Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Asuhan
Keperawatan
Gawat Darurat

Bella Andriyani

Kasus Ke :I
Jenis Kasus : Trauma
Penguji : 1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(………………………………..………...………) (…………………...………………………...)

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT (TRAUMA)

Nama : Tn. S No Medrec : 00.24. 93.02

Umur : 77 th / 0 bln / 8 hr Tanggal Masuk : 27 November 2019
Jenis Kelamin : Laki-laki Jam : 16:30
Kasus : fraktur femur
PRIMARY SURVEY:

Respon:
 Alert TINDAKAN:
Verbal
Pain
Unresponse

Airway : Suctioning
 Bersih OPA
Data lain yang mendudukung : NPA
Pasien mampu berbicara, pasien ETT
dapat berespon dengan baik
Breathing: Oksigen : 4 L/menit
 Pergerakan dada : simetris  Nasal kanul

 Frekuensi nafas : 24 x/menit Rebreathing Mask

Non Rebreathing Mask
 Suara nafas : vesikuler kanan
BVM
kiri paru
 Perkusi dada : resonan kanan
kiri paru
 Data lain yang mendukung :
Tidak ada ronchi, tidak ada
wheezing, tidak ada gallop, saturasi
96%.

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Circulation: Jumlah IV Line : 2000 cc 2 jalur

 Nadi : 125 x/menit reguler Jenis Cairan : NaCl 0,9 %

 Akral : hangat Kateter urin /diuresis : 50 cc

Monitor EKG / EKG : sinus rythm
 Kesadaran: compos mentis
 Data lain yang mendukung:
TD 90/60 mmHg, turgor menurun, suhu
36,7 C,
Disability:
GCS : 15 E4 V5 M6
Kesadaran : composmentis
Pupil isokor, 2mm
Lateralisasi motorik: rom pasif pada ekstremitas kanan

Exposure:
Terdapat sumber perdarahan di telapak kaki dan punggung kaki bagian kanan.

Gastric tube:
Tidak terpasang NGT

Evaluasi:
GCS: 15
Kesadaran : compos mentis
Nadi: 110x/menit
TD : 90/60
Respirasi : 21x/menit
Urine output: 100cc

SECONDARY SURVEY:
Tanda Vital:
• Nadi : 110 x/menit
• Tekanan Darah : 90/60 x/menit
• Respirasi : 21 x/menit
• Suhu : 36,8 oC
• GCS : E4 M6 V5
• Reflek pupil : cepat, 2mm

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama
Nyeri kaki sebelah kanan
2. Riwayat Kesehatan Saat ini
2 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, kendaraan yang pasien
tumpangi menabrak mobil dr arah yang berlawanan.pasien terpental hingga ke tepi
jalan. Selain nyeri yang dirasakan, kaki kanan pasien mengalami bengkak dan tidak
bisa digerakan. Terdapat luka sobek di punggung kaki pasien, muntah +, pusing +.
Setelah kejadian pasien langsung dibawa ke IGD RS.

Pemeriksaan Fisik:
- kepala
simetris, tidak bengkak, tidak nyeri, pasien merasakan pusing
- Mata
simetris, pupil 2 mm, sklera anikterik, konjungtiva anemis, mampu mengikuti perintah
- Hidung
Simetris, tidak ada darah atau cairan yang keluar dari hidung, terpasang nasal kanul
- Telinga
Simetris, tidak ada cairan dan darah yang keluar dari telinga
- Wajah simetris,
- Leher
tidak ada pembesaran JVP
- Dada
Pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dadatidak ada ronchi, tidak ada
wheezing, perkusi dada resonan kakan kiri, suara nafas sonor kanan kiri, RR 24x/menit,
bunyi jantung S1 S2 reguler, tidak ada murmur.
- Abdomen
Abdomen simetris, tidak ada asites, tidak ada striae dan spider nevi. Tidak ada hernia
umbilikal dan distensi abdomen. Bising usus 8x/menit, tidak ada suara bruit vaskular, saat
dipalpasi terdapat nyeri pada seluruh kuadran abdomen, tidak ada massa dan akumulasi
fekal.
- Ekstremitas
CRT 4 detik, tugor kulit menurun, motorik pasif pada ekstremitas kanan bawah. Terdapat
patah tulang paha 1/3 disertai perdarahan. Kemampuan bergerak terhambat, terdapat
sumber perdarahan lain di punggung kaki dan telapak kaki kanan.

