Asuhan

Keperawat
an KMB
Bella Andriyani

Hipertensi emergenci ec
uremic lunCKD st. V
 Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Arbaiyah L/P *
Diag. Medis : hipertensi emergenci ec uremic lung ckd st. V
Ruang : Cempaka Kamar :1
Usia : 61 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Kampung Rancatales
RT/RW 002/004 Keluruhan Drangong Kecamatan Taktakan
Kota Serang Provinsi Banten

Penanggung Jawab Klien

Nama : Jamiah L/P*
Usia : 41 tahun
Hubungan dengan Klien : Anak
Pekerjaan : IRT
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 08 Juli 2018 Waktu Masuk RS 20.00 WIB
Masuk dari ruang : UGD
Saat Dikaji Tanggal: 12 Juli 2019
Kesadaran Compos Mentis
TD 150/90 mm/Hg
Nadi 87 x/menit
RR 23 x/menit
Suhu 36,70C

Tanggal Operasi (Jika ada tindakan operasi :-

Jenis Operasi :-

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama:
Pasien mengeluh batuk.

2. Deskripsi riwayat sekarang:

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 8 juli 2019 pasien sedang berbaring istirahat, terpasang
infus RL 20 tpm dan terpasang kateter. Pasien mengatakan masih sering batuk namun sudah
berkurang tidak seperti saat awal masuk RS, pasien tidak dapat menjelaskan apa yang menjadi
penyebab timbulnya batuk tersebut, juga tidak bisa menyebutkan apa yang dapat memberatkan
dan meringankan batuk tersebut karena batuk muncul secara hilang timbul dan tiba-tiba. Adapun
keluhan lain yang pasien rasakan sekarang yaitu lemas jika berjalan, rasa gatal pada tenggorokan,
hambatan pada saat berjalan karena terpasang selang kateter. Pasien mengatakan bahwa ia baru
mengetahui jika memiliki sakit ginjal. Pasien juga mengatakan untuk menolak terhadap cuci
darah.

3. Alasan Masuk RS:

Saat dirumah pasien merasakan nyeri dada yang tidak tertahankan disertai sesak, gatal pada
tenggorokan dan juga merasakan lemas. Keluarga mengira bahwa penyakit hipertensinya timbul
lagi. Kemudian keluarga membawa pasien ke IGD rumah sakit. Awalnya pasien menolak untuk
dirawat karena takut, namun setelah diberikan penjelasan bahwa kondisi pasien khawatir
menurun maka keluarga menganjurkan pasien untk tetap dirawat. Pada tanggal 9 Juli 2019
(Selasa), pasien dipindahkan ke ruangan Cempaka.

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Dahulu

(Pengobatan yang dijalani sebelum dirawat atau yang rutin dikonsumsi hingga saat ini)
Pasien mengatakan bahwa sudah memiliki hipertensi dan asam urat sejak 10 tahun yang lalu,
kemudian 7 tahun yang lalu pasien terdeteksi memiliki Diabetes, awalnya pasien merasa bingung
karena luka di telapak kakinya tidak kunjung sembuh, kemudian pasien memeriksakan diri ke
bidan terdekat, sejak saat itu pasien sering mengontrol kadar gula nya sebulan sekali dan mulai
mengurangi asupan yang manis-manis. Kemudian satu bulan SMRS yang lalu saat pasien
memeriksa ke bidan bahwa kadar kolesterol dalam tubuhnya tinggi.
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit, pasien juga tidak memiliki alergi
terhadap makanan dan obat-obatan.

5. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak mengetahui apakah orangtua nya memiliki penyakit atau tidak, karena
tidak pernah memeriksakan diri. Anak pertama pasien memiliki asam urat juga sama seperti
pasien. Anak kedua dan ketiga tidak memiliki penyakit yang sama seperti pasien. Anak keempat
pasien memiliki keterbelakangan mental sejak saat lahir.

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

6. Genogram

Pasien

Keterbelakangan
mental

As. Urat

Keterangan :
Perempuan sudah meninggal
Laki-laki sudah meninggal
Perempuan masih hidup
Laki-laki masih hidup

Pasien adalah anak kedua dari 6 bersaudara yang memiliki hipertensi, asam urat, DM, CKD dan
kolesterol. Anak pertama pasien memiliki Asam urat. Pasien tinggal serumah dengan anak keempat
nya yang memiliki keterbelakangan mental.

