CASE REPORT

HIPERTENSI STAGE 1

Disusun Oleh :
Cindy Yolanda
19174065

Pembimbing :
dr. Hady Maulanza, MKM., Sp. KKLP

KEPANITERAAN BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum, Wr. Wb.

Alhamdulillah, segala puji dan syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan segala nikmat dan karunia-Nya sehingga tugas Case Report dengan judul
“Hipertensi Stage 1” dapat diselesaikan dengan baik.
Penulisan dan penyusunan laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas kepaniteraan
klinik Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama. Selain itu, tujuan lainnya adalah sebagai
salah satu sumber pengetahuan bagi pembaca, terutama pengetahuan mengenai Ilmu Kesehatan
Masyarakat, semoga dapat memberikan manfaat.
1. dr. Hady Maulanza, MKM., Sp. KKLP selaku dosen pembimbing Kepaniteraan Stase
Kesehatan Masyarakat yang telah membimbing dan memberikan masukan yang
membantu dalam penyusunan laporan ini.
2. Pasien beserta keluarga, selaku klien yang bersedia ikut serta dalam penyusunan laporan
case report ini.
3. Seluruh rekan sejawat yang telah memberikan motivasi sehingga tersusun laporan ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan ini masih banyak terdapat kekurangan.
Oleh sebab itu saya mengharapkan saran serta kritik yang dapat membangun dalam pembuatan
case report ini untuk perbaikan di kemudian hari. Semoga laporan ini dapat berguna dan
bermanfaat bagi kita semua baik sekarang maupun dihari yang akan datang. Aamiin.
Wassalamu'alaikum, Wr. Wb.

Aceh Besar, September 2022

Penulis
 LEMBAR CASE REPORT

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. W
Usia : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Darul Imarah, Aceh Besar
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan : IRT
Tanggal pemeriksaan : 15 September 2022
Tanggal home visit : 15 September 2022

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: Nyeri kepala

2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluhkan nyeri kepala sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan di daerah
belakang kepala namun menyebar ke seluruh bagian kepala. Nyeri dirasakan di kedua
sisi, dirasakan seperti tertekan. Nyeri di rasakan terus-menerus pada saat keluhan
muncul. Nyeri tidak progresif tapi diperburuk saat aktivitas fisik. Nyeri biasanya muncul
saat bangun tidur di pagi hari, nyeri dipicu oleh stres psikologis (kecemasan) dan
berkurang pada saat beristirahat. Pasien juga sering mengeluhkan badan terasa lemas
sejak 1 bulan terakhir hingga pasien sulit untuk beraktivitas, dan harus beristirahat.
Keluhan mual tidak dikeluhkan, hanya saja pasien sering mengeluhkan rasa tidak
nyaman di bagian dada.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

- Pada tahun 2019 pasien didiagnosa oleh dokter dengan hipertensi dan mendapatkan
pengobatan amlodipine
- Pada tahun 2022 pasien didiagnosa oleh dokter dyspepsia yang sudah sejak lama
dialami. dan mendapatkan pengobatan sucralfat dan lansoprazole. Pasien juga
didiagnosa rhinitis alergika dan mendapatkan pengobatan cetirizine.
4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah kandung pasien menderita hipertensi, serta memiliki riwayat prostat namun tidak
dioperasi dan meninggal pada tahun 1989. Ibu kandung pasien menderita stroke dan
meninggal di tahun 2021. Seluruh saudara kandung pasien tmenderita hipertensi. Kakak
ke-2 meninggal di tahun 2004, kakak ke-3 pasien meninggal di tahun 2015 serta kakak ke-
4 pasien meninggal di tahun 2-17, dan mereka bertiga meninggal karena penyakit jantung.
Kakak ke-9 meninggal di tahun 2022 dengan riwayat penyakit stroke.

5. Riwayat Personal Sosial

Pasien merupakan ibu rumah tangga dan mengurus bisnis kos-kosan, pasien tinggal
bersama anak ke-4 serta anak bungsu pasien. Secara lingkungan sekitar dan sosial pasien
merasa nyaman dan tidak mengalami masalah.
6. Review Sistem

1. Sistem kardiovaskular baik

2. Sistem respirasi baik
3. Sistem penglihatan baik
4. Sistem gastrointestinal baik
5. Sistem ekstremitas baik

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien

Pasien sudah dapat beradaptasi dengan penyakit yang dialami, namun jika keluhan sedang
muncul terkadang aktivitas sehari-harinya terganggu. Pasien sangat merasa kehilangan saat
suami pasien meninggal.
D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Keluarga inti

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Keluarga dengan usia orang tua lansia
Keluarga dengan lama pernikahan 35
tahun
 4. Peta Keluarga (Family Map)

