Yohanes Padjar Corento

1161050205

HEMOROID INTERNA GRADE III Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Keluarga

Periode 08 Mei 10 Juni 2017
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
Jakarta 2017
 Identitas Pasien Keterangan

INDETITAS Nama Tn. Bayu

PASIEN Umur 55 tahun

Jl. Haji Hanafi No. 10
Alamat RT 12/ RW 02. Kontrakan
Cipinang Muara
Jenis Kelamin Pria
Agama Islam
Pendidikan SMP
Istri sudah meninggal,
Status Perkawinan Cerai Mati Mempunyai 1 orang
anak
Pekerjaan Supir
Alergi obat Disangkal
Sistem pembayaran BPJS
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Benjolan pada anus

Keluhan Tambahan
Pasien mengaku buang air besar dirasakan keras dan berdarah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu II dengan
keluhan benjolan pada anus sejak 3 hari yang lalu. Benjolan keluar pada
saat pasien BAB. Benjolan lunak dan dapat dimasukan dengan bantuan jari
pasien. Pada saat benjolan keluar, disertai dengan darah pada kotoran.
Darah menetes berwarna merah segar. Keluhan disertai rasa nyeri.
Sebelumnya pasien merasa buang air besar terasa keras dan sulit keluar.
Pasien memiliki riwayat kurang makan sayur dan buah. Pasien mengaku
sangat jarang makan sayur dan buah dalam waktu sebulan. Pasien juga suka
mengkonsumsi makanan yang daging-dagingan dan pedas.
BAK berwarna kuning, tidak ada darah, tidak ada pasir dan tidak
nyeri. Riwayat diabetes disangkal, hipertensi disangkal, mual dan muntah
disangkal, pusing disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengaku belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi terhadap obat, makanan, dan udara.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien menyangkal ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien di
keluarganya. Pasien tinggal bersama anaknya.
GENOGRAM

X X X X

X
DATA ANGGOTA KELUARGA
RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI
Pasien sangat menyukai makanan yang pedas dan daging-dagingan. Pasien jarang
mengkonsumsi buah dan sayuran. Dalam 1 bulan, pasien hanya sangat jarang sekali
untuk makan buah dan sayur. Pasien lebih sering memasak masakan oseng-oseng
daging dan ayam tanpa ada sayuran dan pasien juga sering membeli makanan dari
warteg untuk dimakan di rumah bersama keluarga.
Pasien jarang minum air putih pada saat dirumah. Pasien memiliki kebiasaan malas
untuk minum. Pasien jarang berolahraga. Pasien tidak memiliki riwayat merokok,
minum kopi maupun minum-minuman beralkohol. Pasien mengaku akhir-akhir ini tidak
ada pikiran-pikiran yang terasa berat.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien tinggal dengan anaknya. Pasien berusia 55 tahun, pasien bekerja sebagai
supir angkot. Pasien memiliki 1 anak dari pernikahan dengan istrinya dan pernikahan
ini adalah pernikahan pertama baik pasien maupun istri. Anak pasien laki-laki
berusia 22 tahun.
Pasien tinggal di rumah kontrakan dengan pencahayaan sinar matahari yang kurang
cukup dan ventilasi udara yang kurang cukup. Luas rumah pasien sekitar 40 m2 (4m x
10m). Pasien memiliki 2 kamar tidur dengan ventilasi, ruang tamu, dapur, 1 kamar
mandi, teras rumah. Lantai rumah pasien terbuat dari keramik, atap rumah terbuat
dari asbes, langit-langit dalam rumah pasien terbuat dari triplek.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Sumber air dirumah pasien menggunakan air tanah yang terletak di belakang
kontrakan dan berjarak lebih dari 10 meter dari septitank. Air tersebut digunakan
untuk keperluan mandi, masak sehari-hari, mencuci baju. Untuk air minum pasien dan
keluarga menggunakan air isi ulang. Setiap hari membuang sampah ke pembuangan
sampah yang letaknya kurang lebih 20 meter dari rumah pasien. Pasien memiliki 1
buah motor.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Penghasilan pasien selama sebulan tidak tentu. Paling banyak Rp. 1.750.000 per
bulan. Pasien menghabiskan kira-kira Rp 200.000,- untuk membayar listrik, bayar
uang kontrakan Rp. 800.000,- dan kira-kira Rp.500.000,- untuk memenuhi
kebutuhannya sehari-hari selama sebulan dan sisa uangnya ditabung. Hubungan
pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga rumah
pasien dan aktif dalam perkumpulan kemasyarakatan seperti pengajian.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tinggi badan : 160 cm
Berat Badan : 61 Kg
IMT : 23,82
BB/ (TB2) = 61/(1,56 x 1,56) =23,82
PEMERIKSAAN FISIK
Status Gizi : Lebih
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x / menit
Pernafasan : 18 x / menit
Suhu : 37,3 C
Kepala : DBN
Leher : DBN
Thorax : DBN
Abdomen : DBN
STATUS LOKALIS
Rectal Toucher:
1. Inspeski
Tidak terdapat masa
Tidak terdapat lesi
Tidak ada perubahan warna