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (PER SISTEM/ REVIEUW OF SISTEM)

Sistem Perkemihan :
Konjungtiva anemis, ujung kuku pucat, kebersihan mulut kurang baik, kulit kering, tidak ada
peningkatan JVP, tidak ada pruritus, tidak ada edema pulmonal, CRT 4 detik, auskultasi paru
vesikuler, tidak ada asites, lingkar perut 69 cm, tidak ada distensi kandung kemih, bruit vaskuler
terdengar di arteri renal iliaka sinistra, tidak ada nyeri tekan dan lepas, ginjal tidak teraba saat di
palpasi dalam, tidak ada nyeri CVA, tidak ada edema ekstremitas, urine 250cc berwarna kuning
bening tidak ada hematuri.
Sistem Endokrin :
Wajah tidak terdapat butterfly rush, respon pupil terhadap cahaya miosis, tidak ada pernafasan
cuping hidung, RR 22 x/mnt tidak cepat dan dangkal, mulut lembab dan bau, tidak ada peningkatan
kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, pasien mampu menelan, bentuk dada normal, pergerakan
dada simetris, tidak ada retraksi dada dan otot bantu nafas, apeks jantung tidak terlihat tapi teraba,
tidak ada herniasi umbilikal, bising usus terdengar di kuadran kiri atas dan bawah 8x/mnt. Tidak ada
akumulasi fekal saluran cerna, tidak ada pembesaran hepar. Tidak ada luka, adanya neuropati perifer
pada ekstremitas bawah, pasien mampu menggerakan tangan dan kaki.

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

Deskripsi hasil PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

CONTOH DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

- Psikososial :
Pasien adalah seorang ibu yang sudah ditinggal suaminya sejak 10 tahun lalu karena meninggal,
pasien tinggal serumah dan mengurusi anak bungsunya yang memiliki keterbelakangan mental.
Meskipun terpisah dengan anak-anak yang lain namun komunikasi tetap berjalan baik. Awalnya
pasien tidak mau dirawat karena takut dan merasa masih mampu untuk mengurusi dirinya
sendiri, namun setelah diberikan penjelasan dan dukungan dari keluarga, saat ini pasien mau dan
sudah menerima atas kondisinya.
- Pola Interaksi :
Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar kediamannya cukup baik,dan hubungan dengan
dokter dan perawat baik.
- Pola Komunikasi :
Pasien sangat komunikatif ucapan yang diucapkan cukup jelas dan dapat dimengerti, ucapan
dapat dimengerti oleh keluarga.
- Spiritual :
Pasien mengatakan percaya dengan sakitnya dan mempercayai kematian dapat terjadi karena
sakitnya. Selama di rumah sakit, ibadah pasien menjadi terganggu karena terpasang selang
kateter.
- Falsafah hidup :
Pasien dan keluarga percaya bahwa setiap penyakit ada obatnya, dan mereka menyerahkan
proses penyembuhan penyakitnya kepada petugas kesehatan dengan kondisi sakit saat ini pasien
pasrah mengatakan ingin pulang saja.
- Konsep Ketuhanan:
Pasien beragama islam, keluarga pasien mengatakan bahwa penyakit ini merupakan cobaan dari
Allah SWT.

POLA AKTIFITAS SEHARI HARI (ADL)

POLA AKTIFITAS DIRUMAH DI RS

POLA KEBIASAAN - Frekuensi 3x sehari
TERKAIT NUTRISI - Nafsu makan baik
- Jenis makanan nasi,
sayuran, lauk, tempe
- 1 porsi
- Minum 5 gelas/hari
- Sering minum kopi, teh
POLA KEBIASAAN BAK
TERKAIT ELIMINASI BAB - Frekuensi 4-5x sehari
DAN BAK - Warna kuning bening
- Frekuensi 3x sehari
- Nafsu makan berkurang
- Jenis makanan nasi,
sayuran, tempe
- 1/2 porsi
- Minum +- 600 ml sehari
BAK
- +-500 cc/hari
- Berwarna kuning

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

- Tidak ada nyeri

BAB
- Frekuensi sehari 1x
- Tidak ada nyeri saat bab
POLA KEBIASAAN Pasien biasa tidur jam 9 Pasien tidak nyenyak tdur
TERKAIT ISTIRAHAT malam dan bagun pada jam
TIDUR setengah 5 subuh. Pasien juga
biasanya tidur pada siang
hari.
HYGIENE DIRI - Mandi 2x sehari,
menggunakan sabun
- Tidak suka gosok gigi,
hanya kumur-kumur saja
- Mencucu rambut setiap
sore, tidak menggunakan
sampo
BAB
Pasien baru BAB saat hari ke
5 di RS
selama si RS karena tidak
tenang.
Tidak bisa tidur pada malam
hari
- Tidak mandi, hanya di
lap saja, tidak
menggunakan sabun
- Tidak pernah gosok gigi,
hanya kumur-kumur
saja
- Belum pernah mencuci
rambut

