BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.N.
No RM : 126856
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Suku : Aceh
Agama : Islam
Alamat : Lampisang / Pekan Bada Aceh.Besar
Tgl. Masuk : 11-09-2019
Tgl. Keluar : 16-09-2019

ANAMNESIS

a. Keluhan Utama
kelemahan anggota gerak sebelah kiri

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien rujukan RS Tengku Fakinah dengan keluhan kelemahan
anggota gerak sebelah kiri 2 jam sebelum masuk RS. Pasien mengalami
kelemahan saat bangun tidur. Saat ini mual, muntah tidak ada. Kejang tidak
ada. Nyeri kepala tidak ada. Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien
berbicara pelo dan mulut mereng. Pemeriksaan saat ini pasien sudah dapat
menggerakkan tangan dan kaki seperti biasa.

c. Riwayat Penyakit Dahulu : HT (+), stroke (-)

d. Riwayat Penggunaan Obat : tidak rutin minum obat

1
 2

e. Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
Tekanan darah : 230/111 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler
Frekuensi Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7oC suhu axilla

2. Status Generalisata
a. Kepala : Normocephali
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Hidung : Epistaksis (-) deviasi septum (-)
 Mulut : Fasial palsy (mulut tidak simetris)
 Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-)

b. Leher
 Trakea : Deviasi (-)
 TVJ : < 2 cmH2O
 KGB : Tidak ada pembesaran KGB
c. Thoraks
 Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, bentuk
dada normal
 Palpasi : Fremitus taktil kiri sama dengan kanan
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
 Auskultasi : Jantung : BJ I>II
Paru : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-
wheezing -/-
Abdomen
 Inspeksi : distensi (-), sikatrik (-)
 Auskultasi : Peristaltik (+)
 3

 Palpasi : Soepel (+), nyeri tekan (-)

 Perkusi : Timpani (+)

d. Ekstremitas
 Superior : Akral hangat +/+, edema -/-,
Clubbing Finger -/-
 Inferior : Akral hangat +/+, edema -/-,
Clubbing Finger -/-

5555 3333
5555 3333

STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran : Compos mentis GCS : E4 M6 V5
2. Pemeriksaan Khusus :
a. Kaku kuduk :-
b. Laseque :-
c. Kerniq :-

3. Genitalia : TDP
4. Saraf Kranial :
a. N. I (N. Olfactorius)
 Normosmia : +/+
 Anosmia : -/-
 Hiposmia : -/-
 Parosmia : -/-

b. N. II (N. Opticus)
 Daya penglihatan : Normal / Normal
 Lapang pandang : Normal / Normal
 Pengenalan warna : Normal / Normal
 4

c. N. III, IV, VI (N. Oculomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusens)

 Kedudukan bola mata : Tengah / Tengah
 Pergerakan bola mata :
- Ke nasal : +/+
- Ke temporal : +/+
- Ke atas : +/+
- Ke bawah : +/+
 Ptosis : -/-
 Pupil :
- Bentuk : Bulat / Bulat
- Lebar : + 3 mm / + 3 mm
- Refleks cahaya :
Langsung : +/+
Tidak langsung : +/+
d. N. V (N. Trigeminus)
 Cabang motorik :
- Otot masseter : Normal
- Otot temporal : Normal
 Cabang sensorik :
- I (Opticus) : Normal
- II (Maxillaris) : Normal
- III (Mandibularis) : Normal

e. N. VII (N. Facialis)

 Waktu diam
- Kerutan dahi : Asimetris / simetris
- Tinggi alis : Asimetris / simetris
- Sudut mata : Asimetris / simetris
 5

- Lipatan nasolabial : Asimetris / simetris

 Waktu gerak
- Mengerutkan dahi : Asimetris / simetris
- Menutup mata : Asimetris / simetris
- Memperlihatkan gigi : Asimetris / simetris
- Sekresi air mata : Normal
 Daya perasa 2/3 anterior lidah : Normal

f. N. VIII (N. Vestibulocochlearis)

 Vestibular
- Nistagmus : -/-
 Cochlearis
- Test Rinne : Tidak dilakukan
- Test Weber : Tidak dilakukan
- Test Swabach : Tidak dilakukan

g. N. IX dan X (N. Glosopharyngeus dan N. Vagus)

 Bagian Motorik
- Suara : Biasa
- Menelan :+
- Kedudukan arcus pharyng : Normal
 Bagian Sensorik
- Refleks muntah :+

h. N. XI (N. Accesorius)
 Mengangkat bahu : Normal / Normal
 Memalingkan kepala : Normal / Normal

i. N. XII (N. Hypoglossus)