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Lab
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
1 HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,60 g/dL 11,60 – 16,10
Leukosit 12.400 /mL 4.400 – 11.300
Hematokrit 49,20 % 35,00 – 47,00
Trombosit 360.000 /mL 140.000 – 440.000

Ureum 25 mg/dL 6 – 46
Kretinin 0,87 mg/dL 0,57 – 1,25
Glukosa 138 mg/dL Normal : <100
Pre DM : 100 - 125
DM : >200

Terapi yang diberikan:

1. Loading Nacl 0,9 % 2000 cc
2. Cefotaxime injel 1 x 500 mg
3. Ketorolac injek 1 x 30 mg
4. Ranitidine injek 1 x 150 mg

Operatif:
Konsul bedah ortopedi

ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

Ds: trauma langsung gangguan pertukaran

- Pasien mengatakan pusing gas
Do: fraktur femur
- Hb menurun 8,6 (11,6-
16,1) diskontinuitas tulang femur
- Kulit pucat

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

- Pasien tampak gelisah perubahan jaringan sekitar

- Nadi 90 x/menit
putusnya pembuluh darah vena
arteri

perdarahan

penurunan aksihemoglobin

ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

gangguan pertukaran gas

Ds: trauma langsung Hipovolemia

- Pasien merasa pusing dan
lemas fraktur femur
Do:
- Perdarahan pada femur diskontinuitas tulang femur
- Nadi : 110x/menit (60-90)
- Hematoktit 49,20 % (35,00 perubahan jaringan sekitar
– 47,00)
- TD 90/60 mmHg putusnya pembuluh darah vena
- Turgor kulit menurun arteri

perdarahan

kehilangan volume cairan secara

aktif

hipovolemia

Ds: trauma langsung Perfusi jaringan perifer

- Pasien mengatakan nyeri tidak efektif
pada ekstremitas kanan fraktur femur
Do:
- CRT 4 detik

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

- Kulit pucat diskontinuitas tulang femur

- Kemampuan bergerak
menurun perubahan jaringan sekitar
- Turgor kulit menurun
- Perdarahan pada femur spasme otot

pelepasan histamin

penekanan pembuluh darah

perfusi jaringan menurun

perfusi jaringan perifer tidak

efektif

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
(SDKI, hal : 22)
2. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif (SDKI, hal : 64)
3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan volume cairan (SDKI, hal :
37)

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2019-2020

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien: Bapak Sukma Umur : 77tahun No Medrek: 00.24. 93.02 Diagnosa Medis: fraktur femur
No. Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1 Setelah dilakukan asuhan selama Monitor staus pernafasan S:
1x8 jam maka tercapai status 1. Monitor rata – rata, 1. Mengkaji - Pasien mengatakan
pernafasan: pertukaran gas, kedalaman, irama dan usaha kedalaman dan masih pusing
status pernafasan: ventilasi respirasi irama pernafasan O:
dengan kriteria kasil: 2. Catat pergerakan dada,amati 2. Mengkaji - RR 20x/menit
- Memelihara kebersihan paru kesimetrisan, penggunaan pergerakan dada, - Irama nafas normal,
paru dan bebas dari tanda tanda otot tambahan, retraksi kesimetrisan tidak ada otot bantu
distress pernafasan intercostal 3. Memonitor nafas
- Mendemonstrasikan batuk 3. Monitor pola nafas : peggunaan otot - Pergerakan dada
efektif dan suara nafas yang bradipena, takipenia, tambahan serta simetris
bersih, tidak ada sianosis dan kussmaul, hiperventilasi, retraksi dada - Suara nafas vesikuler
dyspneu (mampu mengeluarkan cheyne stokes, 4. Memonitor pola
sputum, mampu bernafas 4. Monitor kelelahan otot nafas A: masalah teratasi sebagian
dengan mudah, tidak ada diagfragma (gerakan 5. Memonitor suara
pursed lips) paradoksis) nafas dan pola P:
- Tanda tanda vital dalam rentang 5. Auskultasi suara nafas, catat nafas - Lakukan pemeriksaan
normal area penurunan / tidak hemoglobin, hematokrit,
adanya ventilasi dan suara trombosit, leukosit
tambahan