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil

Lab
09/07/19 HEMATOLOGI
Hemoglobin 5,50 12,00 – 15,30 Menurun
Leukosit 8.370 4.400 - 11.300 Normal
Hematokrit 15,60 35,00 – 47,00 Menurun
Trombosit 244.000 140.000 – 440.000 Normal
Eritrosit 1,88 4,10 – 5,10 Menurun
MCV 83,00 80,00 – 96,00 Normal
MCH 29,30 28,00 – 33,00 Normal
MCHC 35,30 31,00 – 36,00 Normal
KIMIA DARAH
Natrium 130,30 135,00 – 148,00 Normal
Kalium 4,69 3,50 – 5,40 Normal
Klorida 99,00 96,00 – 111,00 Normal
pH 7,247 7,35 – 7,45 Menurun
pCO2 29,90 32,00 – 43,00 Menurun
pO2 123,20 71,00 – 104,00 Meningkat
HCO3 std 14,60 21,00 – 26,00 Menurun

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

RE (B) -14,50 (-2) – (-3) Meningkat

O2SAT 98,00 94,00 – 100,00 Normal
TCO2 13,60 23,00 – 27,00 Menurun
URINE
Jamur (-) negatif (-) negatif Normal
MAKROSKOPIS
Warna Kuning Kuning Normal
Kekeruhan Agak keruh Jernih Tidak normal
Berat jenis 1010 1,015 – 1,035 Menurun
pH 6,0 4,50 – 8,00 Normal
Albumin +/positif Negatif Tidak normal
Glukosa +/positif Negatif Tidak normal
Keton (-) negatif Negatif Normal
Bilirubin (-) negatif Negatif Normal
Darah samar +/positif Negatif Tidak normal
Nitrit (-) negatif Negatif Tidak normal
Urobilinogen Normal Normal Normal
SEDIMEN
Leukosit 3–4 1,00 – 4,00 Normal
Eritrosit 4–6 0–1 Meningkat
Epitel +/positif +/positif Normal
Silinder (-) negatif (-) negatif Normal
Jenis (-) negatif Tidak ditemukan Normal
Kristal (-) negatif (-) negatif Normal
Bakteri (-) negatif (-) negatif Normal

UREUM 157 6 – 46 Meningkat

CREACININ 9.5 0,57 – 1.25 Meningkat
GLUKOSA 258 Normal : <100 Meningkat
Pre DM : 100-195
DM : >=200
10/07/19 KIMIA DARAH
Natrium 135,00 135,00 – 148,00 Normal
Kalium 4,80 3,50 – 5,40 Normal
Klorida 106,00 96,00 – 111,00 Normal

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tgl 09/07/2019

Kesan : hasil pemeriksaan EKG ditemukan fibrilasi atrial

EKG & Rontgen Thorax

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

TERAPI DI RUMAH SAKIT

Ceftriaxone 1x1gr IV

Prorenal 3x1 tablet Oral

Bicnat 3x1 tablet Oral

Folavit 3x1 tablet Oral

Kalitane 3x1 tablet Oral

Alupurinol 2x100mg Oral

Furosemid 1x100mg drip IV

PROGRAM DIET YANG DIJALANI

Diet DM

PROGRAM THERAPI CAIRAN

NaCl 500ml

Tranfusi darah 1 kantong (250cc) / 24 jam

PATOFLOW

Riwayat hipertensi 10 tahun

Tekanan pembuluh darah yang tinggi menekan pada organ ginjal

Kerusakan pada organ ginjal

Jaringan diorgan tersebut tidak bisa memperbaiki diri sendiri

Gagal ginjal

Suplay darah ke ginjel menurun

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

GFR menurun

Tidak mampu Sekresi eritropoietin

Sekresi asam (H) menurun

Resiko Perfusi Renal
Tidak Efektif

Asidosis Produksi hb menurun

Gangguan Perfusi
Hiperventilasi Oksihemoglobin menurun
Jaringan perifer

Suplay O2 ke jaringan
Pola Nafas
Tidak Efektif Menurun

Intolerasi
Aktivitas Kelelahan otot

ANALISA DATA

No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan

1 Ds : Riwayat hipertensi 10 tahun Perfusi jaringan renal
tidak efektif
Do: Tekanan pembuluh darah
- Peningkatan ureum yang tinggi menekan pada
kreatinin organ ginjal
- Warna kulit pucat
- Oliguria Kerusakan pada organ ginjal

