LEMBAR CASE REPORT

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Usia : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Sigli, blang hasan, Kabupaten Pidie
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Pemeriksaan : 20 November 2020
Tanggal Home Visit : 20 November 2020

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

11 1. Keluhan Utama : Nyeri Kepala

2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Tn. R mengeluhkan nyeri kepala sejak 2 minggu yang lalu yang memberat
sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus dan berdenyut. Nyeri
memberat ketika pasien kepikiran. Tn, R juga mengeluhkan nyeri pada
bagian belakang leher yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu dan hilang
timbul. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati hilang timbul sejak 1 bulan yang
lalu memberat dimalam hari. Nyeri menjalar (-), perut terasa kembung (+),
mual (-), muntah (-), cepat kenyang (-) rasa perut tidak nyaman setelah
makan (-), BAB warna hitam (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Jantung (-) Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit Hipertensi (+), Diabetes Melitus (-)

1
5. 5. Riwayat Personal Sosial
Tn. R bekerja sebagai Pedagang dan istrinya merupakan ibu rumah tangga.
Tn. R merasa nyaman di lingkungan sekitar dan sosial. Tn. R tidak
mengalami masalah di lingkungan sekitar. Riwayat Merokok Tn. R sejak
usia 20 tahun dan telah berhenti sejak 3 tahun yang lalu. Tn. R mengaku
menghabiskan 1 bungkus rokok dalam sehari.
6. Review Sistem

1) Fungsi kardiovaskular baik

2) Fungsi pernafasan baik
3) Fungsi pengliatan baik
4) Fungsi abdomen berkurang
5) Fungsi ginjal baik
6) Fungsi ekstremitas atas baik dan fungsi ekstremitas bawah baik

C. ANAMNESIS PENGALAM SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
1) Tn. R sering mengalami stress dalam menghadapi masalah keluarga.
2) Tn. R meraskan nyeri pada bagian kepala dan leher belakang
3) Tn. R meraskan nyeri ulu hati, mual, perut terasa kembung dan rasa perut
tidak nyaman setelah makan.

2
D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSEMENT
TOOLS )
1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Tn. U Ny. S Ny. W Tn. Z

70th 65th 55th 53th

Tn. R Ny.B
63th 57th

Tn.S Ny. K Tn. A Ny. D Tn. F

40th 36th 34th 27th 30th

= Laki-Laki
= Perempuan

× = Meninggal

= Tn. R

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Keluarga Inti

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cyle)

Keluarga dengan tahap tahap tahun pertengahan dengan lama penikahan
sekitar 35 tahun.

3
4. Peta Keluarga (family Map)

5. APGAR Keluarga (Family AFGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrument APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat
adanya disfungsi keluarga)

APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir

selalu (2) kadang tidak
(1) pernah
(0)

1. Saya merasa puas karena saya √

dapat meminta pertolongan kepada
keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara √
keluarga saya membahas berbagai
hal dengan saya dan berbagi
masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga √
saya menerima dan mendukung
keinginan-keinginan saya untuk

4
 memulai kegiatan atau tujuan baru
dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara √
keluarga saya mengungkapkan
kasih sayang dan menanggapi
perasaan-perasaan saya, seperti
kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara √
keluarga saya dan saya berbagi
waktu bersama.
Skor Total 6 (keluarga disfungsional sedang)

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.

Kadang-kadang = 1 4-7=Disfungsional Keluarga disfungsional

sedang sedang

Hampir tidak pernah = 0-3 = Disfungsional berat

0

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek Kekuatan Kelemahan

SCREEM

Social Pasien dapat bersosialisasi dan memelihara

hubungan baik dengan keluarga dan tetangga

Cultural Pasien dan keluarga bersuku aceh (tidak

memengaruhi status kesehatan pasien saat

5
 ini)

Religious Pasien dan keluarga beragama islam. Saat

ini, keluhan pasien tidak mengganggu dalam
menjalankan ibadah

Educationa Pendidikan terakhir pasien SMA, pasien

l kurang paham tentang penyakitnya namun
pasien selalu berobat rutin dan control secara
rutin.

Economic Paisen mengaku pendapatannya cukup untuk

kebutuhan sehari hari

Medical Pasien memiliki BPJS dan akses

kepukesmas, jarak antara pukesmas dengan
rumahnya kira kira 10 menit jika ditempuh
menggukan sepeda motor.

6. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)

Tahun 68 Tahun Kakak laki laki pasien meninggal Pasien merasa

2016 dunia. sangat kehilang-
an karena pasien
sangat dekat
kakak laki
lakinya.

E. PEMERIKSAAN FISIK

6
1. Keadaan Umum = Baik
2. Kesadaran = Composmetis
3. Tanda Vital =
TD : 170/100 mmHg
Nadi :
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 164 cm
Berat Badan : 70 kg
Indek Massa Tubuh : 24,5
Status gizi : Baik
Lingkar Pinggang : tidak dinilai
Lingkar Panggul : tidak dinilai
Lingkar Lengan Atas : tidak dinilai

5. Pemeriksaan Umum =

Kepala : Normocepali, rambut hitam, tidak ada hematom dan jejas.

Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-)
Telinga : Deformitas (-), secret (-)
Hidung : Diviassi septum (-), secret (-)
Mulut : Sianosis (-), Pendarahan gusi (-), lidah kotor (-).

Leher : Tidak ada kelainan seperti diviasi (-), jejas (-) benjolan (-).

Thorak
Paru
Inspeksi : Pengerakan dinding dada simetris antara kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus taktil (+/+)
Perkusi : Sonor (+/+), nyeri ketok (-/-)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

7
 Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I > bunyi jantung II
Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar (+)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Peristaltik usus (normal)
Ektremitas
Look : Ekstremitas kanan dan kiri simetris
Fell : Tidak ada nyeri tekan, CTR < 2 detik, akral hangat
Move : Pergerakan aktif

F. PEMERIKSAAN KHUSUS
Tidak dilakukan

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG (jika ada)

1. Laboratorium = tidak ada
2. Radiologi = tidak ada
3. Lainnya = tidak ada

H. DIAGNOSIS BANDING
1. Hipertensi stage II
2. Dispepsia ed dd 1. Despepsia tipe like ulcer
2. Dispepsia tipe dismotility

I. DIAGNOSIS HOLISTIK
Diagnosis Holistik

8
 1. Aspek Klinis : Hipertensi stage II + dyspepsia tipe like ulcer

2. Aspek Personal : Pasien mengeluhkan nyeri kepala sehingga

menganggu aktivitas pasien, harapannya ingin selalu sehat dengan
penyakitnya yang terkontrol baik. Kekhawatiran tekanan darah nya
yang terlalu tinggi.

3. Aspek Risiko Internal : Riwayat merokok sebelumnya yang baru

saja berhenti 3 tahun yang lalu, prilaku yang masih suka
mengkasumsi makanan yang mengandung garam tinggi dan makanan
pedas serta psikologis yang sering merasa cemas.

4. Aspek Risiko Eksternal : istri harus membantunya bekerja untuk

kehidupan sehari-hari.

5. Aspek Derajat Fungsional: skala 2, pasien mampu melakukan

pekerjaan ringan sehari-hari didalam rumah dan diluar rumah.

Uraian Diagnosis Holistik: pasien mengalami hipertensi stage II dan

dyspepsia tipe like ulcer, harapan ingin tetap sehat dan tekanan darah
menjadi stabil.

J. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi Lima Tahap Pencegahanan)

1. Patient-Centered

a. Materi edukasi terdiri dari materi edukasi tingkat awal dan materi
edukasi tingkat lanjutan, materi tingkat awal dilakukan di pelayanan

9
 kesehatan primer yang meliputi:
o Materi tentang perjalanan hipertemsi
o Makna perlunya pengendalian dan pemantauan hipertensi
o Penyakit hipertensi dan resikonya
o Mengenal gejala awal dyspepsia

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

N Nama Status Skrining Konseling Imunis Kemopro

o. Kesehatan asi
filaksis

1. Ridwan Sakit

2. Badriah Sehat

3. Karisma Sehat

4. Aldi Sehat

5. Dewi Sehat

3. Community-Oriented:

K. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI

(KELUARGA ASAL)
No Nama Jenis Tgl Pekerjaan No. Status
Kelamin Lahir HP Kesehatan
Umur

1. Ridwad Laki laki 65 Pedagang Sakit

tahun

2. Badriah Perempuan 48 IRT Baik

tahun

3. Karisma Perempuan 30 Wiraswasta Baik

tahun

4. Aldi Laki laki 28 Wiraswasta Baik

10
 tahun

5. Dewi Perempuan 19 Mahasiswa Baik

tahun

L. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
Rumah milik pasien dan keluarga dimana lokasi rumah di pinggir danau,
ukuran rumah 10 x 15 meter, berdinding semen , belantai keramik, atap
dalam kondisi baik, rumah dalam keadaan bersih pencahayaan cukup,
sumber air menggunakan air PDAM.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

Sumber air dari PDAM , pembuangan sampah dalam bentuk diambil petugas
kebersihan sampah, halaman bersih dan tidak ada selokan, kedekatan rumah

11
 pasien dengan rumah tetangga dekat.

3. Lingkungan Pekerjaan

Pasien melakukan pekerjaan sebagai pedagang.

M. INDIKATOR PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak

1. Persalinan ditolong oleh tenaga Kesehatan √

12
 2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 √
bulan

3. Menimbang berat badan balita setiap bulan √

4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat √

kesehatan

5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun √

6. Menggunakan jamban sehat √

7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di √

rumah dan lingkungannya sekali seminggu

8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari √

9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga √

10 Tidak merokok di dalam rumah √

Kesimpulan:

PHBS rumah tangga keluarga ini termasuk kedalam kurang sehat.

N. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak
Lanjut
Kunjungan

- 20/11/20 1. Keluarga Tn. R dalam memenuhi indikator

20 PHBS masih kurang akan tetapi kesadaran
pasien dalam melakukan pengobatan sangat

13
 tinggi dikarena besar harapan pasien untuk
sembuh kembali dan tidak menyesahkan
anggota keluarganya.
2. Rencana tindak lanjut memberikan edukasi
kepada pasien dan keluarga pentingnya
memerhatikan PHBS rumah tangga.

14