2. Palpasi
Tonus sfingter ani menjepit
Mukosa licin
Ampula rekti tidak kolaps
Teraba benjolan pada arah jam 9 dan 12, lunak, licin, nyeri tekan, d = 1cm
Pada handscoon : darah (-), feses (+)
DIAGNOSIS HOLISTIK
ASPEK PERSONAL
Keluhan utama : Benjolan pada anus dan BAB keras serta berdarah
Kekhawatiran : Pasien khawatir keluhan yang dirasakan semakin berat
Harapan : Pasien berharap agar keluhan segera hilang dan dapat
beraktivitas kembali.

ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja : hemorroid interna grade III
ASPEK RISIKO INTERNAL
Pasien sangat menyukai makanan daging-daging dan pedas.
Pasien jarang makan sayur dan buah.
Pasien jarang minum air putih
Pasien jarang berolahraga

ASPEK PSIKOSOSIAL DAN KELUARGA

Pasien hidup rukun bersama anaknya.

DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat
melakukan pekerjaan sendiri.
DIAGNOSTIK HOLISTIK
No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu Sasaran yang diharapkan

1 Aspek Personal Evaluasi : Pasien dan 30 menit - Keluhan pasien dan

-Keluhan, kekhawatiran serta Keluarga keluarga pasien dapat
harapan pasien. Pasien berkurang.
- Kekhawatiran pasien
Edukasi : dan keluarga pasien
- -Memberikan informasi dapat berkurang.
mengenai penyakit yang - Pasien dan keluarga
dialami pasien, penyebab, dapat mengerti tentang
gejala klinis, prognosis, serta penyakit, pencegahan
pencegahannya. dan pengobatan atas
penyakit yang dialami
pasien.
2 Aspek Klinis Evaluasi : Pasien 45 menit - Keluhan sebelumnya

Hemorrhoid interna grade II Melakukan pemeriksaan tanda vital, berkurang/hilang

pemeriksaan fisik umum. dan pemeriksaan - BAB kembali normal
penunjang - Rasa nyeri dan tidak nyaman
Terapi akan terasa berkurang
Medikamentosa: - Pasien sadar betul mengenai
- Anusol Supp 1x1 (malam hari) penyakit serta faktor resikonya
- As. Mefenamat 3 x 1 (jika nyeri) serta mau berusaha untuk minum
- Vit K 3 x 1 teratur dan benar-benar
Non-Medikamentosa: menjalankan terapi nya dengn
Edukasi tentang haemoroid dan Faktor baik
resiko, Komplikasi, Pencegahan, dan gaya - Dapat mengatur pola makan
hidup sehat. dengan baik dan melakukan
Edukasi untuk mempertahank-an jadwal olahraga ringan
latihan jasmani teratur - Menghindari makanan yang
Edukasi mengenaiamengatur pola makan pedas
dan banyak serat - Pasien kontrol ke Puskesmas
Menghindari makanan pedas - Pasien dapat menjaga kebersihan
Menjaga kebersihan pribadi dan pribadi dan lingkungan nya
lingkungan. - Pasien dapat mempertahankan
Menginformasikan cara menggunakan jadwal olahraga 2-3 x/minggu,
obat menghindari olahraga berat
Menyarankan pasien untuk selalu - Menjaga berat badan tetap normal
memeriksakan kesehatan.
3. Aspek Resiko Edukasi : Pasien dan keluarga 45 - Pasien dan Aspek Resiko Internal.
Internal. pasien. menit
- Menginformasikan makanan keluarga - Porsi makan pasien
- Porsi makan sesuai kalori yang dibutuhkan. dapat tidak teratur dan
pasien tidak - Mengurangi makanan yang mengerti kurang serat.
teratur dan pedas, dan perbanyak minum tentang - Pasien sangat
kurang serat. air putih penyakit, menyukai makanan
- Pasien sangat - Menginformasikan untuk pencegahan pedas dan jarang
menyukai berolah raga teratur 3x/minggu dan minum air putih
makanan selama 30-40 menit pengobatan - Pasien jarang
pedas dan - Memberikan informasi atas penyakit berolahraga
jarang mengenai haemoroid interna haemoroid
minum air (penyebab, pencegahan, interna.
putih prognosis dan
- Pasien jarang penatalaksanaan).
berolahraga
 Aspek psikososial, 2 hari
4 Edukasi: Pasien - Hubungan pasien
keluarga dan - Tetap menjalin dan dengan keluarga
lingkungan
hubungan baik keluarga tetap terjalin baik
- Pasien tidak dengan anggota pasien dan harmonis.
ada masalah keluarga
psikososial,
keluarga dan
lingkungan.
- Pasien hidup
harmonis
bersama
keluarga
Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana
selanjutnya

Kunjungan Rumah Saat kunjungan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu
pertama
1. Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien.
Jumat, 26 Mei 2017
2. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.
3. Mengevaluasi porsi makan pasien terutama banyak serat dan status gizi pasien
4. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan, dan berolahraga
5. Mengingatkan pasien untuk memeriksakan darah rutin, feses.

