PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN ( PBL )

KEPANITERAAN KLINIK MADYA ( KKM )

BAG/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : DOD
Umur : 12 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Siswa
Suku Bangsa : Bali
Agama : Hindu
Alamat : Rendang, Karangasem
Tgl Kunjungan RS : 17 Mei 2016
Tgl Kunjungan Rumah : 21 Mei 2016

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri tenggorokan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Klungkung tanggal 17 Mei 2016
dengan keluhan nyeri tenggorokan. Keluhan ini dirasakan sejak 1 bulan
sebelum datang ke poliklinik. Nyeri terutama dirasakan ketika pasien menelan
saat makan maupun minum. Pada awalnya, pasien merasa ada yang seperti
mengganjal di tenggorokan yang semakin lama berubah menjadi nyeri. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, dan berlangsung terus-menerus yang terutama
dirasakan ketika pasien menelan. Keluhan ini disertai dengan demam kurang
lebih 6 hari yang lalu, tanpa disertai batuk dan pilek. Ibu pasien mengatakan
pasien mendengkur saat tidur. Pasien juga mengeluhkan nafas bau dan
suaranya terdengar seperti kehidung. Keluhan nyeri pada telinga, rasa penuh,

1
suara mendenging disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya rasa
cairan yang mengalir pada tenggorokan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat nyeri tenggorokan disertai batuk dan demam
sejak 1 tahun yang lalu dan sering mengalami kekambuhan. Keluhan ini
dirasakan pasien kurang lebih 3 kali dalam 1 tahun. Riwayat penyakit
sistemik lain seperti hipertensi, diabetes mellitus, dan alergi disangkal.
Terakhir kali pasien mengalami keluhan seperti ini sekitar satu bulan yang
lalu.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien.

Riwayat Pengobatan
Tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya.

Riwayat Operasi
Pasien belum pernah menjalani operasi sebelumnya.

Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat, makanan maupun bahan
tertentu.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien adalah seorang siswa kelas 1 SMP. Sehari-hari saat disekolah,
pasien mengatakan sering jajan makanan-makanan ringan dan gorengan serta
sering membeli es yang dijual dikantin sekolah. Pasien juga mengatakan
ibunya dirumah sering mebuat air es dikulkas, yang mana pasien rutin
meminumnya setelah makan. Riwayat minum alkohol dan kebiasaan
merokok disangkal.

2
III PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Baik
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu tubuh axilla : 37,oC
Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 88 x/menit
VAS : 0/10

Status General
Kepala : Normocephali
Mata : Anemis -/- , ikterus -/-
THT : Sesuai status lokalis
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-
Abdomen : BU (+), Distensi (-)
Ekstremitas : Edema - - Hangat + +
- - + +

Status Lokalis THT

Telinga Kanan Kiri
Daun telinga Normal Normal
Nyeri Tekan Tragus Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tarik Aurikuler Tidak ada Tidak ada
MAE Lapang Lapang
Serumen (-) Serumen (-)
Cairan (-) Cairan (-)
Membran Timpani Intak Intak
Tumor Tidak ada Tidak ada

3
 Tes Pendengaran :
Tes Berbisik : Tidak dievaluasi
Tes Weber : Tidak dievaluasi
Tes Rinne : Tidak dievaluasi
Tes Schwabach : Tidak dievaluasi
Tes Alat Keseimbangan : Tidak dievaluasi

Hidung Kanan Kiri

Hidung Luar Normal Normal
Kavum Nasi Lapang Lapang
Septum Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi
Sekret Tidak ada Tidak ada
Mukosa Merah muda Merah muda
Tumor Tidak ada Tidak ada
Konka Dekongesti Dekongesti
Sinus Normal Normal
Koana Normal Normal

Tenggorok
Dispnea Tidak ada
Sianosis Tidak ada
Mukosa Hiperemi
Dinding belakang faring Granulasi (-), post nasal drip (-)
Stridor Tidak ada
Suara Hiponasal
Tonsil T3/ T3 Hiperemis, Kripta Melebar, Detritus (+)

IV. DIAGNOSIS KERJA

Tonsilitis Kronis (T3/T3) Eksaserbasi Akut

V. DATA KELUARGA
Data keluarga penderita tercantum pada tabel di bawah ini:
No. Nama JK Umur Hubungan Keluarga Pekerjaan
1. I Made Merta L 40 th Ayah Karyawan
Swasta
2. Ni Nyoman Lusiani P 39 th Ibu Ibu rumah
tangga

4
3. Wayan Ayu Parwati P 15 th Anak Pertama Pelajar
4. Nengah Dodi L 12 th Anak Kedua (pasien) Pelajar

VI. STATUS SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Saat ini pasien duduk di
kelas 1 SMP. Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakak pasien. Ayah pasien
bekerja sebagai karyawan disebuah toko dan ibu pasien sebagai ibu rumah
tangga namun juga bekerja membuat kue yang dititip dikantin – kantin sekolah.
Keadaan ekonomi keluarga pasien tergolong menengah kebawah dimana
selama ini pendapatan keluarga dikatakan cukup untuk memenuhi kebutuhan
sehari – hari. Hubungan antara anggota keluarga dan tetangga sekitarnya
dikatakan baik.

