LEMBAR PENATALAKSANAAN KASUS

KEDOKTERAN KELUARGA

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Norma Manalu

Usia : 50 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun VIII RIA RIA SEI BAMBAN
Pendidikan : S1 Pendidikan Guru Agama
Agama : Kristen
Suku : Batak
Pekerjaan : Guru PNS
Tanggal pemeriksaan : 5 September 2022
Tanggal home visit : 5 September 2022

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: Pasien datang berobat ke poli untuk meminta surat kontrol rutin
diabetes rutin Ke Rumah Sakit Chevani Tebing Tinggi
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
(Uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum,
pelayanan kesehatan yang telah didapatkan termasuk sikap dan perilaku klien, keluarga dan
lingkungan terhadap masalah yang ada)

Pasien datang berobat ke Poli untuk meminta rujukan ke RS Chevani Tebing Tinggi untuk
kontrol gula darah. Pasien sudah dikenal dengan DM sejak tahun 2018 dan sudah rutin
berobat untuk DM nya. Awalnya pasien dirawat karena mengalami sesak, kemudian ketika
dilakukan pengecekan gula darah di dapatkan gula darah sewaktu pasien mencapai 450
mg/dl. Setelah dirawat pasien rutin berobat ke Poli penyakit dalam RS Chevani untuk
kontrol gula darahnya. Pasien rutin kontrol ke puskes mas 1 bulan sekali. Pasien sebelumnya
banyak makan banyak dan minum teh dan kopi dengan gula yg banyak. Pasien sudah tidak.
aktif berolahraga sejak 2 tahun yg lalu. Pasien merasakan telapak kaki dan telapak tangan
pasien kebas kebas, kesemutan dan terkadang nyeri seperti ditusuk-tusuk, pasien pernah
mengalami luka pada kami yg tidak disadari oleh pasien. Pasien sering merasa gatal gatal
seluruh badan tidak diketahui penyebab nya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)
(Uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, pembedahan dan riwayat alergi.
Uraikan pula pelayanan kesehatan yang telah diterima termasuk imunisasi dan skrining)

Pasien memiliki riwayat sesak pada tahun 2018. Kedua orang tua pasien menderita DM tidak
rutin kontrol. Riwayat penyakit hipertensi, hati dan ginjal tidak ada. Pasien rutin
mengkonsumsi obat yg diberikan dokter.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

(Uraikan penyakit yang ada pada keluarga termasuk riwayat pengobatan. Diagram riwayat
keluarga disusun dalam bentuk genogram digambarkan terpisah).

Tidak terdapat riwayat penyakit hipertensi, hati dan ginjal pada keluarga

5. Riwayat Personal Sosial

(Uraikan pula faktor risiko yang ada pada klien dan keluarganya dengan menggali
berbagai permasalahan dalam aspek-aspek pendidikan, pekerjaan, keluarga asal dan rumah
tangga sekarang, serta minat dan gaya hidup)

Pasien bekerja sebagai guru pns . Riwayat stres dan depresi disangkal oleh pasien. Pasien
sebelumnya tidak mengkonsumsi obat steroid.

6. Review Sistem
(Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk mengantisipasi hal-hal
yang terlewatkan sebelumnya)

Sistem Repirologi : tidak ada kelainan

Sistem kardiovaskuler : tidak ada kelainan
Sistem genitourinary : tidak ada kelainan
Sistem Gastrointestinal : tidak ada kelainan
Sitem reproduksi: tidak ada kelainan
Sistem Neurologi : tidak ada kelainan
Sistem dermatomuskular : tidak ada kelainan

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien

(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan
harapan)
Pasien dan keluarga tidak memiliki pengalaman sakit serupa. Pasien mengaku sudah
beradaptasi dengan penyakit nya karena sudah mengikuti anjuran dokter untuk tidak
mengangkat beban berat dan meminum obat secara rutin. Pasien mengaku suaminya sangat
suportif dalam tatalaksana penyakit yg dialami nya.

D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

(Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi
dengan keterangan/ legenda di bawahnya).

X X x
x

56 54 X 45

52 50

25

Ket : : Laki-laki X : Meninggal

: Perempuan : Garis Perkawinan

: Klien : Garis Keturuna

: Garis Serumah
Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):
*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Keluarga inti

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Keluarga tahap paruh baya

4. Peta Keluarga (Family Map)

(Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum
pembuatan peta keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya).

Hubungan antar pasien dan suami baik dan tidak ada konflik dalam keluarga. Pasien
sering bercerita ke suaminya bila ada masalah.