Intervensi yang diberikan:

1. Memberitahu pasien tentang penyakitnya Haemoroid Interna

2. Memantau keluhan pasien serta pengobatannya.
3. Menganjurkan pemeriksaan darah rutin, feses dan anoskopi.
4. Menginformasikan penyebab yang dapat menyebabkan keluhan tersebut.
5. Memantau pola dan porsi makan pasien dikurangi dan status gizi pasien.
6. Menganjurkan pasien untuk berolahraga 3 kali dalam seminggu selama 30-40 menit
Kunjungan Rumah Kedua Saat kunjungan kedua dilakukan beberapa hal, yaitu :

1) Pemantauan keadaan pasien dan keluarga dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk
Senin, 29 Mei 2017
mengevaluasi penyakit pasien.
2) Melakukan anamnesis lengkap mengenai riwayat kehidupan sosial, ekonomi dan lingkungan pasien dan
keluarga.
3) Pemantauan keadaan rumah pasien.
4) Pemantauan aktifitas sehari-hari pasien dan keluarga.
5) Pemantauan pola makan pasien dan keluaraga.
6) Membuat diagnostik holistik pada pasien dan keluaarga.
7) Pemantauan perkembangan penyembuhan keluhan pasien
8) Pemantauan keadaan pasien dan keluarga

Intervensi yang diberikan:

1) Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien.

2) Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.
3) Mengevaluasi porsi makan pasien terutama banyak serat dan status gizi pasien
4) Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan, dan berolahraga
5) Memantau keadaan rumah pasien
KESIMPULAN PENATALAKSANAAN
PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA
ASPEK PERSONAL :
Pasien mengeluhkan benjolan pada anus, disertai BAB keras, berdarah dan nyeri pada anus. Pasien berharap
agar penyakitnya segera sembuh.
ASPEK KLINIS :
Haemoroid Interna Grade III
ASPEK RESIKO INTERNAL:
Pasien tidak pernah berolah raga, pasien suka makanan pedas dan kurang serat.
ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Pasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan. Pasien hidup rukun harmonis dengan keluarga
dan tetangga.
DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri.
FAKTOR PENDUKUNG TERSELESAIKANNYA
MASALAH KESEHATAN PASIEN:
Pasien dan keluarga mau mengikuti anjuran dokter untuk menghindari penyebab
dan mengurangi resiko (kehamilan, BAB sulit, jarang konsumsi makanan berserat)
Pasien dan keluarga mau diajak bekerja sama dalam menyelesaikan masalah
kesehatan pasien
FAKTOR PENGHAMBAT
TERSELESAIKANNYA MASALAH PASIEN :
Pasien masih belum terbiasa dengan pola makan yang dianjurkan dokter
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN
SELANJUTNYA
Memonitor pola hidup pasien dan konsumsi gizinya
Memonitor kebiasaan pasien agar tidak makan makanan pedas
Memonitor pengobatan pasien
Memotivasi pasien untuk tetap semangat dalam melawan penyakitnya.
HOME VISIT JUMAT, 26 MEI 2017
Nama KU KT RPD RPK RKP Pemeriksaan fisik
Tn. Bayu Benjolan Buang air Pasien Disangkal Pasien suka Keadaan umum :
pada anus besar memiliki makan kompos mentis
keras riwayat makanan
dan buang air pedas dan TD : 110/70mmHg
berdarah besar jarang makan Nadi : 86 x/menit
disertai keras buah maupun RR : 20 x/menit Suhu
nyeri sayur. : 36,2 C
pada Pasien jarang
bagian masak sayur Terapi :
pantat dan sering Antihemoroid 1x1
membeli (malam hari)
makanan di Analgetik 3x1 (jika
warteg. Pasien nyeri)
jarang minum Vit K
air putih.
HOME VISIT SENIN, 29 MEI 2017
Nama KU KT RPD RPK RKP Pemeriksaan fisik

Tn. Bayu Benjolan Buang air Pasien Disangkal Pasien Keadaan umum :
pada anus besar memiliki kompos mentis
keras riwayat sudah
sudah ber- buang air mulai TD : 120/70mmHg
kurang, besar Nadi : 82 x/menit
tidak ada keras mengkonsu RR : 18 x/menit
darah, msi buah Suhu : 36,1 C
tidak
ada nyeri papaya Terapi :
setiap hari Antihemoroid 1x1
(malam hari)
dan sayur
DOKUMENTASI
TERIMA KASIH