Keterangan:

= Hubungan baik

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi
keluarga)

APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir

selalu kadang tidak pernah
(2) (1) (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta 
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya 
membahas berbagai hal dengan saya dan
berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya 
menerima dan mendukung keinginan-
keinginan saya untuk memulai kegiatan atau
tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya 
mengungkapkan kasih sayang dan
menanggapi perasaan-perasaan saya, seperti
kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya  
dan saya berbagi waktu bersama.
Skor Total 9 (Keluarga sangat fungsional)

Skala pengukuran: Skor:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat
6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)
(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek Kekuatan Kelemahan

SCREEM
Social Pasien dapat bersosialisasi dan memelihara Saat keluhannya
hubungan baik dengan keluarga dan tetangga. muncul, pasien sulit
bersosialiasi dengan
tetangga

Cultural Pasien dan keluarga bersuku Aceh (kemungkinan Saat ini pasien sudah
keluhan dirasakan dikarenakan sering membatasi
mengkonsumsi makanan dengan kadar garam mengkonsumsi
yang tinggi). makanan khas Aceh
yang mengandung kadar
garam yang tinggi).
Religious Pasien dan keluarga beragama Islam. Pasien dan
keluarga cukup taat dalam beribadah. Saat ini,
-
keluhan pasien tidak mengganggu dalam
menjalankan ibadah.
Educational Pendidikan terakhir pasien adalah SMA , tetapi
pasien sering mencari tahu tentang penyakit -
yang dialaminya dan konsultasi ke tenaga medis.
Economic Pasien mengaku pendapatannya cukup untuk
-
kebutuhan sehari-hari.
Medical Pasien rutin melakukan pemeriksaan tekanan
darah. Akses ke pelayanan kesehatan dari rumah
pasien sekitar 5 menit jika menggunakan
-
kendaraan sepeda motor. Pasien memiliki
asuransi kesehatan BPJS.

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)
2019 57 tahun Pasien didiagnosa hipertensi oleh dokter. Hipertensi stage 1

2020 58 Suami pasien meninggal dunia Hipertensi stage 1 +

tahun kesedihan (mental
disorder)
2022 60 tahun Kakak ke-9 pasien meninggal dunia Hipertensi stage 1 +
kesedihan (mental

2022 60 tahun Pasien didiagnosa dyspepsia dan rhinitis Hipertensi stage 1 +

alergika oleh dokter
dyspepsia + rhinitis
alergika

A. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Baik

2. Kesadaran = Compos mentis
3. Tanda Vital = TD : 120/80 mmHg
4. Antropometri
Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 55 kg
Indeks Massa Tubuh : 22.3 kg/m2
Lingkar Pinggang : 38 cm
Lingkar Panggul : 41 cm
Lingkar Lengan Atas : 28 cm
Status Gizi : Normal

5. Pemeriksaan Umum
Kepala : Normocephali, rambut sudah memutih, hematoma (-), jejas (-)
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-)
Telinga : Deformitas (-/-), secret (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-) , epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (-)
Leher : Tidak adanya pembesaran KGB
 Thoraks
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris antara kanan dan kiri
Palpasi : Stem fremitus sama kiri dan kanan, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Aukultasi : Vesikuler (+/+) , Rhonki (-), Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Batas atas ICS 3 linea parasternalis (s)
Batas kanan ICS 4 linea parasternalis (d)
Batas kiri ICS 5 linea midclavicularis (s)
Perkusi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis (s)
Auskultasi : BJ I > BJ II, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Nyeri tekan epigastric (+)
Perkusi : Timpani
Aukulstasi : Bising usus normal
Anogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Look : Ekstremitas atas kanan dan kiri simetris
Ekstremitas bawah kanan dan kiri simetris
Feel : Tidak ada nyeri tekan, CRT <2 detik, akral hangat
Move : Pergerakan Ekstremitas atas kanan dan kiri aktif
Pergerakan Ekstremitas bawah kanan dan kiri normal

B. PEMERIKSAAN KHUSUS
Tidak dilakukannya pemeriksaan.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Jika ada)

1. Laboratorium = Tidak ada
2. Radiologi = Tidak ada
3. Lainnya = Tidak ada
D. DIAGNOSIS BANDING

1. Hipertensi Stage 1
2. Dyspepsia
3. Rhinitis Alergika
E. DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis Holistik
(Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosial-kultural-spiritual pasien dan
keluarga)
 Aspek Klinis
- Hipertensi Stage 1
- Dyspepsia
- Rhinitis Alergika

