Laporan kasus

DIABETES MELITUS DAN HIPERTENSI PADA USIA LANJUT

SEBUAH LAPORAN KASUS

Oleh :
Fitri Ariska Malona Nasution

Preseptor :
dr. Noviana Zara, M.KM, Sp.KKLP

BAGIAN/SMF FAMILY ORIENTED MEDICAL

EDUCATION (FOME) FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
LHOKSEUMAWE
2021
Identitas pasien

● Nama : Tn. B
● Usia : 78 tahun
● Jenis Kelamin : Laki-laki
● Alamat : Desa Babah Krueng
● Pendidikan : SMP
● Agama : Islam
● Suku : Aceh
● Pekerjaan : Pedagang
● Tanggal pemeriksaan : 13 Desember 2021
● Tanggal home visit : 13 Desember 2021
20 Desember 2021
 ANAMNESIS

Keluhan Utama Kesemutan pada eksremitas

Keluhan
Sering BAK dimalam hari
Tambahan

Riwayat Penyakit
Pasien laki-laki usia 78 tahun mengeluhkan kesemutan pada eksremitas, biasanya muncul saat
Sekarang pasien melakukan aktifitas, terjadi di keempat ekstrimitas namun paling sering dirasakan pada
kedua kaki. Keluhan lain yang dirasakan sering buang air kecil saat malam hari. Pasien dapat
terbangun di malam hari 4-5 kali untuk BAK dan hal ini terasa sangat mengganggu pasien.
Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak ± 1 tahun yang lalu. Keluhan BAK tidak disertai nyeri
dan perubahan warna urin. Selain itu sejak ± 2 bulan yang lalu pasien mengaku sering merasa
kesemutan pada jari-jari kakinya. Keluhan ini dirasakan hilang timbul. Pertama kali pasien
didiagnosis dengan DM tipe 2 yaitu sejak 9 bulan yang lalu. Awalnya keluhan yang dirasakan
adalah badan terasa lemas meskipun nafsu makannya banyak, mudah haus dan sering BAK.
Atas keluhan tersebut pasien dibawa oleh anaknya ke praktek dokter umum untuk
memeriksakan diri, dan oleh dokter disarankan untuk pemeriksaan kadar gula darah.
 Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan GDS 292mg/dL dan
diberikan pengobatan untuk menurunkan kadar gula darahnya dengan
mengkonsumsi glimepirid 2 mg. Sejak saat itu pasien rutin untuk menjalani
pengobatan ke puskesmas. Pada bulan 11 pasien melakukan pemeriksaan
gula darah di puskesmas dan didapatkan gula darah pasien 279 mg/dL..
Saat sebelum sakit pasien mengaku memiliki pola hidup yang tidak sehat
yaitu seringkali mengkonsumsi makanan dan minuman yang manis dan
berminyak seperti gorengan. Pasien sehari dapat makan 3-4 kali sehari,
namun dengan pola makan yang tidak teratur dan menu makanan yang
cenderung berkarbohidrat tinggi dan tinggi lemak. Pasien juga mengaku
jarang berolahraga.
Pasien juga menderita hipertensi sejak tahun 2016. keluhan yang
dirasakan seperti pusing dan nyeri dibelakang leher yang dirasakan
sesekali. Pasien juga mengkonsumsi amlodipin 10 mg untuk mengontrol
tekanan darahnya.
Pasien mengaku sudah mencoba untuk menghindari makanan yang
dilarang, namun tidak bisa benar-benar menghindarinya dan masih terus
memakannya dengan beralasan hanya makan sedikit.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien menderita hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan rutin

mengkonsumsi obat amlodipin 1 x 10 mg
• Pasien juga menderita DM tipe 2 sejak 9 bulan yang lalu dan
rutin mengkonsumsi glimepirid 1x2 mg
Riwayat Penyakit Keluarga

• Kedua orang tua pasien sudah meninggal dan memiliki riwayat

penyakit jantung dan riwayat hipertensi

Riwayat Personal Sosial

• Pasien seorang pedagang es dan menghabiskan sebagian besar

waktunya bekerja. Pasien juga aktif bersosialisasi dengan
tetangga sekitar.
• Sistem Respirologi : Tidak ada kelainan
• Sistem Kardiologi : Hipertensi
• Sistem Endokrinology : DM Tipe 2
• Sistem Genitourinary : Tidak ada kelainan
• Sistem Gastrointestinal: Tidak ada
kelainan
• Sistem Reproduksi : Tidak ada kelainan
• Sistem Neurologi : Tidak ada kelainan
• Sistem Dermatomuskular : Tidak ada
kelainan
Review sistem
• Pasien memiliki penyakit DM tipe 2 dan
hipertensi.
• Pasien sering merasa khawatir dengan
kondisi kesehatannya, terutama apabila
melihat orang-orang disekitar pasien
dengan penyakit yang sama dengan
komplikasi. Pasien khawatir hal tersebut
akan terjadi kepadanya.
Anamnesis
pengalaman sakit
INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

