SeSEORANG WANITA USIA 33 TAHUN

DENGAN DYSPEPSIA

Disusun oleh :

Muhammad Winantyo Adiansyah

22010118220160

Pembimbing :
dr Martha Ardiaria, M.Si Med

KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2020
Laporan Kasus
 Identitas Anamnesis
Keluhan Utama :
Nyeri Ulu Hati
Nama pasien : Ny.Yulistiawati
Riwayat Penyakit Sekarang ( 3 Desember 2020)
Usia : 33 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Seorang wanita usia 33 tahun datang ke Klinik
Satmoko dengan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 2
Alamat : Banaran RT/ RW 8/4 hari yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul seperti
Agama : Islam terbakar di sekitar ulu hati. Nyeri diperberat apabila pasien
Suku bangsa : Jawa makan Tidak ada yang memperingan nyeri perut pasien.
Nyeri yang dipicu oleh aktivitas disangkal Pasien juga
Pendidikan : Tamat SD mengeluhkan mual terutama saat pasien sedang makan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga sehingga pasien enggan menghabiskan makanannya.
Kedudukan dalam keluarga : Istri Keluhan lain seperti muntah, nyeri terbakar menjalar di
bagian dada, penurunan berat badan dalam 1 bulan
terakhir, demam disangkal, BAB dan BAK dalam batas
normal. Pasien memiliki kebiasaan menunda makan.
Riwayat konsumsi alkohol , kopi, merokok, konsumsi obat
penghilang nyeri, minum jamu-jamuan disangkal
 Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat penyakit serupa 1 bulan yang lalu

b. Riwayat keganasan disangkal
c. Riwayat alergi disangkal
d. Riwayat hipertensi disangkal
e. Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal
b. Riwayat Keganasan disangkal
c. Riwayat alergi disangkal
d. Riwayat hipertensi disangkal
e. Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien menggunakan pembayaran umum. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga sedangkan suaminya adalah seorang
karyawan swasta dengan pengahasilan kurang lebih Rp.3.000.000,00 per bulan.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 76x/menit, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,5o C (aksiler)
TB/BB : 160 cm/60 kg
BMI : 23,44 kg/m2 (Normoweight)
VAS :5
Status Generalis:

Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva palpebral pucat -/-, sklera ikterik -/-, mata cowong (-/-)
Telinga : Discharge (-), gangguan pendengaran (-)
Hidung : Discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), mukosa kering (-)
Leher : Trakhea di tengah, pembesaran nnll (-/-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
 Pemeriksaan Fisik

• Pulmo
• Cor
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V lateral LMCS, kuat
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
angkat, tidak melebar
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru Perkusi :

Auskultasi : suara dasar vesicular , suara tambahan (-/-) batas atas: SIC II linea parasternal sinistra
batas kanan: linea parasternal dekstra
batas kiri: SIC V 2 cm medial LMCS
kesan: konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara jantung normal, bising (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen:
Inspeksi : cembung, venektasi (-)
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (+) regio
epigastrium, nyeri alih (-), turgor kulit kembali cepat
Auskultasi : bising usus dalam batas normal

Vegetatif : BAB dan BAK normal

Ekstremitas Superior Inferior

Oedema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Cappilary Refill <2”/<2” <2”/<2”

 Data Tambahan
Tabel. Daftar Anggota Yang Tinggal Serumah

No Nama Kedudukan dalam Keluarga L/P Umur Pendidikan Pekerjaan

1. Tn. T Kepala Keluarga L 33 th Tamat SMP Karyawan

Swasta

2. Ny. Y Istri P 33 th Tamat SD Ibu Rumah

Tangga

3. An. P Anak P 8 thn SD Kelas 2 -

Bentuk Keluarga
Bentuk keluarga Ny. Y adalah Keluarga Nuclear
 Dinamika Keluarga : Family Genogram

Keterangan :
- Tanggal pemberian informasi : 3 Desember 2020 pukul 19.00 WIB
- Pemberi Informasi : Ny. Y
- Jenis Keluarga : Nuclear family
- M = Menikah

- = Usia 33 tahun dengan dyspepsia

- = Keluarga yang tinggal dalam satu rumah
 Dinamika Keluarga : Family Map

- Keterangan:
Tn. T : Suami pasien
Ny. Y : istri pasien
An. A : anak kandung pasien