 Aspek Personal
- Alasan kedatangan: sakit kepala yang muncul secara tiba-tiba serta lemas terus-
menerus yang mengganggu aktivitas sehingga pasien harus beristirahat
- Kekhawatiran: Pasien khawatir penyakitnya dapat menimbulkan komplikasi ke organ
lain.
- Harapan: Pasien berharap tetap sehat dan penyakitnya tidak bertambah parah.
- Persepsi: Minum obat dan kontrol secara teratur ke dokter, pola makan yang baik
dapat menjaga kesehatan pasien serta menyembuhkan gejala yang muncul

 Aspek Risiko Internal

Riwayat hipertensi, penyakit jantung serta riwayat stroke pada keluarga pasien.
Pasien sudah mulai mengurangi makanan yang mengandung tinggi garam, pola
makan teratur, namun pasien sering mudah stres dan sulit tidur

 Aspek Risiko Eksternal

Alm. suami pasien pensiunan dan harapan ada pada pendapatan kos. Pasien sering
sendirian di rumah terkadang ditemani oleh anak bungsunya di rumah, namun anak
bungsunya juga sibuk kuliah sedangkan anak ke-4 juga sibuk kuliah dan pulang saat
subuh.

 Aspek Derajat Fungsional:

Skala 2 (keluhan pasien terkadang mengganggu aktivitas pasien)

Uraian Diagnosis Holistik: Pasien mengalami hipertensi stage 1, harapannya tetap sehat
dan dapat beraktivitas seperti biasa
F. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi Lima Tahap Pencegahan)

1. Patient-Centered
Materi edukasi terdiri dari materi tingkat awal dan materi edukasi tingkat lanjutan, meliputi:
 Materi tentang faktor risiko hipertensi, pengendalain faktor risiko hipertensi,
pentingnya olahraga secara rutin serta pentingnya minum obat teratur dan kontrol
ke dokter secara rutin
 Materi tentang penyebab dispepsia, faktor risiko dispepsia, gejala dispepsia, cara
menanggulangi stres dan kecemasan, pengaturan pola makan
 Materi tentang penyebab rhinitis serta pencegahan kekambuhan gejala rhinitis

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

Status
No. Nama Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaksis
Kesehatan
1. Ny. W Sakit Tekanan Diet rendah Tidak Obat
darah, garam, lengkap antihipertensi,
MCU PHBS, multivitamin
manajemen
stress, pola
makan,
kontrol
rutin Sp.
PD, hindari
paparan
alergen
2. An. M. Sehat Tekanan Istirahat Tidak Multivitamin
yang cukup
darah, lengkap
dan PHBS
MCU

3. An. R Sehat Tekanan Istirahat Tidak Multivitamin

darah, yang cukup lengkap
MCU dan PHBS
 menjaga
jarak
4. Community-Oriented:
-

G. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

Jenis Status
No. Nama Umur Pekerjaan No. HP
Kelamin Kesehatan
1. Usman Laki-laki 62 tahun Pensiunan - Meninggal
2. Wadiyah Ghani Perempuan 60 tahun IRT 0823-6185-xxxx Sakit
3. Izyan Zhafir Laki-laki 33 tahun Karyawan Swasta - Sehat
4. Lia Azanita Perempuan 31 tahun PNS - Sehat
5. Ziyaul Kamal Laki-laki 27 tahun Pekerja lepas - Sehat
6. Mftahul Rahman Laki-laki 20 tahun Mahassiwa - Sehat
7. Rizalul akhir Laki-laki 18 tahun Mahasiswa - Sehat

H. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah

Kondisi rumah yang mereka tempati dalam kondisi cukup layak, berlokasi di Darul
Imarah, berdinding semen, berlantai keramik atap dalam kondisi baik, pencahayaan yang
cukup. Namun kondisi rumah sedikit terlihat berantakan. Sumber air yang mereka pakai
adalah air sumur bor.
2. Lingkungan Sekitar Rumah

Lingkungan sekitar rumah pasien terdapat kost, rumah tetangga dan di halaman
rumahnya terdapat banyak tanaman hias.

I. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan 

2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan 

3. Menimbang berat badan balita setiap bulan 

4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan 

5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun 

6. Menggunakan jamban sehat 

7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan  

lingkungannya sekali seminggu
8. Mengonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari 

9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga 

10 Tidak merokok di dalam rumah 

Kesimpulan: PHBS rumah tangga keluarga ini tidak cukup memenuhi

J. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Catatan, Kesimpulan dan

Tanggal
Kunjungan Rencana Tindak Lanjut
- 15/9/2022 Keluarga Ny. W kurang memenuhi 10 indikator PHBS,
kesadaran pasien dalam melakukan pengobatan tinggi
karena pasien sangat berharap penyakit yang diderita
dapat terkontrol dan sembuh, pasien juga mendapat
dukungan penuh dari keluarga.