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi
keluarga)

APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir

selalu kadang tidak pernah
(2) (1) (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta 2
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya 2
membahas berbagai hal dengan saya dan
berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya 2
menerima dan mendukung keinginan-
keinginan saya untuk memulai kegiatan atau
tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya 1
mengungkapkan kasih sayang dan
menanggapi perasaan-perasaan saya, seperti
kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya 2
 dan saya berbagi waktu bersama.
Skor Total 9

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional
sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek Kekuatan Kelemahan

SCREEM
Social Interaksi dengan tetangga baik, keluarga ikut -
kegiatan sosial yg diadakan masyarakat setempat
bila tidak berhalangan hadir
Cultural Keluarga mengikuti semua budaya, tatakrama yg -
ada yg sesuai dengan daerah tempat tinggal, dan
keluarga menyadari penuh mengenai etika dan
sopan santun
Religious Keluarga pasien beragama kristen -
Educational Termasuk golongan menengah ke bawah. -
Sumber penghasilan dari suami sebagai bertani
dengan penghasilan rata-kata rp 4.000.000
perbulan
Economic Pasien tamat S1, suami pasien tamat Sma . Anak -
- anak pasien anda yg baru tamat sma hingga
tamat perguruan tinggi
Medical Anggota keluarga bisa mendapatkan pelayanan -
kesehatan yg memadai di sarana kesehatan
terdekat.
 7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)
Uraikan tentang kejadian penting/ krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang
mungkin mempengaruhi keparahan sakit pasien (misal: kecelakaan lalu lintas, penyakit/
kematian anggota keluarga, PHK, pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)
2018 46 Guru PNS Didiagnosis DM tipe 2

2020 48 Guru PNS Gula darah tidak terkontrol

hingga di rawat di rumah
sakit
2021 49 Guru PNS Keluhan bertambah jika
tidak kontrol

8. Langkah preventif dalam pandemi COVID-19

- Selalu jaga jarak aman dari orang lain (minimal 1 meter), meskipun mereka tidak tampak sakit.
- Kenakan masker di ruang publik, terutama di dalam ruangan atau jika pembatasan fisik tidak
dimungkinkan.
- Sebaiknya pilih ruang terbuka dan berventilasi baik. Buka jendela jika berada di dalam ruangan.
- Cuci tangan Anda secara rutin. Gunakan sabun dan air, atau cairan pembersih tangan berbahan alkohol.
- Ikuti vaksinasi ketika giliran Anda. Ikuti panduan setempat terkait vaksinasi.
- Saat batuk atau bersin, tutup mulut dan hidung Anda dengan lengan atau tisu.
- Jangan keluar rumah jika merasa tidak enak badan

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Tampak sakit sedang

2. Kesadaran = Compos mentis
3. Tanda Vital = TD : 120/80

4. Antropometri =
Tinggi Badan : 150 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 23,24
kg/m2
Berat Badan : 51 kg [TB (meter)/ BB (kg)2]
Lingkar Pinggang: cm
Lingkar Panggul : cm Waist-Hip Ratio:
Lingkar Lengan Atas: cm
Status Gizi : Overweight

5. Pemeriksaan Umum=
Kepala :
 Mata: konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik Hidung: PCH
{-); sekret {-)
Telinga: tidak ada kelainan
Mulut: mukosa tenang; tonsil T1-T1 tenang; faring tidak hiperemis

Leher :

Tidak teraba pembesaran KGB JVP {5+2) cmH2O Tidak teraba pembesaran
tiroid

Thoraks :
Pulmo: Bentuk dan gerak simetris. Nyeri tekan {-); massa {-) Sonor; BPH
di ICS V VBS Kanan = Kiri; Rhonchi -/-; Wheezing -/-
Cor: Iktus kordis tidak tampak Iktus kordis teraba di ICS V, LMCS Tidak
ada kardiomegali saat diperkusi S1, S2 murni; regular; murmur {-); S3,
S4 {-)

Abdomen :
Datar lembut BU +, normal Nyeri tekan {-) Hepar lien tidak teraba membesar
Pekak samping {-)

Anogenital : -

Ekstremitas :
Sianosis -/-; tofus {-) Ahral hangat; CRT <2”

F. PEMERIKSAAN KHUSUS
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Tanda rangsang meningen dan iritasi radikal spinal
□ Kaku kuduk
□ Brudzinsky I/II/III/IV
□ Test Laseque
□ Test Kernig
□ Patrick/Contra-Patrick
Koordinasi :
□ Cara Bicara
□ Tes Telunjuk Hidung
□ Tes Tumit Lutut
□ Tes Romberg
Sistem Motorik :
□ Anggota badan atas: Kekuatan otot, tonus, atrofi , fasikulasi
□ Anggota badan bawah: Kekuatan otot, tonus, atrofi , fasikulasi
 □ Gerakan involunter

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Jika ada)

1. Laboratorium =
Profil Lipid
GDP/GD2PP

2. Radiologi =
X-Ray Thoraks

3. Lainnya =
-

H. DIAGNOSIS BANDING

- Diabetes Melitus Tipe 2

- Diabetes Melitus Tipe 1
- Diabetes Insipidus

I. DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis Holistik
(Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosial-kultural-spiritual pasien dan
keluarga)
• Aspek Klinis :
Alasan: ingin mengetahui kondisi penyakit dan konsultasi mengenai penyakit
diabetes yang diderita pasien
Harapan: pasien ingin penyakit diabetesnya tetap terkontrol sehingga dapat
melakukan aktivitas sehari-hari
Kekhawatiran: pasien khawatir kondisi penyakit diabetesnya tidak terkontrol hingga
terjadi komplikasi