 Kedudukan lidah
- Saat istirahat : di tengah
- Saat gerak : di tengah
 6

5. Sistem Motorik
Kanan Kiri
Ekstremitas Atas
 Kekuatan 5555 3333
 Gerakan Normal Menurun
 Gerakan involunter (-) (-)

Ekstremitas Bawah
 Kekuatan 5555 3333
 Gerakan Normal Menurun
Gerakan involunter (-) (-)

6. Sistem Sensorik
Sensasi Kanan Kiri
Raba Normal Menurun
Nyeri + Menurun
Suhu + +

7. Refleks
a. Refleks Fisiologis
Refleks Kanan Kiri
Biseps +2 Hiporefleks
Triseps +2 Hiporefleks
Patella +2 Hiporefleks
Achilles +2 Hiporefleks

b. Refleks Patologis
Refleks Kanan Kiri
Tromner - -
 7

Hoffman - -
Gordon - -
Gonda - -
Oppenheim - -
Babinski - +
Chaddock - +
Schaeffer - +
Bing - -
Rosolimo - -

8. Susunan Saraf Otonom

a. Miksi : Normal
b. Defekasi : Normal
c. Salivasi : Normal
d. Sekresi keringat : Normal

DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Diagnosis : Hemiparesis sinistra e.c dd 1) Stroke iskemik
2) HT emergency

PENATALAKSANAAN
1. Bed Rest
2. IVFD RL 20 gtt/i
3. Inj. Citicolin 500 mg/12 jam
4. Inj. Omeprazole 1 vial/12 jam
5. Drip Perdipin 1 mg/kgbb
6. Amplodipin 1x10mg
7. Valsartan 1x160mg

ANJURAN:
 Cek DR, GDS, Ur, Cr
 8

 Ct scan kepala non kontras (+)

 Thorax AP
RENCANA PEMERIKSAAN
a. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 12.5 g/dl 12.0 – 16.0
Eritrosit 4.57 10^6/uL 3.8 – 5.2
Hematokrit 36.1 % 36.0 – 45.0
MCV 79.0 fL 80.0 – 96.0
MCH 27.4 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 34.6 g/dl 33.0 – 36.0
RDW-SD 36.1 fL 35.0 – 47.0
RDW-CV 12.8 % 11.5 – 14.5
Leukosit 7.2 10^3/uL 4.0 – 10.0
Eusinofil 0.7 % 2.0 – 4.0
Limfosit 18.0 % 20,0 – 70,0
Neutrofil 75.5 % 40.0 – 70.0
Trombosit 216 10^3/uL 150 – 450
PDW 12.6 fL 9.0 – 13.0
MPV 10.5 fL 7.2 – 11. 1
P-LCR 29.3 % 15.0 – 25.0
PCT 0.23 % 0. 150 – 0.400

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Kimia Klinik
Glucosa ad Random 160 mg/dl 70 – 160
Ureum 40 mg/dl 10 - 50
Creatinin 0,9 mg/dl 0.5 – 0.9
 9

FOLLOW UP PASIEN
Tanggal/Hari Analisa Penatalaksanaan
Rawatan

12-09-2019 S/ lemah anggota Th/

gerak (+), sulit tidur
- IVFD RL 20 gtt/i
(+), bicara pelo (+),
- Inj. Citicolin 500 mg/12
O/ Kes : Compos jam
Mentis - Inj. Omeprazole 1 1
vial/12 j
TD : 145/76 mmHg
- Drip perdipin 1 mg
HR : 84 x/menit /kgbb
- Amplodipin 1x10mg
RR : 20 x/menit
- Valsata 1x160g
T : 36,7 oC

A/ Hemiparesis
sinitra ec dd:
1) Stroke
iskemik
+ HT
emergency
 10

13-09-2019 S/ lemah anggota Th/

gerak (+), bicara pelo
- IVFD RL 20 gtt/i
(+),
- Inj. Citicolin 500 mg/12
O/ Kes : Compos jam
Mentis - Inj. Omeprazole 1 1
vial/12 j
TD : 184/88 mmHg
- Drip perdipin 1 mg
HR : 80 x/menit /kgbb
- Amplodipin 1x10mg
RR : 20 x/menit
- Valsata 1x160g
o
T : 36,7 C

A/ / Hemiparesis
sinistra ec dd:
1) Stroke
iskemik
+ HT
emergency

14-09-2019 S/ kelemahan Th/

anggota gerak kiri(+)
- IVFD RL 20 gtt/i
O/ Kes : Compos - Inj. Citicolin 500 mg/12
Mentis jam
- Inj. Omeprazole 1 1
TD : 167/84 mmHg
vial/12 j
HR : 78 x/menit - Inj. Lovenoc 0,4 cc/12
jam
RR : 20 x/menit
- Amplodipin 1x10mg
o
T : 36,8 C - Valsata 1x160g