: Laki-laki
: Perempuan
: Hamil
: fungsional

Kesimpulan → Hubungan antara pasien, ayah, ibu, dan anak yang tinggal serumah dalam
keadaan yang fungsional.
Dinamika Keluarga : Family Life Line
a. a Severity
u of
Usia Life
n Event Illness
1987 0 Lahir di Semarang
1993 6 th Masuk SD
1999 12 th Lulus SD
2000 13 th Bekerja membantu ornangtua

2011 24 th menikah
2012 25 th Melahirkan anak pertama
2020 33 th Dyspepsia
 Dinamika Keluarga : Family Life Cycle & APGAR
• Family Life Cycle
Menurut siklus kehidupan keluarga oleh Duvall 1977, keluarga pasien sedang berada pada siklus kehidupan ke 3

yaitu keluarga dengan anak usia 8 – 12 tahun ( sekolah dasar ).

• Family APGAR Score

No Pertanyaan Hampir selalu (2) Kadang-kadang Hampir tidak pernah (0)
(1)

1 Addaptation: Saya puas dengan keluarga saya karena masing- √

masing anggota keluarga sudah menjalankan kewajiban sesuai
dengan seharusnya

2 Partnership: Saya puas dengan keluarga saya karena dapat √

membantu memberikan solusi terhadap permasalahan yang saya
hadapi

3 Growth: Saya puas dengan kebebasan yang diberikan keluarga √

saya untuk mengembangkan kemampuan yang saya miliki

4 Affection: Saya puas dengan kehangatan/kasih sayang yang √

diberikan keluarga saya
SKOR = 10 poin
5 Resolve: Saya puas dengan waktu yang disediakan keluarga √
untuk menjalin kerjasama Fungsi dalam keluarga ini baik.
 Dinamika Keluarga : SCREEM
Sumber Patologi
Sosial Interaksi sosial merupakan bukti Tidak ada Ekonomi Stabilitas ekonomi cukup Tidak ada
antara anggota keluarga, anggota untuk menyediakan
keluarga memiliki jalur komunikasi kebutuhan primer.
yang seimbang dengan grup sosial
di luar keluarga seperti tetangga Pendidikan Pendidikan anggota keluarga Tidak ada
dan lingkungan kerja. cukup untuk dapat
memecahkan atau
memahami sebagian besar
permasalahan yang muncul
dalam keluarga
Kebudayaan Kebudayaan Jawa namun tidak Tidak ada
disertai dengan adanya mitos-
Kesehatan Perawatan kesehatan Tidak ada
mitos tertentu
biasanya terlebih dahulu
berdasarkan pengalaman
Keagamaan Taat beribadah namun tidak Tidak ada
sebelumnya, apabila tidak
memiliki ruang beribadah, seluruh
ada perbaikan kemudian
anggota keluarga memiliki
datang ke fasilitas kesehatan
kepercayaan yang sama
 Dinamika Keluarga : Fungsi Keluarga
• Fungsi Biologis
• Ny. Y datang ke Klinik Satmoko dengan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu.
• Fungsi Psikologis
• Ny. Y adalah ibu rumah tangga. Hubungan pasien dengan tetangga dan orang-orang di sekitar rumah baik. Pasien tinggal
bersama suami dan kedua anak pasien. Hubungan dengan seluruh anggota keluarga baik.
• Fungsi Ekonomi
• Pasien dan suami adalah karyawan swasta. Tiap bulan penghasilan yang didapatkan,  Rp 3.000.000 per bulan.
• Fungsi Pendidikan
• Pendidikan terakhir pasien SD dan suami adalah SMP.
• Fungsi Religius
• Pasien dan seluruh anggota keluarga beragama Islam, rutin menjalankan shalat 5 waktu dan mengaji. Pasien mengikuti
kegiatan arisan di lingkungan sekitar rumah.
• Fungsi Sosial dan Budaya
• Hubungan dengan tetangga dan masyarakat sekitar rumah baik. Pasien sering mengikuti kegiatan-kegiatan RT seperti
arisan dan mengikuti kegiatan PKK di lingkungan sekitar.
 Dinamika Keluargam: Perilaku Hidup Sehat
No Indikator Ya Tidak
1 Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan ✓
2 Bayi diberi ASI saja sampai berusia 6 bulan ✓
3 Balita minimal ditimbang 8 x dalam satu tahun ✓
4 Mengkonsumsi makanan dalam jumlah cukup untuk ✓
memenuhi zat gizi: Energi, protein, lemak, vitamin dan
mineral
5 Keluarga memanfaatkan air bersih untuk masak, ✓
mandi, dan cuci
6 Keluarga menggunakan jamban keluarga sehat yang ✓
berbentuk leher angsa
7 Setiap anggota keluarga membuang sampah pada ✓
tempatnya
8 Setiap anggota keluarga menempati ruangan rumah ✓

