Case Report Session

Gatal dan Ruam

Kulit
Oleh: Larasati Budiyarto
Perseptor: dr. Insi Farisa Desy Arya,dr., M.Si
dr. Ati Sarasati
Identitas
Nama : Ny. Y
Usia : 29 tahun

Jenis kelamin: Perempuan

Agama: Islam
Pekerjaan : Wiraswasta (pedagang
makanan)
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Tanggal pemeriksaan : 21 November 2016
Anamnesis
Keluhan utama: gatal pada selangkangan
Riwayat penyakit sekarang:
Sejak 3 hari sebelum datang ke puskesmas, pasien
mengeluhkan gatal pada selangkangan bagian kiri.
Gatal diawali dengan beruntus dan sisik
kemerahan, dan dirasakan terus menerus. Gatal
dirasakan bertambah bila selangkangan berkeringat
maupun lembab setelah BAK maupun BAB. Pasien
tidak merasa panas, rasa terbakar maupun nyeri
pada kulit. Keluhan baru pertama kali dirasakan
oleh pasien.
 Pasien mandi dua kali sehari dan mengganti pakaian
dan pakaian dalam setiap mandi. Pasien mandi 2 kali
sehari menggunakan sabun. Pasien tidak
menggunakan pakaian yang berlapis-lapis, ketat, atau
berbahan tidak menyerap keringat. Pasien
menggunakan pakaian berbahan katun.
Pasien mengakui tidak tukar menukar pakaian
maupun handuk dengan orang lain. Pasien tidak
memiliki hewan peliharaan dan mengakui tidak
berkebun.
Sumber air mandi dan mencuci pakaian didapatkan
dari PDAM. Pasien mencuci menggunakan mesin cuci
dan deterjen. Tidak ada anggota keluarga maupun
tetangga yang mengalami keluhan serupa.
Pasien belum berobat untuk keluhan pada kulitnya.
 Sebelumnya pasien sering mengalami keputihan selama 2
hari setelah menstruasi selesai. Pasien menggunakan
kontrasepsi IUD selama 8 tahun terakhir. Pasien
menggunakan sabun untuk kemaluan (Resik V) dua kali
sehari selama 2 tahun terakhir.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi. Pasien tidak sedang
minum obat-obatan secara rutin, tidak pernah mengalami
kejang maupun gangguan kesadaran, tidak mengalami
stres berkepanjangan. Gatal tidak terasa lebih berat di
malam hari.
Pasien tidak memiliki penyakit DM, jantung, maupun
riwayat batuk lama dan pengobatan paru 6 bulan.
Pasien memiliki riwayat keluarga DM (nenek), dan
memiliki kebiasaan minum teh manis botol 2 x setiap hari.
 Genogram Keluarga
Tn S, Ny N,
56 53
1996

Legenda :

laki-laki

Tn J, 26 Ny Y, perempuan
Tn R, Tn N, Nn S,
31 29 26 22
meninggal

An U, 4 penyakit jantun

tinggal
serumah
 Bentuk keluarga: keluarga besar (extended
family)
Tahapan siklus hidup keluarga:

keluarga dengan anak pra-sekolah

Faktor risiko:
Biologis Psikologis Sosial
Higienitas pada Pasien sering Lingkungan kerja
area kemaluan khawatir dengan kurang bersih dan
kurang (sering kondisi kesehatan lembab
lembab). anak
Nenek memiliki
riwayat penyakit
DM.
FAMILY MAP
Pasien tinggal bersama ibu, adik laki-laki, adik perempuan,
suami dan anak.
Suami bekerja sebagai karyawan (sales) PT Mayora, bekerja 10
jam sehari, penghasilan 3,5 juta/bulan.
Pasien memiliki warung nasi dan bekerja bersama ibu dan adik
perempuan bergantian 5 jam sehari, penghasilan 1,2-1,5
juta/bulan.
Anak perempuan pasien berusia 4 tahun, belum bersekolah,
memiliki riwayat penyakit jantung (kebocoran pada bilik kiri)
sejak usia 4 bulan. Telah menjalani operasi 1 tahun yang lalu.
Orang tua dari pasien cerai sejak 20 tahun yang lalu dan ayah
dari pasien meninggal 1 tahun yang lalu akibat penyakit paru.
Saat ini tidak ada konflik dalam keluarga. Hubungan antar
anggota keluarga baik.
Pasien sering khawatir dengan kondisi kesehatan anak
pertama.
 APGAR
Kadang- Jarang/
No Selalu /
Pernyataan kadang/Pern Tidak
. Sering (2)
ah (1) (0)
Saya puas karena saya dapat
1. kembali pada keluarga saya jika 2
saya menghadapi masalah
Saya puas dengan cara keluarga
2. saya membahas serta membagi 2
masalah dengan saya
Saya puas bahwa keluarga saya
menerima dan mendukung
3. keinginan saya melaksanakan 2
kegiatan dan ataupun arah hidup
yang baru
Saya puas dengan cara-cara
keluarga saya menyatakan rasa
4. 1
kasih sayang dan menanggapi
emosi.
Saya puas dengan cara-cara
5. keluarga saya membagi waktu 1
bersama
SKOR 8 : FUNGSI KELUARGA BAIK
SCREEM
1. INTERAKSI SOSIAL Hubungan klien dengan keluarga,
teman, dan tetangga baik.
2. DUKUNGAN ADAT Pasien asli suku Sunda.
ISTIADAT / BUDAYA
3. AGAMA Pasien menganut agama Islam.
4. STABILITAS EKONOMI Kebutuhan ekonomi keluarga klien
dapat terpenuhi.
5. PENDIDIKAN Pasien tamat pendidikan SMA, dan
mampu mengerti dengan baik
mengenai kondisi kesehatan dirinya
maupun anaknya.
6. PELAYANAN MEDIS Kesehatan keluarga pasien
ditanggung oleh BPJS. Pasien rutin
berobat ke Puskesmas Tamblong
dengan rujukan ke RS Advent untuk
anaknya. Pasien pergi ke puskesmas
berjalan kaki dan ke Advent
menggunakan sepeda motor.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum: compos mentis, tampak
sakit ringan
Tanda vital

Tekanan darah: 110/80 mmHg

Nadi : 88x/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 20x/menit
Suhu : afebris
Berat badan : 56 kg BMI = 21,87
Tinggi badan : 160 cm (normal)
 Kepala
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Hidung : PCH (-), sekret (-)
Mulut : POC (-)
Telinga : sekret (-)
Leher
KGB tidak teraba
 Thoraks
B/G simetris
Pulmo: VBS kiri=kanan, suara abnormal (-/-)
Cor: S1, S2 (+), normal, reguler, murmur (-)
Abdomen
Datar, lembut
Bising usus (+) normal
Nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Akral hangat
Edema (-/-)
Status Lokalis
Persebaran : Regional
Lokasi : inguinal sinistra
Lesi : multipel, sebagian besar
konfluens, ireguler, ukuran 0,5x2cm sampai
2x4cm, batas tegas, tepi lebih aktif dengan
central healing, sebagian menimbul, kering,
bersisik.
Efloresensi : makula eritema, skuama
Diagnosis Banding
Tinea cruris
Erythrasma
Dermatitis seboroik
Pemeriksaan Penunjang
Lab darah : Hb, Ht, Leuko, Trombo
GDS, GDP, GD2PP
Kerokan kulit + KOH
Pemeriksaan Woods Lamp
Diagnosis Holistik
Aspek personal
Alasan : keluhan gatal pada selangkangan
Harapan : ingin sembuh
Kekhawatiran : takut penyakit tidak sembuh
dan berulang timbul terus
Aspek klinik
Tinea cruris
 Aspek risiko internal
Higienitas daerah selangkangan kurang
(lembab, sering basah)
Memiliki faktor genetik DM imunitas tubuh
yang lebih rendah.
Aspek risiko eksternal
Lingkungan kerja yang kurang bersih dan
lembab.
Hasil Kunjungan Rumah
Rumah sewa/kontrak
Daerah perumahan Jl. Baranang Siang
Lantai keramik
Atap genteng
Dinding bata dan dicat
Luas tanah dan bangunan sekitar 24 m 2 ,
bertingkat dua, jumlah ruangan 4
Jendela untuk pencahayaan terdapat 3. Jendela
untuk ventilasi 3
Ada dapur, bersebelahan dengan kamar mandi
dalam.
 Sumber air ada dari PDAM, bersih, tidak
berwarna, digunakan untuk mandi,
mencuci.
Air minum dari air galon.
Di luar rumah tidak terdapat tempat

pembuangan sampah tertutup. Sampah

dikumpulkan di tong sampah dalam dapur,
jika sudah penuh segera dibuang.
Bahan bakar memasak sehari-hari gas/LPG
Tidak memelihara ternak atau peliharaan di

rumah
 Sarana kesehatan terdekat adalah
Puskesmas Tamblong
Jarak 400 m ditempuh berjalan kaki
Angkutan umum ada, berupa angkot.
Tarif terjangkau
Pelayanan cukup memuaskan
Untuk penyakit anak, pasien lebih sering