Genogram Keluarga (Family Genogram)

 Bentuk Keluarga (Family •Keluarga besar (orang tua, anak-anak dan cucu)
Structure)

Tahap Siklus Kehidupan •Keluarga tahap lanjut usia dan tinggal bersama istri, anak dan cucu
Keluarga (Family Life Cycle)

•Hubungan antara pasien dan istri cukup harmonis

•Hubungan antara pasien dan anak-anak cukup baik
Peta Keluarga (Family Map) •Hubungan sesama anak cukup harmonis
•Tidak ada konflik, perceraian dan koalisi dalam rumah tangga
 APGAR KELUARGA
APGAR Keluarga Hampir Kadang Hampir tidak
selalu - pernah
(2) kadang (0)
(1)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta      
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya √
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya  √    
membahas berbagai hal dengan saya dan  
berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya      
menerima dan mendukung keinginan-keinginan √
saya untuk memulai kegiatan atau tujuan baru
dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya  √    
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi
perasaan-perasaan saya, seperti kemarahan,
kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √    
dan saya berbagi waktu bersama.
Skor Total 10
 SCREEM KELUARGA
Aspek Kekuatan Kelemahan
SCREEM
Social Pasien dapat bersosialisasi dan berhubungan baik dengan
keluarga dan tetangga. Keluhan yang dirasakan oleh pasien
-
tidak mengganggu hubungan sosial nya

Cultural Pasien dan keluarga bersuku aceh, tidak ada konflik dalam
berbudaya dan tatanan hidup sehari-hari
-
Religious Pasien dan keluarga beragama islam dan sebagai keluarga
yang taat beribadah. Saat ini tidak ada keluhan pada saat
-
pasien melakukan ibadah sehubungan dengan penyakitnya

Educational Pendidikan terakhir pasien SD Pasien memiliki keterbatasan

dalam memahami keadaan
penyakitnya dan tidak
mengetahui cara spesifik untuk
mengatasinya
Economic Pasien dapat memenuhi kebutuhannya sendiri dengan
pendapatan yang cukup
-
Medical Pasien memiliki BPJS dan akses ke Faskes serta puskesmas
dekat sehingga pasien dapat rutin berobat
-
 Perjalanan Hidup keluarga

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)
2016 73 Mulai menderita Stres ringan menjalani
    hipertensi pengobatan jangka panjang.
       
       
      Bertambah penyakit lainnya
2021 78  Mulai menderita diabetes sehingga menimbulkan
  mellitus tipe 2 pikiran lagi.
 
Vital Sign

Compo 88
19 150/100
s x/menit, 36,80 C
x/menit mmHg
mentis reguler
 STATUS ANTROPOMETRI

Tinggi Badan :180 cm

Berat Badan : 78 kg

Indeks Massa Tubuh (IMT)= [BB (kg)/ TB (m)2]

= 78 kg/ (1,80) m2
= 24,07kg/m2 (Normal)

 
Lingkar Pinggang : 78 cm
Lingkar Panggul : 85 cm
Lingkar Lengan Atas : 22 cm
Waist-Hip Ratio: 78/85 = 0,91 (Average)
Status Gizi : Normal
 PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA : normocephali MATA

Konjungtiva palp. Inf. Pucat
(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,
Mulut : Bibir pucat (-), sianosis bibir (-),
tonsil hiperemis (-),
faring hiperemis (-), THORAX
Hidung : Deviasi septum (-), konka hipertrofi I : Pergerakan dinding thoraks statis maupun dinamis
Telinga : Simetris (+), secret (-) simetris (+/+)
P : Stem fremitus kanan=kiri, krepitasi (-), nyeri pada
LEHER : bullneck (-), pembesaran kelenjar rongga thoraks (-/-)
limfe (-), peningkatan tekanan vena jugularis P : Sonor (+/+)
(-) A: Vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

