LEMBAR CASE REPORT

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B
Usia : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Alamat : Desa Pante Kuyun, Kec. Setia bakti Kab. Aceh jaya.
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan : Petani
Tanggal pemeriksaan : 14 Oktober 2020
Tanggal home visit : 14 Oktober 2020

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: mudah lelah dan kaki bengkak

2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluhkan cepat kelelahan dalam satu tahun terakhir keluhan ini sering muncul dalam melakukan
aktivitas sehari hari seperti menyapu, mencuci piring bahkan berjalan bebrapa meter, namun pasien masih
tetap bekerja seperti biasanya akan tetapi hanya sebentar dikarenakan mudah merasa kelelahan. Selain
keluahn tersebut pasien juga mengeluhkan kaki bengkak sebelah kiri, sakit kepala dan tungkuk yang hilang
timbul sejak dua tahun terakhir, pasien juga mengeluhkan nyeri lutut sebelah kiri saat berjalan dan juga
istirahat dan sendi jari jari tangan dan kaki terasa nyeri. berdasarkan keterangan keluarga, pasien baru keluar
dari rumah sakit beberapa bulan yang lalu, dan berdasarkan keterangan keluarga pihak rs mengatakan pasien
menderita penyakit penyakit jantungi dan juga darah tinggi, selama keluar sampai satu bulan yang lalu pasien
masih mengkosumsi obat hipertensinya namun sekarang sudah tidak ada,, hanya minum obat radang sendi
saja.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

Tahun 2015 pasien pernah dirawat di RSUD calang dengan keluahan yang sama, pasien juga menderita asam
urat. Beberapa tahun terakhir
Pasien pernah dilakukan penyuntikan dibagian lutut beberapa kali pada tahun 2019.
Berdasarkan keterangan pasien pasien mengkosumsi obat asam urat secara rutin.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak mengalami penyakit serupa atau lainnya

5. Riwayat Personal Sosial

Tn.B bekerja sebagai petani dan membuka warung kecil kecilan dengan istrinya, secra lingkungan sekitar dan
social Tn. B merasa nyaman dan tidak mengalami masalah. Tn. B tidak berminat atau memiliki hobi kusus.

6. Review Sistem
Fungsi kardiovascular berkurang
Fungsi pernapasan baik

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

Fungsi penglihatan baik
Fungsi pencernaan sering mengalami diare
Fungsi ginjal baik
Fungsi ekstremitas atas baik dan fungsi ekstremitas bawah sering mengalami nyeri lutut/sendi lutu.

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien

Tn. B sering merasa stress dan kesulitan setiap lutut nyeri dan sulit berjalan.
Tn. B Sejak lima tahun terakir sudah berulang kali masuk rumah sakit dan bersar harapan Pasien
mengharapkan kesembuhan atas penyakit yang dideritanya.

D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

65 45

Tn.B Istri

19 28 30
24

Ket : 6 bln
Laki laki
Perempuan
laki laki yang sakit
meninggal

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Keluarga inti
3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Keluarga dengan tahap tahap tahun pertengahan dengan lama pernikahan > 15 tahun.
4. Peta Keluarga (Family Map)
(Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum pembuatan peta
keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya).
65 48
Tn.B istri

19
anak

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga)

APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir tidak

selalu kadang pernah (0)
(2) (1)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta √
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
membahas berbagai hal dengan saya dan berbagi
masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan √
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi
perasaan-perasaan saya, seperti kemarahan,
kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya √
berbagi waktu bersama.
Skor Total 6 (keluarga disfungsional sedang)

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek SCREEM Kekuatan Kelemahan

Social Pasien dapat bersosialisasi dan memelihara hubungan
baik dengan keluarga dan tetangga
Cultural Pasien dan keluarga bersuku aceh (tidak memengaruhi
status kesehatan pasien saat ini)
Religious Pasien dan keluarga beragama islam. Saat ini, keluhan
pasien tidak mengganggu dalam menjalankan ibadah
Educational Pendidikan terakhir pasien SD, pasien kurang paham
tentang penyakitnya namun pasien selalu berobat rutin
 dan control secara rutin.
Economic Paisen mengaku pendapatannya cukup untuk kebutuhan
sehari hari
Medical Pasien memiliki BPJS dan akses kepukesmas, jarak antara
pukesmas dengan rumahnya kira kira 10 menit jika
ditempuh menggukan sepeda motor.

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)
Tahun 59 Kakak laki laki pasien meninggal dunia Pasien merasa sangat
2014 Tahun kehilangan karena pasien sangat
dekat kakak laki lakinya.

Tahun 65 Istri pasien mengalami kecelakan sepeda motor Pasien merasa sangat bersalah
2020 tahun ringan ketika hendak bekerja dan dirawat 2 hari karena tidak dapat membantu
dipukesmas istrinya dalam bekerja dan
merawatnya ketika sakit.

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = tampak sakit

2. Kesadaran = compos mentis
3. Tanda Vital = TD : 150/100 mmhg

4. Antropometri =
Tinggi Badan : 166 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 21 kg/m2
Berat Badan : 78 kg [TB (meter)/ BB (kg) 2]
Lingkar Pinggang: tidak dinilai
Lingkar Panggul : tidak dinilai
Lingkar Lengan Atas: tidak dinilai
Status Gizi : baik

5. Pemeriksaan Umum=
Kepala : normocepali, rambut beruban dan distribusi tidak merata, tidak mudah tercabut

Leher : Tidak adanya pembesaran kgb, scar tidak ada, tvj meningkat tidak ada.