• Aspek Personal :
Diabetes Melitus Tipe 2

• Aspek Risiko Internal :

Usia
Riwayat keturunan penyakit diabetes
Jarang olahraga

• Aspek Risiko Eksternal :

Pekerjaan sebagai guru pns yang sibuk membuat tidak teratur ke rumah sakit untuk
control penyakit diabetesnya
• Aspek Derajat Fungsional: 2

Uraian Diagnosis Holistik:

Seorang perempuan, 50 tahun dengan Diabetes Melitus tipe 2 + overweight yang

memiliki faktor risiko usia, riwayat keluarga menderita penyakit dan jarang
olah raga.

J. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi Lima Tahap Pencegahanan)

1. Patient-Centered
Preventif dan promotif
• Edukasi terkait dengan diagnosis penyakit dan komplikasi yang dapat terjadi kepada
pasien.
• Edukasi untuk tidak mengangkat beban berat
• Edukasi peran keluarga dalam tata laksana
• Edukasi PHBS dan pencegahan dalam kondisi pandemik COVID-19
• Edukasi pola makan sehat dan seimbang
• Edukasi aktivitas fisik ramah punggung bawah

Kuratif {sesuai tatalaksana dari dokter spesialis saraf)

• Metformin 2x1 tab, 1 jam setelah makan
• Glibenclamide 1x1 tab, malam hari
• Mecobalamin 1x1 kapsul, 2 jam setelah makan

Rehabilitatif
Program diet makanan sesuai pada orang diabetes melitus dan melakukan olahraga rutin
jalan santai.

Intervensi Gizi

Berat Badan Ideal {BBI) (The Broca Fndex) = {TB ‚ 100) ‚ {15% x {TB ‚ 100))  {151
‚ 100) - {15% x {151 ‚ 100))
= range 43,35-51 kg
BB pasien adalah 53 kg maka termasuk overweight. Pasien perlu menurunkan berat sebesar
2 kg. Kebutuhan Kalori
Kebutuhan kalori basal {KKB) perempuan {Harris Benedict Equation): 655,1 + {9,6 x 51)
1+ {1,85 x 151) ‚ {4,7 x 60) = 1.142 kkal
Kebutuhan kalori harian {aktifitas ringan): 20% x KKB = 228 kkal Kebutuhan energi total:
1142 + 228 = 1.370 kkal

Komposisi: Karbohidrat {55-65%), Protein {15-20%), Lemak {20-30%)

Karbohidrat: 55% x 1370 = 753,5 kkal ~ 188,38 gr
Protein: 20% x 1370 = 274 kkal ~ 68,5 gr
Lemak: 25% x 1370 = 342,5 kkal ~ 38 gr

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

No Nama Status Skrining Konseling Imunisa Kemoprofil

. Kesehata si aksis
n
1. Tn. M Sehat Antropometri, Covid-19, - Vitamin
52 thn profil lipid, KGD, PHBS, pola
Ekg Kesehatan makan sehat
mulut dan gigi dan seimbang
2. Ny. Diabetes Vital sign, profil Rutin dan - MultiVitami
NM 50 Melitus lipid, KGD, Ekg teratur kontrol n
thn tipe 2 gula darah dan
penyakit
3.
4.
5.

3. Community-Oriented:

• Membina dan mengaktifkan POSBINDU Lansia

• Membina kegiatan-kegiatan untuk Lansia agar tetap aktif dan produktif

K. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Lahir/ Kesehatan
Umur
1. Tn. M Lk 52 Guru Pns - Sehat
2. Ny. NM Pr 50 Guru Pns - Diabetes
Melitus tipe 2
3. Tn. S Lk 25 Mahasiswa - Sehat
L. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
(Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenis
dinding, lantai dan atap, kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan
penampungan air serta sanitasi., denah jika diperlukan)

• Kepemilikan rumah: milik sendiri

• Daerah perumahan: padat bersih
 2. Lingkungan Sekitar Rumah
(Jelaskan tentang sumber dan penampungan air, pengaturan limbah, pembuangan sampah,
situasi halaman, selokan, serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga sekitar)

3. Lingkungan Pekerjaan
Anggota keluarga yang bekerja adalah pasien dan suaminya masih
aktif bekerja sebagai guru pns.

M. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan √
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan √
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan √
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan √
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun √
6. Menggunakan jamban sehat √
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan √
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari √
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga √
10 Tidak merokok di dalam rumah √
Kesimpulan:
Perilaku hidup bersih dan sehat pada keluarga ini sudah terpenuhi sepenuhnya.