berobat ke dokter spesialis anak dan

jantung di RS Advent. Ditempuh dengan
naik motor.
Penatalaksanaan
Pengobatan
Non-farmakologi
Edukasi penyakit, faktor resiko, tatalaksana,
pencegahan
Edukasi hygiene, mandi teratur, ganti baju
Edukasi perawatan lesi
Edukasi tidak memakai alat mandi berganti-
ganti
Edukasi tidak menggunakan sabun untuk area
kewanitaan.
Edukasi menjaga kebersihan area kelamin dan
mengeringkan setelah BAB atau BAK.
 Farmakologi
Mikonazol 2% cr tube no II
S ue
Cetirizine 10 mg tab no X
S 3 dd tab I prn
 Rencana pemeliharaan kesehatan
No Nama Status Skrinin Konseling Imunis Profilaks
kesehata g asi is
n
1. Ny. Y Tinea Profil Anjuran HPV
29 thn Cruris gula menjaga
Kerokan kebersihan
kulit + genitalia
KOH Perilaku
hidup
bersih dan
sehat
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Penatalaksanaan Kasus
Gizi
Assessment: Anamnesis
Riwayat penyakit yang berhubungan dengan
masalah gizi: tidak ada
Obat-obatan yang biasa dikonsumsi: tidak ada
Riwayat penyakit di keluarga: nenek memiliki DM
tipe 2
Perubahan berat badan
Tidak ada perubahan berat badan pada 1 bulan
terakhir.
Kapasitas fungsional: tidak ada disfungsi
Jenis aktivitas fisik: ringan
 Assessment: Analisis asupan makanan
Dibandingkan dengan keadaan sehat
Perubahan asupan makanan: tidak ada
Konsistensi: makanan biasa/padat
Tabel 24-hour recall
No Waktu Jenis Bahan Jumlah URT/berat
makanan makanan
1. 07.00 Makan pagi Bubur ayam 200 gram
Gorengan 2 potong
2. 13.00 Makan siang Nasi putih 150 gram
Ayam bakar 100 gram
Tahu 1 potong
Tempe 1 potong
Teh pucuk 2 botol
4. 19.00 Makan malam Mie rebus 1 porsi
 Assessment: Pemeriksaan fisik
Kehilangan massa lemak subkutan: ?
Kehilangan massa otot : ?
Edema : (-)
Diagnosis status gizi pasien
Normal
Intervensi gizi
Total kalori : 1620 kal
BB ideal : 54 kg
Kalori basal : 1350 kal + aktivitas ringan : +270 kal
Komposisi : karbohidrat 60% protein 20% lemak 20%
Jenis nutrien spesifik
Nutrien dianjurkan : sayur-sayuran dan buah-buahan
Nutrien tidak dianjurkan: karbo sederhana, makanan bernatrium,
bervetsin, berpengawet
 Bahan makanan : makanan pokok/karbohidrat
kompleks, sumber protein hewani dan nabati,
sayuran
Konsistensi : padat
Pengolahan : direbus, digoreng, kukus
Cara pemberian : oral
Frekuensi : 3x makan besar dan 2x cemilan
Penjabaran Pola Makan
Jam Waktu Jenis Banyak Kalori
Makan makanan
07.00 Makan pagi Nasi 150 gr 150 kal
Semur ayam 100 gr 100 kal
Tumis 200 gr 75 kal
kangkung
09.00 Snack pagi Pisang goreng 100 gr 150 kal
Yoghurt 1 gelas 150 kal
12.00 Makan siang Nasi 150 gr 150 kal
Tempe goreng 1 potong 80 kal
Tumis 200 gr 75 kal
kangkung
15.00 Snack sore Pepaya 3 potong 100 kal
19.00 Makan malam Nasi 100 gr 150 kal
Ayam bakar 100 gr 200 kal
Telur rebus 1 butir 90 kal
Tumis 100 gt 100 kal
kangkung 75 kal
TOTAL 1645 Kal
 Form monitoring dan evaluasi
Monitor status gizi
Monitor hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium

Perubahan penatalaksanaan
Pasien makan sesuai dengan kalori yang dibutuhkan
Pasien lebih banyak mengonsumsi sayur-sayuran dan buah-
buahan
Pasien mengurangi konsumsi makanan mengandung
garam, vetsin, bahan pengawet
Perencanaan selanjutnya
Meyakinkan dan mendukung program diet pasien
Melakukan evaluasi dan monitoring secara berkala
Penatalaksanaan Olahraga &
Aktivitas Fisik
Frekuensi : 3-5x seminggu
Intensitas : 50-85%
Time/durasi : 20-60 menit
Tipe : aerobik, resisten, kombinasi
(jalan/lari/berenang)
TERIMA KASIH