A/ / Hemiparesis
 11

sinistra ec :
1) Stroke
iskemik
+ HT
emergency

15-09- 2019 S/ lemah anggota Th/

gerak (+),
- IVFD RL 20 gtt/i
O/ Kes : Compos - Inj. Citicolin 500 mg/12
Mentis jam
- Inj. Omeprazole 1 1
TD : 176/87 mmHg
vial/12 j
HR : 77 x/menit - Amplodipin 1x10mg
- Valsata 1x160g
RR : 21 x/menit
- Odalatos 1x30g
T : 36,5 oC - Inj. Lovenoc 0,4 cc/12
jam
A/ / Hemiparesis
dextra ec dd:
1) Stroke
iskemik
+ HT
emergency
 12

16-09- 2019 S/ lemah anggota Th/

gerak kiri(+)
- IVFD RL 20 gtt/i
O/ Kes : Compos - Inj. Citicolin 500 mg/12
Mentis jam
- Inj. Omeprazole 1 1
TD : 181/94 mmHg
vial/12 j
HR : 84 x/menit - Inj. Lovenoc 0,4 cc/12
jam
RR : 22 x/menit
- Amplodipin 1x10mg
o
T : 36,5 C - Valsata 1x160g
- Odalat oros 1x30mg
A/ / Hemiparesis
sinistra ec dd:
1) Stroke
iskemik
+ HT
emergency
 13

BAB II

PEMBAHASAN

Pasien rujukan RS Tengku Fakinah dengan keluhan kelemahan anggota

gerak sebelah kiri 2 jam sebelum masuk RS. Pasien mengalami kelemahan saat
bangun tidur. Saat ini mual, muntah tidak ada. Kejang tidak ada. Nyeri kepala
tidak ada. Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien berbicara pelo dan
mulut mereng. Pemeriksaan saat ini pasien sudah dapat menggerakkan tangan dan
kaki seperti biasa. Pasein juga mempunyai riwayat HT, tidak rutin minum obat
tetapi keluarga pasien lupa nama oabatnya Dari hasil pemeriksaan vital sign
Tanda Vital Tekanan darah: 230/1111 mmHg, Nadi: 88 x/menit, regular,
Frekuensi Pernafasan: 20 x/menit , Suhu: 36,7oC suhu axilla, GCS: E4M6V5 (15)
= compos mentis.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan wajah tidak simetris di bagiaan kanan (facial
palsy) dan suara pelo saat berbicara, pada pemeriksaan motorik di dapatkan
kelemahan anggota gerak sebelah kanan.

5555 3333

5555 3333

Selajutnya pasien di lakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan

CT-SCAN. dari hasil anamnesi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
pasien di diagnosa dengan stroke iskemik.

Stroke yaitu kumpulan gejala akibat gangguan fungsi otak akut baik fokal
maupun global yang mendadak, disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya
aliran darah parenkim otak ,retina atau medula spinalis yang di sebabkan oleh
penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah arteri maupun vena yang di buktikan
oleh pencitraan otak. .1
Stroke menurut definisi World Health Organization (WHO) adalah suatu
tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau
global), dengan gejala – gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan
 14

dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskuler.2 3

Berdasarkan data Menurut taksiran WHO, sebanyak 20,5 juta jiwa di

dunia sudah menderita stroke tahun 2011 dan 5,5 juta jiwa telah meninggal dunia.
Sebanyak 28,5% penderita meninggal dunia dan sisanya menderita kelumpuhan.
Hanya 15% saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke dan kecacatan.
Prevalensi stroke di Indonesia meningkat dari 8,3 per mil menjadi 12,1 per mil.
Riskesdas tahun 2007 menunjukkan bahwa stroke merupakan penyebab kematian
utama pada semua umur dengan prosentase 15,4%. Setiap 7 orang yang
meninggal di Indonesia, 1 diantaranya karena stroke. 4

Stroke merupakan penyakit gawat darurat neurologi yang bersifat akut dan
salah satu penyebab kecacatan dan kematiaan tertinggi di beberapa negara
didunia. Pada tahun 2013, terdapat sekitar 25,7 juta kasus stroke dengan hampir
sepauruh ( 10.3 juta kasus) merupakan stroke pertama. Sebanyak 6,5 juta pasien
mengalami kematiaan dan 11,3 juta pasien mengalamu kecacatan.Di negara
berkembang, secara umum angka kecacatan dan kematiaan 81% dan 75,2%. Di
Indonesia merupakan penyebab kematiaan tertinggi berdasarkan data riset
kesehatan dasar tahun 2007, yaitu 15,4%. Data indonesia stroke registry tahun
2012-2013 mendapatkan sebanyak 20.3% kematiaan pada 48 jam pertama
pascastroke. 5