9
minimal 9 m2
Semua ruangan tempat tinggal berlantai kedap air, ✓
SKOR 16
10
bukan tanah
Anggota keluarga yang berumur> 10 tahun melakukan ✓ Keluarga Sehat Utama
aktifitas fisik 30 menit/hari minimal 3x/minggu
11 Anggota keluarga tidak ada yang merokok didalam ✓
rumah
12 Anggota keluarga mencuci tangan dengan sabun ✓
sebelum makan dan sesudah BAB
13 Anggota keluarga menggosok gigi minimal 2x sehari ✓
dengan sikat gigi masing-masing
14 Anggota keluarga tidak ada yang membeli, menjual ✓
dan menggunakan miras serta narkoba
15 Anggota keluarga menjadi anggota pemeliharaan ✓
kesehatan (Termasuk danasehat, ASKES, ASKES KIN,
Jamsostek, JKN, KIS, dan lain-lain

16 Melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) yang ✓

dibuktikan dengan tidak adanya jentik baik didalam
maupun diluar rumah
 Lingkungan
1. Komponen Rumah
2. Sarana sanitasi
Langit-langit Tidak ada Sarana pembuangan air limbah (SPAL) di rumah
Dinding Tembok sudah diplester dan di keluarga ini dialirkan ke selokan tertutup. Pembuangan sampah
cat pada keluarga ini adalah tempat sampah dalam rumah kedap air
Lantai Semen Plester dan keramik dan tertutup
Jendela kamar Ada
tidur
3. Akses ke Sarana Kesehatan
Jendela ruang Ada
keluarga Jarak dari rumah ke Klinik Satmoko 40 menit,
Ventilasi Ada luas ventilasi > 10% dari
Puskesmas Sekaran Gunung Pati 5 menit dengan kendaraan
luas lantai
Lubang asap dapur Tidak ada
motor, RS Elisabeth 30 menit.
Pencahayaan Terang, dan tidak silau sehingga
dapat membaca normal
Hewan ternak Tidak ada
 Diagnostik Holistik
• Personal
• Keluhan : nyeri perut
• Kekhawatiran : nyeri perut tidak sembuh dan berlanjut lama
• Harapan: Ny. Y dapat segera sembuh
• Klinis
• Dyspepsia
• Internal
• Pasien makan tidak teratur
• Eksternal
• Kebersihan rumah cukup baik, setiap hari selalu dibersihkan. Ventilasi di rumah cukup dan selalu dibuka setiap harinya.
• Fungsional
• Secara fungsional, Ny. Y saat ini masih aktif dalam beraktivitas fisik dengan mandiri.
 Penatalaksanaan Komprehensif : Patient Centered
Promotif
- Menjelaskan kepada pasien bahwa kondisi yang dialami pasien berhubungan dengan pola
makannya sehingga pasien dianjurkan untuk memperbaiki pola makan dengan makan teratur,
sesuai jadwal, serta meningkatkan frekuensi makan walaupun dalam volume kecil.
- Menjelaskan untuk makan minimal 2- 3 jam sebelum tidur
- menghindari makanan maupun minuman yang dapat memperburuk kondisi pasien
seperti minuman bersoda, kopi, alcohol ( minumam beralkholo, tape, durian ), serta
makanan pedas
- Menjelaskan pada pasien untuk kembali kontrol dalam 1 minggu atau apabila sebelum itu
gejala tidak membaik maupun mengalami perburukan gejala
- Menjelaskan pada pasien untuk segera kontrol apabila menemui warning signs : muntah
dan BAB seperti biji kopi atau berdarah, nyeri telan yang terjadi dan memburuk tiba-tiba,
terdapat penurunan BB secara signifikan tanpa perubahan pola diet dalam 1 bulan terakhir
- Pola hidup sehat : olahraga, nutrisi, tidak merokok
Penatalaksanaan Komprehensif : Patient Centered

