aldy Bintil- Demam Belum Keluarga Pasien tidak TD: 110/70

bintil di ringan, pernah pasien menyukai mmHg
perut nyeri terkena pernah makanan N : 85x/menit
berwarna persendia cacar mengala serat,cukup RR : 17x/menit
kemeraha n, dan mi minum air S : 37,2C
n pilek penyakit putih, sering Keadaan Umum :
menonjol ini terlambat/tidak Compos mentis
dan gatal sebelum makan, sering
nya berolahraga.
bertahun
yang lalu

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 18
PEMERIKSAAN FISIK (STATUS GENERALIS)

Kepala Dalam batas normal

Mata Dalam batas normal
Telinga Dalam batas normal
Hidung Dalam batas normal
Tenggorokan Tonsil Hiperemis
Gigi dan mulut Dalam batas normal
Leher Dalam batas normal
KGB Dalam batas normal
Paru dan Jantung Dalam batas normal
Kulit Bintil-bintil kemerahan, menonjol, dan gatal.
Persendian Nyeri dan pegal-pegal di tangan, dan kaki.

SOSIAL

ASPEK Yang di Baik Cukup Kura Tidak Tidak Keterangan

observasi ng baik bisa
dinilai
SOSIAL Hubungan Pasien
antar mempunyai
keluarga hubungan baik
antar keluarga
Hubungan Pasien masih
dengan berinteraksi
tetangga dengan tetangga
SPIRITUAL Melakukan Pasien salat 5
ibadah waktu

EDUKASI

- Memberitahukan pasien untuk mengkonsumsi makan makanan bergizi

- Perbanyak minum air putih dan istirahat yang cukup
- Memberi informasi kepada pasien mengenai penyakit yang di derita agar tidak
menular kepada orang lain
- Menjaga kebersihan diri seperti cuci tangan sebelum dan sesudah makan, BAK, BAB.
- Minum obat dari dokter sesuai anjuran

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 19
Home Visit Kedua Rabu, 16 Agustus 2017

Nama Keluhan Keluhan RPD RPK RKP Pemeriksaan

Utama Tambah Fisik
an
Khoria Tidak Tidak Belum Keluarga Pasien sudah TD: 120/80
nah ada ada pernah pasien mau memakan mmHg
keluhan, kena pernah lebih banyak N : 86 x/menit
bintil- cacar mengalami sayuran dan RR : 18x/menit
bintil waktu penyakit ini buah-buahan, S : 36,8 C
kemerah kecil sebelumnya minum air Keadaan
an di bertahun- putih, dan Umum : CM
kulit tahun yang berolahraga. Kulit : turgor
sudah lalu. Serta kuit baik (< 2
tidak ada mengurangi detik), bintil-
lagi. konsumsi bintil
Hanya makanan siap kemerahan
tertinggl saji sudah tidak
bekas ada lagi.
luka

PEMERIKSAAN FISIK ( STATUS GENERALIS)

Kepala Dalam batas normal

Mata Dalam batas normal
Telinga Dalam batas normal
Hidung Dalam batas normal
Tenggorokan Dalam batas normal
Leher Dalam batas normal
KGB Dalam batas normal
Paru Dalam batas normal
Abdomen Dalam batas normal
Urologi Dalam batas normal
Ekstremitas Dalam batas normal
Neurologi Dalam batas normal

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 20
EDUKASI
- Memberitahukan pasien untuk mengkonsumsi makan makanan bergizi dan tinggi
serat
- Perbanyak minum air putih
- Istirahat yang cukup
- Memberi informasi kepada pasien mengenai penyakit yang di derita agar tidak
menularkan kepada orang lain
- Minum obat dari dokter sesuai anjuran
PROGRESS REPORT