VII. LINGKUNGAN FISIK

Rumah yang ditempati penderita merupakan rumah permanen 1 lantai
dengan beratapkan genteng. Dinding rumahnya dicat warna putih dan lantainya
sudah dipasang keramik. Rumah tersebut terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang
tamu, 1 dapur, 1 kamar mandi dan terdapat merajan tempat pasien dan keluarga
sembahyang. Pasien tidur di satu kamar sendiri dimana ukuran kamarnya kira
– kira 3 x 4 meter. Pasien tidur diatas kasur matras dengan dipan. Penerangan
di dalam rumah cukup baik dan ventilasi udara cukup memadai tetapi
penempatan barang-barang rumah tangga terkesan agak kurang rapi dan sedikit
berantakkan. Sumber air bersih berasal dari air PDAM. Pada dapur ditemukan
terdapat beberapa penyedap makanan dan minyak goreng yang dipakai
berulang kali. Selain itu pada kulkas pasien banyak terdapat makanan ringan
dan juga air dingin.

VIII. DENAH RUMAH

6 7 8
4 6

11
5

2
 U
U

4 5 S
2
Keterangan :
3 1. Halaman depan
2 2. Ruang tamu
3. Kamar tidur orang tua
4. Kamar tidur pasien
5. Kamar kakak pasien
1 6. Kamar mandi
3 7. Dapur
8. Merajan

IX. RESUME
Pasien laki – laki berusia 12 tahun, Hindu, suku Bali datang ke poliklinik
THT RSUD Klungkung tanggal 17 Mei 2016 dengan keluhan nyeri
tenggorokan sejak 1 bulan sebelum datang ke poliklinik. Nyeri terutama
dirasakan ketika pasien menelan saat makan maupun minum. Nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk, dan berlangsung terus-menerus yang terutama dirasakan
ketika pasien menelan. Keluhan ini disertai dengan demam 6 hari yang lalu,
tanpa disertai batuk dan pilek. Ibu pasien mengatakan pasien mendengkur saat
tidur. Pasien juga mengeluhkan nafas bau dan suaranya terdengar seperti
kehidung. Keluhan nyeri pada telinga, rasa penuh, suara mendenging
disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya rasa cairan yang
mengalir pada tenggorokan.
Pada pemeriksaan fisik umum ditemukan tanda vital dan status generalis
dalam kondisi baik. Pada pemeriksaan THT telinga, tidak didapatkan adanya
kelainan, kondisi telinga masih dalam batas normal. Pada pemeriksaan
hidung, juga tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan tenggorokan
didapatkan suara pasien normal, tonsil berukuran T3/T3, mukosa hiperemi,
kripta melebar, fluktuasi (-), mukosa dinding belakang faring berwarna merah
muda dan uvula terletak tepat di medial tanpa deviasi.

6
 Dari kunjungan rumah, didapatkan data bahwa keadaan sosial ekonomi
pasien tergolong menengah ke bawah. Orang tua pasien mengaku cukup
mampu membiayai kehidupan sehari-hari. Pada segi lingkungan fisik, rumah
pasien terlihat bersih dengan keadaan rumah sederhana. Keadaan bangunan
dan ruangan cukup rapi, bersih, dan layak untuk ditempati. Pasien
memperoleh air bersih dari PDAM. Pada dapur ditemukan terdapat beberapa
penyedap makanan dan minyak goreng yang dipakai berulang kali. Selain itu
pada kulkas pasien banyak terdapat makanan ringan dan juga air dingin.

X. SARAN
1. Memberikan penjelasan dan pemahaman tentang penyakit yang
diderita. Penjelasan yang diberikan adalah tentang tonsillitis kronik
secara umum mengenai penyebab, gejala klinis, pengobatan serta
indikasi tonsilektomi.
2. Menjaga kebersihan lingkungan dan menjaga kebersihan diri sendiri,
termasuk mengajarkan kebersihan rongga mulut kepada anak.
3. Menyarankan kepada orang tua pasien untuk memonitor pasien agar
teratur menggunakan obat yang diberikan sesuai dengan intruksi yang
telah diberikan dokter. Serta istirahat yang cukup.
4. Sebisa mungkin menghindarkan pasien dari konsumsi makanan
berminyak, ber-MSG, pedas, serta minuman dingin karena dapat
mengiritasi dan memperberat radang.
5. Menyarankan kepada orang tua pasien untuk berperan didalam
menyediakan makanan yang sehat terutama buah – bahan dan sayuran
serta menghindari penggunaan penyedap makanan.