Jaringan diorgan tersebut

tidak bisa memperbaiki diri
sendiri

Gagal ginjal

Suplay darah ke ginjal

menurun

GFR menurun

Format Asuhan Keperawatan


2 Ds:
Do:
- Nadi lemah
- Warna kulit pucat
- CRT 4 detik
- Nadi perifer menurun
- Perubahan suhu kulit (akral
dingin)
3 Ds:
- Pasien mengeluh sesak
- Pasien mengeluh sulit
bernapas jika berbaring
Do:
- Menggunakan otot bantu
nafas
- Fase ekspirasi memanjang
- Pola nafas takipnea
4 Ds:
- Pasien mengeluh lelah
- Merasa lemah setelah
aktivitas
- Merasa sesak setelah
aktivitas
Do:
- Tekanan darah berubah
setelah beraktivitas
- Pasien tampak lemah
Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019
Perfusi jaringan renal tidak
efektif
Sekresi eritropoietin menurun Perfusi perifer tidak
efektif
Produksi hb menurun
Oksihemoglobin menurun
Perfusi pejiifer
tidak efektif
Suplay darah ke ginjal Pola nafas tidak efektif
menurun
GFR menurun
Tidak mampu sekresi asam
Asidosis
Hiperventilasi
Pola nafas tidak efektif
Sekresi eritropoietin menurun Intoleransi Aktivitas
Produksi hb menurun
Oksihemoglobin menurun
Gangguan Perfusi Jaringan
perifer
Suplay O2 ke jaringan
menurun
Kelemahan
Intoleransi aktivitas
Format Asuhan Keperawatan
 Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

RUMUSAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi jaringan renal tidak efektif berhubungan dengan suplay darah ke ginjal menurun (SDKI
hal. 49)
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konstentrasi hemoglobin (SDKI hal,
37)
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi (SDKI hal 26)
4. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan (SDKI hal 128)

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien: Arbaiyah, 61tahun No Medrek: 37 16 38 Diagnosa Medis: Hipertensi emergenci ec uremic lunCKD st. V
Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Aktivitas (NIC)
1 Perfusi jaringan renal Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Pemberian Produk Darah - Monitor TTV
tidak efektif selama 3x24 jam tercapai status sirkulasi, - Monitor Tanda-Tanda Vital - Observasi status hidrasi (keelembaban membran mukosa, TD,
berhubungan dengan keseimbangan elektrolit, keseimbangan - Manajemen keadekuatan nadi)
gangguan afinitas Hb cairan, perfusi jaringan dengan kriteria Cairan/Elektrolit - Monitor hematokrit, ureum, albumin, urine
oksigen ke ginjal hasil: - Observasi tanda-tanda cairan berlebih/retensi (CVP meningkat,
ditandai oleh: - Tekanan sistol dan diastol dalam batas edema, distensi vena, dan asites)
Do: normal - Berikan cairan dengan tepat
- Peningkatan ureum - Kretinin dalam batas normal - Monitor hasil laboratorium (penurunan hematokrit)
kreatinin - Tidak ada distensi vena leher - Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam
- Warna kulit pucat - Tidak ada bunyi paru tambahan pemberian makan yang baik
- Oliguria - Tidak ada edema perifer
- Tidak ada asites
- Membran mukosa lembab
- Hematokrit dalam batas normal
- Warna dan bau urine dalam batas
normal

2 Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen sensasi perifer   Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

efektif berhubungan selama 3x24 jam tercapai status sirkulasi, (Peripheral Sensation panas/dingin/tajam/tumpul
dengan penurunan perfusi perifer dengan kriteria hasil Management)   Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi
konstentrasi hemoglobin 1. mendemonstrasikan status sirkulasi atau laserasi
ditandai oleh: yang ditandai dengan :   Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Do: - Tekanan systole dandiastole dalam   Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
- Nadi lemah rentang yang diharapkan   Monitor kemampuan BAB
- Warna kulit pucat - Tidak ada ortostatikhipertensi   Kolaborasi pemberian analgetik
- CRT 4 detik - Tidak ada tanda tanda peningkatan   Monitor adanya tromboplebitis
- Nadi perifer tekanan intrakranial (tidak lebih   Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
menurun dari 15 mmHg)
- Perubahan suhu kulit 2. mendemonstrasikan kemampuan
(akral dingin) kognitif yang ditandai dengan:
- berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
- menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
- memproses informasi
- membuat keputusan dengan benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh :
- tingkat kesadaran mambaik,