Preventif
Menjelaskan pada pasien untuk menghindari makanan maupun minuman yang dapat
memperburuk kondisi pasien seperti minuman bersoda, kopi, alcohol ( minumam beralkholo,
tape, durian ), serta makanan pedas
Kuratif
Terapi medikamentosa :
o Omeprazole 2 x 1 ac
o Domperidone 3 x1 prn
Rehabilitatif
Memotivasi agar tidak terlalu mengkhawatirkan tentang penyakitnya.
 Penatalaksanaan Komprehensif : Family Centered
Promotif :
Dukungan suami dan keluarga dibutuhkan dalam menjaga kesehatan ibu dalam kondisi dyspepsia untuk makan
dengan teratur dan mengingatkan makanan yang tidak boleh dikosumsi, serta mengingatkan untuk meminum obat
sesuai anjuran.
Preventif
Memberikan edukasi pada anggota keluarga agar bersama-sama waspada mengenai tanda-tanda bahaya dari
gejala nyeri perut yang dialami pasien.
Kuratif
Memberikan edukasi pada anggota keluarga untuk segera membawa ibu ke RS terdekat jika ditemukan tanda
bahaya terkait nyeri perutnya.
Rehabilitatif
Memotivasi suami dan keluarga untuk memberi dukungan pada pasien agar tidak terlalu mengkhawatirkan
tentang penyakitnya
 Penatalaksanaan Komprehensif : Community Centered
Promotif :
Mengedukasi lingkungan sekitar rumah untuk ikut mengingatkan pasien agar makan dengan teratur
Preventif
Mengedukasi lingkungan sekitar rumah mengenai tanda-tanda bahaya nyeri perut.
Kuratif
Mengedukasi lingkungan sekitar rumah untuk segera membawa pasien ke RS terdekat jika terjadi
tanda bahaya terkait yeri perut yang dialami pasien

Rehabilitatif
Memotivasi lingkungan sekitar rumah untuk memberi dukungan pada ibu agar ibu tidak khawatir
pada penyakitnya
 Tindak Lanjut
Risiko dan
Masalah Intervensi Follow Up
Kesehatan
Dyspepsia 03/12/2020 • Pasien sudah memahami
Konseling mengenai: pola dan jenis makanan
- Pola makan yang teratur ( yang baik dan yang harus
teratur, frekuensi kecil sering, dihndari
dan minimal 2-3 jam sebelum
• Pasien sudah memahami
tidur )
tanda bahaya jika terjadi
- Makanan yang hrus dihindari nyeri perut
untuk mencegah dyspepsia
- Tanda tanda bahaya yang
dapat terjadi jika terjadi nyeri
perut
Penutup
 Kesimpulan
Terapi medikamentosa:
R/ Omeprazole tab no. X
 2 dd tab 1 ac
R/ Domperidon tab no VI
 3 dd tab 1 prn

Terapi edukasi:
• Pasien dianjurkan mengkonsumsi makanan yang bergizi secara teratur
• Pasien diedukasi untuk mengkonsumsi obat omeprazole 1 jam sebelum makan
• Pasien dianjurkan mengkonsumsi makanan dengan frekuensi sering dalam jumlah kecil
• Pasien dianjurkan makan minimal 2 jam sebelum tidur
• Pasien dianjurkan menghindari makanan yang dapat memicu asam lambung seperti kopi, soda ,
makanan asam dan pedas.
• Apabila terdapat tanda bahaya (muntah seperti biji kopi, nyeri telan yang terjadi dan memburuk tiba-
tiba, terdapat penurunan BB secara signifikan tanpa perubahan pola diet dalam 1 bulan terakhir.
 Kesimpulan
Pembinaan terhadap pasien dan keluarga

Menganjurkan keluarga untuk mengawasi pola makan pasien untuk mencegah kekambuhan
dyspepsia

Saran

Diperlukan adanya pendekatan keluarga dalam menatalaksana pasien secara komprehensif

guna meningkatka derajat kesehatan.