Pada saat anamnesis dengan keluarga pasien, pasien memiliki riwayat

diabetes meliletus, hipertensi dan cholesterol tinggi dan pasien rutin merokok
dimana itu menjadi faktor resiko terhadap keluhan yang di alami pasien dimana
faktor resiko dari stroke berdasarkan National Stroke Association (2009), ada dua
jenis faktor risiko terjadinya stroke iskemik, yaitu : 1 4 3

a. Faktor yang tidak dapat dimodifikasi :

 Usia
 Jenis kelamin
 Ras
 15

 Riwayat keluarga

b. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi:

 Hipertensi
 Kenaikan kadar kolesterol / lemak darah
 Diabetes Mellitus
 Pola makan yang tidak sehat
 Merokok
 Konsumsi alkohol yang berlebihan
 Kurang berolahraga

Stroke iskemik bisa terjadi di karenakan adanya sumbatan pembuluh darah

oleh trombus atau emboli yang mengakibatkan sel otak mengalami gangguan
metabolisme karena tidak dapat suplai darah, oksigen, energi. Trombus tersebut
terjadi karena ada proses arterosklerosis pada arkus aorta, arteri karotis, maupun
pembuluh darah serebral. Proses ini di awali dengan proses cedera endotel dan
inflamasi yang mengakibatkan terbentuknya plak pada dinding pembuluh darah.
Plak akan berkembang semakin lama semakin tebal dan sklerotik. Trombosit akan
melekat pada plak serta melepaskan faktor-faktor yang menginisiasi kaskade
koagulsi dan pembentukan trombus.1 5

Emboli merupakan bagiaan dari trombus yang terlepas dan menyubat

pembuluh darah di bagiian yang lebih distal . bila proses ini terus terjadi akan
terjadi iskemi jaringan otak yang menyebabkan kerusakan yang bersifat permanen
yang di sebut infrak.1

Pada pemeriksaan pasien ditemukan keluhan kelemahan anggota gerak

sebelah kiri, wajah tidak simetris dan kesulitan bicara. Defisit neurologi fokal
maupun global pada pasien stroke berupa
 16

 Kelumpuhan satu sisi atau kedua sisi, kelumpuhan satu ektremitas,

kelumpuhan otot-otot pengerak bola mata, kelumpuhan otot untuk
menelan
 Gangguan fungsi keseimbangan
 Gangguan fungsi penglihatan
 Gangguan fungsi pendengaran
 Ganguan fungsi kognitif, seperti: gangguan atensi, memori, bicara verbal,
gangguan mengerti pembicaraan
 Gangguan global berupa gannguan kesadaran

Pemeriksaan sederhana untuk mengenali gejala stroke menggunakan

singkatan FAST mencangkup, Facial droop( mulut tidak simetris), Arm weakness
( kelemahan tangan), Speech difficulties ( kesulitan biacara ) Time to seek medical
help ( waktu tiba di RS). FAST memiliki sensitivitas 85% dan spesifisitas 68%
untuk mengakan diagnosa stroke serta reabilitas yang baik.5

Pada pemeriksaan penunjang diagnosis dilakukan pemeriksaan hematologi

rutin, glukosa darah dan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan fungsi ginjal (
ureum,kreatini) dimana pemeriksaan tersebut dilakukan di igd dan bisa jadi salah
satu penunjang diagnosa, selanjutnya pada ruang rawat bisa dilakukan
pemeriksaan glokosa 2 jam pascaprandial, HBA1c, profil lipid pemeriksaan
enzim jantung, fungsi hati, tes fungsi trombosit( uji retensi aspirin dan
klopidogrel) serta elektrolit.1

Kriteria diagnosa stroke iskemik adalah terdapat gejala defisit neurologis

global satau salah satu/ beberapa defisit neurologis fokal yang terjadi mendadak
dengan bukti gambaran pencitraan otak ( CT scan atau MRI), Diperlukan
pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis serta untuk mengeksplorasi
faktor resiko dan etiologi stroke iskemik berupa :1 4

 Elektrokardiogram
 Pencitraan otak ( MRI/ CT-scan)
 Doppler karotis
 Doppler intrakrania
 17

Sistem penskoran yang dapat digunakan adalah algoritma stroke gajah

mada, skor stroke djunaedi, dan skor stoke siriraj. Skor stroke siriraj merupakan
yang paling sering digunakan.1