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

- tidak ada gerakan gerakan

involunter
3 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan Menejemen jalan nafas  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
berhubungan dengan selama 3x24 jam tercapai status (Airway Management) perlu
hiperventilasi ditandai pernafasan: ventilasii, status pernafasan:  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
oleh: kepatenan jalan nafas, status tanda vital  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Ds: dengan kriteria hasil:  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Pasien mengeluh - Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
sesak suara nafas yang bersih, tidak ada  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Pasien mengeluh sianosis dan dyspneu (mampu   Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
sulit bernapas jika mengeluarkan sputum, mampu   Monitor respirasi dan status O2
berbaring bernafas dengan mudah, tidak ada
Terapi Oksigen
Do: pursed lips)   Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Menggunakan otot - Menunjukkan jalan nafas yang paten   Pertahankan jalan nafas yang paten
bantu nafas (klien tidak merasa tercekik, irama   Atur peralatan oksigenasi
- Fase ekspirasi nafas, frekuensi pernafasan dalam   Monitor aliran oksigen
memanjang rentang normal, tidak ada suara nafas   Pertahankan posisi pasien
- Pola nafas takipnea abnormal)   Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Tanda Tanda vital dalam rentang   Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
normal (tekanan darah, nadi, Monitor Tanda Vital

pernafasan) (Vital sign Monitoring)  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

4 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan Menejemen Energi   Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Berhubungan dengan selama 3x24 jam tercapai konsentrasi (Energy Management)   Dorong untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
kelemahan ditandai energi, perawatan diri: ADL dengan   Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
oleh: kriteria hasil:   Monitor nutrisi  dan sumber energi tanga dekuat
Ds: - Berpartisipasi dalam aktivitas fisik   Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
- Pasien mengeluh tanpa disertai peningkatan tekanan berlebihan

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

lelah darah, nadi dan RR   Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas

- Merasa lemah - Mampu melakukan aktivitas sehari   Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
setelah aktivitas hari (ADLs) secara mandiri
- Merasa sesak setelah Terapi aktivitas   Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
aktivitas (Activity Therapy) dilakukan
Do:   Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
- Tekanan darah kemampuan fisik, psikologi dan social
berubah setelah   Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
beraktivitas diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
- Pasien tampak lemah   Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2018/201
9

LEMBAR IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Arbaiyah Usia : 61 tahun

No Medrek : 37 16 38 Diagnosa Medis: hipertensi emergenci ec
uremic lung CKD st. V

No Diagnosa Tanggal Tindakan Keperawatan Paraf

1 13/07/19 - Memonitor TTV (T: 150/90 mmHg
P:92x/mnt R:25x/mnt S:36,8oC)
- Mengobservasi status hidrasi (membran
mukosa sedikit kering)
- Memonitor hasil laboratorium (hematokrit
15,60%, ureum 157 mg/dL)
- Mengobservasi tanda-tanda cairan
berlebih/retensi (CVP tidak meningkat,
edema tidak ada, dan asites tidak ada)

2 13/07/19 - Memonitor adanya daerah tertentu yang

hanya peka terhadap benda tajam/tumpul
- Mengobservasi kulit jika ada lesi atau
laserasi
- Menggunakan sarun tangan untuk proteksi
- Memonitor kemampuan BAB
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Diskusikan menganai penyebab perubahan
sensasi
3 13/07/19 - Memosisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Mengauskultasi suara nafas (vesikuler)
- Pemberian cairan nacl
- Memonitor respirasi
- Memonitor kualitas dari nadi
- Memonitor sianosis perifer

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2018/201
9

4 13/07/19 - Mengobservasi adanya pembatasan klien

dalam melakukan aktivitas
- Mendorong untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
- Mengkaji adanya factor yang menyebabkan
kelelahan
- Memonitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2018/201
9

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Arbaiyah Usia : 61 tahun

No Medrek : 37 16 38 Diagnosa Medis: hipertensi emergenci ec
uremic lung CKD st. V

Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

12/07/19 S : pasien mengatakan sesak nafas dan lemas

O : TD 150/90 mmHg
RR 24x/mnt
Hb 5,3
ADL dibantu oleh keluarga
CRT 4 detik

A : Pola nafas belum teratasi

Perfusi jaringan renal belum teratasi

P : Monitor TTV
Berikan O2 sesuai kebutuhan
Tranfusi sampai dengan Hb 10

13/07/19 S : Pasien mengatakan sesak mulai berkurang

O : TD 140/90 mmHg
RR 22x/menit
CRT 4 detik
ADL dibantu keluarga dan perawat
Hb 5,50

A : Perfusi Jaringan renal belum teratasi

P : monitor TTV
Libatkan keluarga dalam ADL pasien
Tranfusi darah 1 kantong/ hari
Pasien menolak hemodialisa

Format Asuhan Keperawatan