ABDOMEN
Inspeksi : distensi abdomen (-) COR
Auskultasi : Bising usus (+) I: ictus cordis (tidak terlihat)
Palpasi : Hepatosplenomegali (-) P: Ictus cordis teraba di ICS V 1 jari medial linea
Perkusi : timpani (+) midclavicularis sinistra
p: Batas atas ICS II linea parasternal sinistra
Batas kiri : ICS V 1 jari medial dari linea
midclavikularis sinistra Batas kanan : linea
EXTREMITAS :
parasternal dextra
Akral : hangat (+/+), CRT <3 detik
Batas bawah : ICS V 23/08/2022
Edema : tidak ada
A: BJ1 (+), BJ2 (+), BJ regular, bising (-), gallop (-)
Sianosis : tidak ada
14
Laboratorium
 Diagnosis Banding Diagnosis Holistik

• Diabetes Mellitus tipe 2 + hipertensi + obesitas

• KAD Aspek resiko internal:
• Usia lanjut, 78 tahun
• Faktor keturunan hipertensi dalam keluarga yaitu ayah
dan ibu pasien
• Pola makan pasien yang tidak sesuai anjuran diet
• Suka mengkonsumsi makanan yang tinggi garam, gula
Diagnosis Holistik dan penyedap
Apek klinis: Aspek resiko eksternal : Meningkatkan pengetahuan
• Diagnosis klinis 1 : DM tipe 2 keluarga tentang DM dan hipertensi serta komplikasi dan
• Diagnosis klinis 2 : Hipertensi pencegahannya terhadap penyakit yang mungkin di turunkan
• Diagnosis klinis 3 : Obesitas pada generasi selanjutnya.
Aspek personal: Aspek derajat fungsional : derajat 1 yaitu mampu
• Alasan kedatangan : sering BAK pada malam hari, kaki kebas, mudah melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit
lapar dan haus Uraian Diagnosis Holistik : Seorang laki-laki usia 78 tahun
• Kekhawatiran : sakit bertambah buruk dan mengganggu aktivitas dengan DM tipe 2 dan Hipertensi terkontrol yang memiliki
• Harapan : penyakit bisa sembuh dan tidak timbul keluhan dan perburukan kebiasaan pola makan dan gaya hidup yang tidak baik
penyakit
 Pengelolaan Komprehensif

Promotif dan Preventif

1. Intervensi Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Tipe 2
• Edukasi tentang perjalanan penyakit yang di derita pasien dan
pengendalian serta pemantauan penyakit.
• Penentuan jumlah, jenis , dan jadwal makan teratur dengan
komposisi yang seimbang.
● Pengolahan makanan yang baik dan sehat : kukus, rebus,
bakar/ panggang
● Pasien dianjurkan mengonsumsi tinggi serat.
● Batasi makanan.
 Promotif dan preventif

2. Intervensi Penatalaksanaan Hipertensi

Edukasi perencanaan makanan atau intervensi gizi
 Konsumsi banyak sayuran, buah, dan hasil olahan susu rendah lemak dan mengurangi asupan lemak jenuh dan
kolesterol
 Mengurangi konsumsi garam, penyedap makanan, dan makanan berpengawet
 Mengurangi atau menghindari minuman bersoda dan kopi

• Motivasi pasien.
• Edukasi peran keluarga
• Edukasi PHBS sesuai dengan 10 indikator PHBS
• Edukasi pencegahan dalam kondisi pandemi Covid 19, dengan cuci tangan menggunakan sabun, jaga jarak,
menggunakan masker. Jangan sentuh area mata, hidung, atau mulut dengan tangan tidak bersih

- Glimepirid 1x2 mg
Kuratif - Amlodipin 1 x 10 mg
 Perhitungan koreksi kebutuhan gizi pasien Tn. B

Kebutuhan energi
Kebutuhan protein

Pr = ((0.1-0.15) x 2.700 kkal)/4

Energi Basal = BBI x 30 kkal Koreksi umur = 5% x energi basal = (270 – 405)/4
= 72 kg x 30 kkal = 0,05 x 2160 = 67,5 – 101,25 gr
= 2160 kkal = 108

Kebutuhan lemak
TEE = Energi basal + faktor
Faktor aktivitas = 20% x Energi basal aktivitas + faktor stress – koreksi L = ((0,2-0,25) x 2.700 kkal)/9
= 0,2 x 2160 kkal umur = (540 – 675)/9
= 432 kkal = 2160 + 432 + 216 – 108 = 60 -75 gr
= 2.700 kkal