(2,5 x kesadaran) + ( 2 x vomitus) + ( 2x nyeri kepala)+ ( 0.1 x tekanan

diastolik)- ( 3 x ateroma ) – 12

Interprestasi

 Skor < 1 = stroke iskemik

 Skor > 1 = pendarahan intraserebral
 Skor 0 = meragukan

Komponen Skor
Kesadaran Kompos mentis 0
Somnolen 1
Stupor/ koma 2

Vomitus Tidak ada 0

Ada 1

Nyeri kepala Tidak ada 0

Ada 1

Ateroma Tidak ada 0

Ada DM, angina,/ penyakit 1
pembuluh darah
 18

Skor siriaj pasien

2,5 x 0) + ( 2 x 0) + ( 2x 1)+ ( 0.1 x 119)- ( 3 x 1 ) – 12= -1.1

Dari hasil tersebut pasien di diagnosa stroke iskemik

Untuk penatalaksanaan pada pasien stroke sebagai berikut1 6

1. Stabilisasi jalan napas

2. Stabilisasi hemodinamik
3. Pengendaliaan TIK
4. Pengedaliaan kejang
5. Pengedaliaan cairan
6. Nutrisi
7. Pencegahan dan mengatasi komplikasi
8. Penatalaksanaan medik umum

Tatalaksanaan spesifik

1. Trombolisis vena
2. Terapi neurovaskular
3. Pemberiaan anti koagulan ‘
4. Anti agregasi trombosit

Upaya preventif terbagi 2, yaitu prevensi primer dan prevensi sekunder.

Upaya prevensi primer ditujukan untuk mencegah terjadinya stroke pada
kelompok orang yang memiliki risiko untuk menderita stroke, misalnya pada
penderita hipertensi, perokok, penderita diabetes mellitus, penderita penyakit
jantung koroner dll. Termasuk ke dalam kelompok ini adalah modifikasi faktor
risiko, prevensi medik misalnya dengan pemberian anti platelet atau anti
koagulan, prevensi bedah misalnya carotid endarterectomy, dan
sosialisasi/kampanye kesehatan masyarakat. Upaya prevensi sekunder ditujukan
untuk mencegah terjadinya serangan stroke berulang pada kelompok orang yang
sudah pernah mengalami stroke. Ke dalam kelompok ini termasuk pengontrolan
 19

faktor risiko, peningkatan faktor protektif, prevensi medik maupun prevensi

bedah.6
KESIMPULAN

1. Stroke menurut definisi World Health Organization (WHO) adalah suatu

tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal
(atau global), dengan gejala – gejala yang berlangsung selama 24 jam atau
lebih dan dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskuler.
2. Pemeriksaan sederhana untuk mengenali gejala stroke menggunakan
singkatan FAST mencangkup, Facial droop( mulut tidak simetris), Arm
weakness ( kelemahan tangan), Speech difficulties ( kesulitan biacara )
Time to seek medical help ( waktu tiba di RS).
3. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi: Hipertensi Kenaikan kadar
kolesterol / lemak darah Diabetes Mellitus Pola makan yang tidak sehat
Merokok Konsumsi alkohol yang berlebihan Kurang berolahraga.
 20

DAFTAR PUSTAKA

1. Nastiti, Dian. 2012. Gambaran Faktor Risiko Kejadian Stroke pada pasien
Stroke Rawat Inap di Rumah Sakit Krakatau Medika Tahun 2011. Skripsi,
Universitas Indonesia.
2. Andreas C Widjaja, Tesis. Uji Diagnostik Pemeriksaan Kadar D-Dimer
Plasma Pada Diagnosis Stroke Iskemik, Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro, Semarang, 2010
3. Irwana Usrin1, Erna Mutiara2 YY. Pengaruh Hipertensi Terhadap Kejadian
Stroke Iskemik Dan Stroke Hemoragik Di Ruang Neurologi DI Rumah Sakit
Stroke Nasional (RSSN) BUKITTINGG. 2011
4. Mochammad Bahrudin, Model Diagnostik Stroke Berdasarkan Gejala Klinis,
Jurnal Saintika Medika Vol.6 No.13 Universitas Muhammadiyah, Malang,
2010
5. Indonesia FKU. Buku Ajar Neurologi. 2nd ed. (Aninditha T, ed.). Tanggerang;
2017.
6. Aldy S. Rambe. Stroke: Sekilas Tentang Definsi, Penyebab, Efek, Dan Faktor
Risiko. Dep Neurol FK-USU/RSUP H Adam Malik, Medan. 2011.