Thoraks :
I : Simetris kanan kiri, scar tidak ada dan tanda tanda trauma lainnya tidak ditemukan.
P : stem premitus sama kiri kanan, nyeri tekan tidak ada.
P : sonor (+/+)
A : Vesikuler (+/+)
 Abdomen
I : simetris,
P : nyeri tekan tidak ada
P : timpani
A : bising usus normal

Anogenital :
Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas :

Inspeksi : kaki kiri tampak sedikit membengkak

Move :
tangan kanan 5555
tangan kiri 5555
kaki kanan 5555
kaki kiri 5555

F. PEMERIKSAAN KHUSUS

Tidak dilakukannya pemeriksaan

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Jika ada)

1. Laboratorium = tidak ada

2. Radiologi =

Thorax : tampak adanya pembesaran jantung (cardiomegaly) dgn CTR >55%

genue : tampak gambaran penyempitan celah sendi, dan adanya osteofit.

Foto thorax A/P Foto genue sinistra

3. Lainnya = tidak ada

 H. DIAGNOSIS BANDING

1. Penyakit jantung kronik dengan hipertensi stage 1

2. Osteoarthritis

I. DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis Holistik

 Aspek Klinis : penyakit jantung kronik dgn hipertensi stage I + osteoarthritis

 Aspek Personal : alasan kedatangan kaki bengkak, harapannya ingin selalu sehat dengan
penyaitnya yang terkontrol baik, kekhawatiran tidak ingin kaki bengkak dan terasa nyeri sendi lagi
seperti sebelumnya

 Aspek Risiko Internal : riwayat merokok sebelumnya yang baru saja berhenti beberapa bulan yang
lalu, prilaku yang masih suka mengkasumsi makanan yang mengandung garam tinggi serta psikologis
yang sering merasa cemas.

 Aspek Risiko Eksternal : istri harus membantunya bekerja dan anak sulungnya belum kunjung
selesai kuliah dan berkerja sambil kuliah dan juga anak bungsu pasien memerlukan biaya kuliah
sampai selesai.

 Aspek Derajat Fungsional: skala 2, keluhan pasien menganggu kadang kadang menganggu aktivitas
sehari hari

Uraian Diagnosis Holistik: pasien mengalami sakit jantung kronik dan hipertensi stage 1 dan OA, harapan
ingin tetap sehat dan kaki tidak bengkak serta nyeri sendi lutut lagi, kadang muncul rasa cemas dan khawatir
tidak dapat membantu istrinya dalam melunasi biaya perkuliahan anaknya.

J. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi Lima Tahap Pencegahanan)

1. Patient-Centered

a. Materi edukasi terdiri dari materi edukasi tingkat awal dan materi edukasi tingkat lanjutan, materi
tingkat awal dilakukan di pelayanan kesehatan primer yang meliputi :
o Materi tentang perjalanan penyakit jantung dan hipertensi
o Makna perlunya pengendalian dan pemantauan hipertensi
o Penyakit hipertensi dan resikonya
o Mengenal gejala awal penyakit jantung
2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

N Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaksis

o. Kesehatan
1. Burhanuddin Sakit
2. Irawati Sehat
3. Rahmizar Sehat
4. Jamatul aula Sehat
5. Rahmatul Sehat
hijrah

3. Community-Oriented:

K. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status Kesehatan

Kelamin Umur
1. Burhanuddin Laki laki 65 tahun Petani Sakit
2. Irawati Perempuan 48 tahun IRT Baik
3. Rahmizar Perempuan 30 tahun Wiraswasta Baik
4. Jamatul aula Laki laki 28 tahun Wiraswasta Baik
5. rahmatul hijrah Perempuan 19 tahun Mahasiswa Baik

L. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
Rumah milik pasien dan keluarga, lokasi rumah dekat denga sungai desa, ukuran rumah 7,4x 10 meter dengan
dua lantai berdinding dan belantai kayu, dan atap dalam kondisi baik, rumah dalam keadaan bersih
pencahayaan cukup, sumber air menggunakan air sumur dan sungai, dan dari mata air gunung.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

Sumber air dari sungai dan sumur dan air gunung, pembuangan sampah dalam bentuk dibakar, halaman
bersih dan tidak ada selokan, kedekatan rumah pasien dengan rumah tetangga berjarak 1,5 meter saja.
 3. Lingkungan Pekerjaan

Pasien melakukan pekerjaan sebagai petani dengan jarak jauh dari rumah sekitar 2 km.

M. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan √
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan √
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan √
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan √
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun √
6. Menggunakan jamban sehat √
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan √
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari √
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga √
10 Tidak merokok di dalam rumah √
Kesimpulan:
PHBS rumah tangga keluarga ini termasuk kedalam kurang sehat.

N. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan
- 14/10/2020
 Keluarga Tn. B dalam memenuhi indikator PHBS masih kurang dan
kepedulian terhadap yang sakit masih kurang akan tetapi kesadarn
pasien dalam melakukan pengobatan sangat tinggi dikarena besar
harapan pasien untuk sembuh kembali dan tidak menyesahkan
 anggota keluarganya.
 Rencana tindak lanjut memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarga pentingnya memerhatikan PHBS rumah tangga.