Kebutuhan karbohidrat
Faktor stress metabolik = 10% x Energi basal KH = ((0.45-0.65) x 2.700 kkal
= 0,1 x 2160 kkal = (1215 – 1755)/4
= 216 kkal = 303,75 – 438,75 gr
Menu Makan
Waktu Makanan URT Total Kalori Carb (gr) Protein (gr) Fat (gr)
(kkal)

07.30 Kue bolu 1 potong 187 36,35 4,6 2,71

 
Teh manis 1 gelas 55 14,36 0 0
09.00 Nasi Putih Satu mangkok 204 44 4 0

Telur dadar 1 butir 76 0,3 5,5 6

Tempe 2 potong (50 gr) 125 5,97 6,65 7,60
11.00 Pisang 3 potong 33 5 0 0
14.00 Nasi putih 1 mangkok 204 44 4 0
 
Ikan tongkok 1 potong 57 0,67 5,94 3,23
goreng

  Tempe 2 potong (50 gr) 125 5,97 6,65 7,60

  Sayur asam ½ mangkok 40 6,45 1,59 1,38

16.30 Pisang 100 gr 252 36,07 1,47 13,27

goreng
19.00 Nasi putih 1 mangkok 204 44 4 0
  Ikan tongkol 1 potong 57 0,67 5,94 3,23
goreng

Total 1.619 243,81 50,34 45,01

 Family Focused (Family Wellness
No. Nama Status Skrining
Plan) Imunisasi
Konseling Kemoprofilaksis
Kesehatan
1. Tn. B, 78 DM Tipe 2 Antropometri, Covid 19, Pola   Terapi untuk DM
tahun Hipertensi Glukosa darah makan untuk DM Tipe 2, dan
sewaktu, tekanan Tipe 2, dan Hipertensi
darah Hipertensi, Pola
makan gizi sehat
dan seimbang,
PHBS

2. Ny. A, 64 Hipertensi Antropometri, Covid 19, Pola   Terapi untuk Anti

tahun Tekanan darah makan untuk Hipertensi
Hipertensi, Pola
makan gizi sehat
dan seimbang,
PHBS

Community Oriented
• Melanjutkan kegiatan gotong-royong
• Mengikuti pengajian bersama warga lingkungan sekitar lingkungan rumah
• Pencegahan Covid 19
 Rumah dan Lingkungan Sekitar

Kondisi Rumah Lingkungan sekitar rumah

• Kepemilikan rumah : rumah sendiri

• Sumber air bersih : sumur
• Daerah perumahan : padat
• Sumber pencemaran dekat (<10m) dari
penduduk
• sumber air:
Luas tanah : 400 m2
• Kemudahan mendapatkan air bersih :
• Ukuran rumah :
• ada
Lantai rumah : kayu
• • Kualitas fisik air minum : baik
Atap rumah : seng
• Pengelolaan air minum sebelum diminum
• Dinding rumah : kayu
• • Tempat penampungan air : ada dan
Jumlah kamar : 3 kamar
• tertutup
Dapur : ada
• SPAL dan JAMBAN : memenuhi syarat
• Jendela terbuka : ada
• Jendela sebagai ventilasi : 12 jendela kesehatan
• Tempat pembuangan sampah : dibakar
• Jendela sebagai pencahayaan : 12
• Bahan bakar sehari-hari : gas
jendela
Interpretasi Hasil Kunjungan Rumah

• Ukuran rumah sesuai dengan jumlah anggota keluarga

• Rumah dalam keadaan bersih dan lingkungan yang padat bersih dan terawat
 Indikator PHBS
No. Indikator PHBS Jawaban
Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan √
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 √
bulan
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan √
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat √  
kesehatan
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun √  
6. Menggunakan jamban sehat √  
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di √ 
rumah dan
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap √ 
hari
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga  √
10 Tidak merokok di dalam rumah √  
Kesimpulan : Rumah tangga memenuhi indikator PHBS
 Catatan Tambahan Hasil Kunjungan
Rumah

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan
1 13  Wawancara dengan pasien mengenai penyakit DM tipe
Desember 2, dan hipertensi
2021  Melakukan pemeriksaan tekanan darah 130/80 MmHg
 Anjuran melanjutkan Minum obat glimepirid dan
captopril
 

2 20  Melakukan pemeriksaan glukosa darah sewaktu 285

Desember mg/dl
2021  Dilakukan pemeriksaan tekanan darah 130/70 mmHg
 Anjuran melanjutkan Minum obat dari dokter
 
 
 
 
TERIMAKASI
H