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2019-2020

2 Setelah dilakukan asuhan selama Manajemen cairan S:

1x8 jam maka tercapai 1. Monitor TTV 1. Memonitor TTV - Pasien mengatakan
keseimbangan cairan dengan 2. Monitor status hidrasi ( 2. Memonitor status masih lemah
kriteria hasil: kelembaban membran hidrasi pasien O:
- Mempertahankan urine mukosa, nadi adekuat, (mukosa, nadi, - Pasien tampak lemah
output sesuai dengan usia tekanan darah ), jika tekanan darah) dan suaranya sangat
dan BB, diperlukan 3. Memonitor hasil pelan
- Hematokrit normal (35,00 – 3. Monitor hasil lab yang laboratorium - TD : 100/70 mmHg
47,00) % sesuai dengan retensi 4. Melakukan - Nadi 90 x/menit
- Tekanan darah, cairan (BUN, Hematokrit , kolaborasi dalam - Turgor kulit menurun
- Nadi normal (60-90) x/menit, osmolalitas urin) pembarian terapi
- Tidak ada tanda tanda 4. Kolaborasi pemberian cairan A: masalah teratasi sebagian
dehidrasi, Elastisitas turgor cairan IV 5. Memberikan terapi
kulit baik, membran mukosa 5. Berikan cairan cairan 2000 cc P:
lembab, tidak ada rasa haus loading Nacl - Monitor TTV
yang berlebihan - Monitor status hidrasi
pasien
- Monitor urine output
selama 8 jam

3 Setelah dilakukan asuhan selama Manajemen sensai perifer S:

1x8 jam maka tercapai status 1. Monitor adanya daerah 1. Memonitor adanya - pasien mengatakan nyeri
sirkulasi dengan kriteria hasil: tertentu yang hanya peka daerah tertentu nya belum berkurang

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2019-2020

- TD normal terhadap yang hanya peka O:

- CRT <2 detik panas/dingin/tajam/tumpu terhadap - CRT 3 detik
- Akral tetap hangat 2. mengobservasi kulit jika ada panas/dingin/tajam/ - Akral hangat
- Kulit tidak pucat lesi atau laserasi lain tumpu - Turgor kulit baik
- Turgor kulit bagus 3. Gunakan sarun tangan untuk 2. mengobservasi - Kulit pucat
proteksi kulit jika ada
4. Kolaborasi pemberian sumber perdarahan A: masalah teratasi sebagian
analgetik 3. menggunakan
5. Diskusikan menganai sarun tangan untuk P:
penyebab perubahan proteksi - Kolaborasi pembarian
sensasi 4. melakukan analgetik
kolaborasi - Monitor perfusi perifer
pemberian pasien
analgetik
5. mendiskusikan
mengenai
penyebab
perubahan sensasi

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15
E:3M:6V:5
Tanda Vital:
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Respirasi : 21 x/menit
Suhu : 36,8 oC

Diagnosa Medis:
Fraktur femur

Terpasang alat:
Tindakan yang telah dilakukan :- Infus 2 jalur
- Selang kateter

Obat obatan yang telah diberikan :

Loading Nacl 0,9 % 2000 cc
Cefotaxime injel 1 x 500 mg
Ketorolac injek 1 x 30 mg
Ranitidine injek 1 x 150 mg

Pasien Keluar:
Rawat inap di ruang bedah dahlia
Tanggal: 26 November 2019

Format Asuhan Keperawatan