Pertemuan ke 1 Home Visit ke 1 Home Visit ke 2

Anamnesis dan Pasien datang sendiri Timbul bentol-bentol Bintil-bintil

Pemeriksaan dengan keluhan bintil- di sekujur tubuh kemerahan dan bentol
Fisik bintik merah di bagian pasien yang berisi berisi cairan sudah
perut dan tangan yang cairan, dan masih hilang sama sekali,
tidak hilang sudah 2 hari nyeri pada persendian namun masih tersisa
sebelum datang ke tangan dan lutut. bekas luka atau
puskesmas, disertai dengan Tenggorokan sudah krusta. Nyeri pada
demam. Keluhan ini tidak sakit saat persendian tangan,
diawali dengan demam menelan namun lidah dan lututsudah tidak
ringan, badan lemas, dan masih terasa pahit. ada lagi. Pasien sudah
tenggorokan yang sakit merasa sembuh total.
saat menelan serta lidah Pemeriksaan Fisik:
yang pahit sehingga nafsu Pemeriksaan Fisik :
TD: 110/70
makan menurun (+) TD: 120/80
N :85x/menit
Tanda vital N :86x/menit
RR : 18x/menit
Tekanan darah : 130/80 RR : 18x/menit
S : 37,2C
Nadi : 88x/menit S : 36,8C
Keadaan umum: CM
Pernapasan: 18x/menit Keadaan umum : CM
Tonsil : T3/T3,
Suhu: 37,50C hiperemis Tonsil : T1/T1, tidak
Kulit ; bercak-bercak hiperemis
Kulit : bintil-bintil
kemerahan, menonjol dan kemerahan, menonjol Kulit : turgor baik,
gatal dan gatal tidak ditemukan
bercak-bercak
kemerahan.

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 21
 ANALISIS LINGKUNGAN

Berdasarkan kriteria rumah sehat, rumah pasien sudah memenuhi kriteria rumah
sehat. Dinding ruangan terbuat dari batu bata dan beton yang sudah diplester dan
dicat, lantai terbuat dari keramik yang berukuran 120cm x 120cm serta luas lantai
bawah rumah 10m x 5m yang di huni oleh seorang pasien, ibu, dan keponakan. Untuk
ventilasi sudah cukup dengan 3 pintu utama yang dibuka, 3 buah kipas angin dan
terdapat beberapa jendela serta ventilasi (minimal 2) di setiap ruangan sehingga
sirkulasi udara sangat baik. Keadaan rumah cukup terawat. Pencahayaan cukup baik
karena bisa membaca jika semua lampu dimatikan. Sumber air pasien adalah air PAM
untuk kebutuhan sehari-sehari seperti mandi, memasak, mencuci, dll.

KRITERIA RUMAH SEHAT

Total Score Hasil Penilaian FORM Penilaian Rumah Sehat 943 (tidak memenuhi kriteria
rumah sehat).

Keterangan :
Nilai x Bobot

Rumah sehat = 1068 1200

Rumah tidak sehat = < 1068

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 22
 LAPORAN DOKUMENTASI

Home Visit

Foto bersama pasien

Ruang Tamu

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 23
Ruang Keluarga/Ruang Makan

Kamar Tidur Pasien

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 24
Tempat Jemuran/Lantai 2

Kamar Mandi/WC

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 25
Dapur

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 26
Foto Diri Pasien

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 27
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA
PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 28
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA
PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 29
Foto Obat Yang Dikonsumsi

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 30
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA
PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 31
PENENTUAN KEBUTUHAN KALORI

1. Mengukur tinggi badan (cm)

TB pasien 156

2. Mengukur berat badan (kg)

BB pasien = 49 kg

3. Menghitung berat badan ideal (BBI)

BBI = (Tinggi badan - 100) (10% (tinggi badan-100))

= (156-100) (10% x 56) = 50,4 kg

Menghitung kebutuhan kalori basal (KKB)

KKB : 655 + (9,6 x BB) + (5 x TB)- (6,8 x U)

: 655 + (9,6 x 49) + (5 x 156 ) - (6,8 x 26)

: 655 + 470,4 + 780 176,8 = 1728,6

4. Menghitung kebutuhan kalori total (KKT)

KKT = KKB + AKTIVITAS SEDANG

= 1728,6 + (30% x 1728,6 kalori)

= 1728,6 + 518,58 kal

= 2247,18 kalori

TOTAL KEBUTUHAN KALORI PASIEN PERHARI 2449,45 kal

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA
PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 32
Kebutuhan setiap zat gizi perhari:

a. Karbohidrat

65% x 2247,18 Kal = 1460,66 Kal

1460,66 Kal/ 4gr = 365,16 gr/hari

b. Protein

15% x 2247,18 Kal = 337 Kal

337 kal/ 4gr = 84,25 gr/hari

c. Lemak

20% x 2247,18 Kal = 449,4 Kal

449,4 Kal/ 9gr = 49,9 gr/hari

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 33
CONTOH MENU MAKANAN HARIAN SESUAI KEBUTUHAN KALORI

Nama: Nn. K

Umur: 26 tahun

Aspek klinis:

Varicella

TB = 156 cm

BB = 49 kg

IMT = 20,1

Kebutuhan Kalori Total = 2247,18 Kal

Karbohidrat = 365,16g

Protein = 84,25 g

Lemak = 49,9 g

CONTOH MENU MAKANAN HARIAN SESUAI KEBUTUHAN KALORI

Ukuran
Waktu Menu Rumah Energi Karbohidrat Protein Lemak
Makanan Makanan Tangga (kalori) (gram) (gram) (gram)
(URT)

PAGI Nasi goreng 1 gls 175 40 4

06.00 Telur ayam 2 btr 95 10 7

Tomat 1 buah 18 5 0,88

Snack Biscuit regal 5 ptg 110 19 2 3

Teh manis 1 gelas 55 14

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 34
 09.00 papaya 1 mangkok 50 14 2

SIANG Nasi putih 1 gls 175 40 4

12.00 Daging ayam 1 ptg sdg 75 7 5

Wortel 1 potong 50 10 3

Tahu 1 ptg bsr 80 8 6 3

Tempe 1 ptg bsr 72 4 6 3

Snack semangka 1 ptg sdg 60 15

Biskuit 5-6 pcs

15.00 Pisang 1 buah 40 10

MALAM Nasi merah 1 gls 175 40 4

18.00 Ikan 1 ptg sdg 95 10 7

Bayam 1 porsi 50 10 3

19.30 Susu Sapi 1 gls 110 9 9 7

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 35
 LAMPIRAN
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT

(DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2002)

ASPEK
NO KRITERIA NILAI BOBOT
PENILAIAN
I KOMPONEN RUMAH 31
a. Tidak ada 0
1. Langit-langit b. Ada, kotor sulit di bersihkan dan rawan kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
a. Bukan tembok(terbuat dari anyaman
1
bamboo/ilalang)
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau
2. Dinding 2
batu yang tidak di plester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan bata atau batu yang di
3
plester/papan kedap air)
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bamboo dekat dengan tanah/plester
3. Lantai 1
yang retak/berdebu
c. Diplester /ubun/keramik/papan(rumah panggung) 2
Jendela kamar a. Tidak ada 0
4.
tidur b. Ada 1
Jendela ruang a. Tidak ada 0
5.
keluarga b. Ada 1
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanent < 10% dari luas
1
6 Ventilasi lantai
c. Ada, luas ventilasi permanent > 10% dari luas
2
lantai
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanent < 10% dari luas
Lubang asap 1
7. dapur
dapur
c. Ada, luas ventilasi permanent > 10% dari luas
2
dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 36
 exhauster fan ada peralatan lain yang sejenis
a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk
0
membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk
8. Pencahayaan 1
membaca normal
c. Terang dan tidak silau, sehingga dapat digunakan
2
untuk membaca dengan normal

II SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0
Sarana Air b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi
1
Bersih syarat kesehatan
1.
(SGL/SPT/PP c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
/KU/PAH) d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak tutup, disalurkan ke
1
Jamban(sarana sungai/kolam
2 pembuangan c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher angsa),
2
kotoran) disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septictank 3
e. Ada, leher angsa, septictank 4
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di
0
halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak
1
Sarana dengan sumber air <10m)
3 Pembuangan Air c. Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2
Limbah (SPAL) d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air
3
(jarak dengan sumber air >10m)
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (selokan kota)
4
untuk diolah lebih lanjut
Sarana a. Tidak ada 0
Pembuangan b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup 1
4
Sampah (tempat c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
sampah) d. Ada, kedap air dan tertutup 3

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 37
III PERILAKU PENGHUNI 44
a. Tidak pernah dibuka 0
Membuka
1 b. Kadang-kadang 1
jendela kamar
c. Setiap hari dibuka 2
Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
2 jendela ruang b. Kadang-kadang 1
keluarga c. Setiap hari dibuka 2
a. Tidak pernah 0
Membersihkan
3 b. Kadang-kadang 1
halaman rumah
c. Setiap hari 2
Membuang tinja a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0
4 bayi dan balita b. Kadang-kadang ke jamban 1
ke jamban c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
Membuang a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0
5 sampah pada b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
tempat sampah c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2
TOTAL HASIL PENILAIAN

Keterangan :
Nilai x Bobot

Rumah sehat = 1068 1200

Rumah tidak sehat = < 1068

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI 2017 26 AGUSTUS 2017
Dionisius Tannur
1361050255 Page 38