CASE REPORT SESSION

BATUK PILEK + HIPERTENSI

Rr. Annisa Wahyuni R 130112160625
Preseptor Lapangan : dr. Dewi Primasari
Preseptor IKM : Lukman Hilfi, dr., MM
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. E
• Umur : 49 tahun
• Alamat : Bina Asih Utara No. 61
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan : SMP
• Agama : Islam
• Jaminan Kesehatan : Umum
• Tanggal Periksa : 22 November 2017
 ANAMNESIS
▶ Keluhan Utama : Batuk pilek
▶ Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan batuk pilek sejak 3 hari yang lalu. Batuk berdahak putih, tidak
ada darah, tidak disertai sesak napas. Pilek dengan lendir bening dan cair. Batuk pilek dirasa
semakin parah ketika malam hari dan membaik ketika minum air hangat. Keluhan disertai
dengan demam. Keluhan nyeri menelan, penurunan berat badan, dan keringat malam
disangkal. Tidak ada keluhan BAK dan BAB.
Untuk mengatasi keluhannya, pasien sudah mengonsumsi obat mixagrip namun hanya
demam yang turun, batuk dan pilek masih ada. Pasien mengatakan bahwa batuk pilek
mengganggu aktivitas sehari-hari dan khawatir akan menularkan ke anggota keluarga yang lain.
Oleh karena itu, atas saran anak keduanya, pasien diantar naik motor untuk berobat ke
Puskesmas Cipamokolan.
Pasien makan 2-3x sehari dengan makanan yang dimasak sendiri di rumah. Pasien
senang makan ikan asin dan gorengan, pasien tidak suka sambal dan lalap. Pasien makan sayur
setiap hari dan makan buah 3-4x seminggu. Pasien tidak rutin berolahraga. Sehari-hari pasien
bergantian mengasuh 2 cucu dari anak kedua pasien dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
sendiri. Pasien mengaku aktif dalam kegiatan bersama tetangga di lingkungan rumah.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit dan Pengobatan Terdahulu :
Pasien mengaku beberapa kali terkena batuk pilek, namun sembuh dengan
mengonsumsi mixagrip selama 2 hari saja. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun
yang lalu dan mengonsumsi amlodipin 1x sehari. Namun konsumsi amlodipin tidak rutin karena
pasien sering berhenti minum obat ketika tekanan darahnya sudah kembali normal.
Riwayat operasi dan dirawat di rumah sakit disangkal. Riwayat alergi obat, makanan,
dan bersin-bersin di pagi hari disangkal. Riwayat kencing manis disangkal. Pasien belum pernah
cek kolesterol.
Riwayat Keluarga dan Lingkungan :
Pasien tinggal bersama anak ketiga, dan 2 orang cucu dari anak kedua pasien. Rumah
pasien cukup luas untuk ditempati 4 orang. Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang
sama. Suami pasien baru saja meninggal di tahun 2017 ini akibat penyakit jantung, sejak saat
itu pasien lebih dekat dengan anak kedua pasien dan sering diantar bila berpergian. Terdapat
keluhan yang sama di lingkungan pasien yaitu sesama tetangga yang aktif dalam kegiatan di
lingkungan rumah.
Riwayat Keluarga dan Lingkungan :
Pendapatan keluarga bersumber dari anak pertama pasien yang bekerja sebagai
pegawai swasta dan anak kedua pasien yang bekerja sebagai guru di SMK Setia Bakti. Pasien
mengaku tidak dapat menabung di akhir bulan. Pasien tidak memiliki BPJS sehingga biaya
menjadi pertimbangan pasien dalam berobat.
Kedua orang tua pasien sudah meninggal dan memiliki riwayat hipertensi dan
Diabetes Mellitus. 2 adik pasien ada yang juga terkena hipertensi. Kedua orang tua suami
sudah meninggal dan memiliki riwayat hipertensi dan Diabetes Melitus. Kakak ipar pasien
sudah meninggal akibat penyakit jantung.
Hipertensi

Berobat hipertensi Berobat ke

Hipertensi namun tidak rutin puskesmas

2 tahun yang lalu 3 hari yang lalu SAAT INI

Batuk, pilek, Tidak membaik

demam dengan mixagrip

Batuk, pilek,
demam
Genogram
Ny. E, 22 November 2017

DM DM

R,75thth L,68th A,55th A,55th

CC

E,74th R,71th E,49th E,45th S,43th Y,38th Y,35th L,32th A,29th A,26th W,23th

1969

Ket :
: laki-laki CC : Common cold
E,28th T,25th M,26th E,18th : perempuan : index pasien
: meninggal : tinggal dalam 1
rumah
: hipertensi
: hubungan dekat
: jantung
W,4th S,8bln
DM : Diabetes Mellitus
Bentuk Keluarga : Extended family
Tahapan Siklus Hidup Keluarga : Duvall stage VI, keluarga dengan anak dewasa

Family Map :
• Pasien tinggal bersama anak ketiga dan 2 cucu dari anak kedua pasien.
Hubungan antara aggota keluarga tidak ada konflik. Suami pasien baru
meninggal di tahun 2017 ini dikarenakan penyakit jantung, setelah itu pasien
menjadi lebih dekat dengan anak kedua pasien.
• Sumber ekonomi berasal dari anak pertama pasien yang bekerja sebagai
pegawai swasta dan anak kedua pasien yang bekerja sebagai guru di SMK Setia
Bakti. Pasien mengaku tidak dapat menabung di akhir bulan.
• Pasien tidak memiliki BPJS sehingga biaya menjadi pertimbangan pasien dalam
berobat.
• Pasien sehari-hari mengasuh cucu dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
sendiri.
No. Pertanyaan APGAR Selalu/ Kadang- Jarang/
sering kadang/ tidak
pernah

1. Saya puas karena saya dapat kembali pada 1

keluarga saya jika saya menghadapi masalah

2. Saya puas dengan cara keluarga saya membahas 2

serta membagi masalah dengan saya

3. Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan 2

mendukung keinginan saya melaksanakan
kegiatan dan ataupun arah hidup yang baru

4. Saya puas dengan cara-cara keluarga saya 2

menyatakan rasa kasih sayang dan menanggapi
emosi

5. Saya puas dengan cara-cara keluarga saya 1

membagi waktu bersama

APGAR SCORE: 8  highly functional family

SCREEM

1. Interaksi sosial Pasien aktif mengikuti kegiatan di lingkungan rumah. Hal ini meningkatkan
resiko penularan penyakit dati tetangga dengan gejala yang sama.

2. Dukungan budaya Pasien bersuku sunda dan senang mengonsumsi ikan asin dan gorengan yang
berpengaruh pada kesehatan pasien.
3. Agama Pasien beragama Islam dan taat menjalankan ibadah di rumah. Tidak ada
pengaruh bagi kesehatan pasien.
4. Stabilitas ekonomi Pendapatan bersumber dari anak pertama dan kedua pasien. Pasien tidak
dapat menabung di akhir bulan. Pasien tidak memiliki BPJS sehingga biaya
menjadi pertimbangan dalam pengobatan.
5. Pendidikan Pendidikan terakhir pasien SMP. Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
namun pemahaman megenai kesehatan masih kurang.
6. Pelayanan medis Puskesmas dekat dari rumah pasien, pasien tidak memiliki BPJS namun
mengaku biaya pengobatan masih terjangkau, dan pelayanan dirasakan
memuaskan.
 FAKTOR RISIKO
- Klien:
- Pra lansia (45-59tahun)
- Kelelahan menyebabkan sistem imun turun
- Kebiasaan makan makanan asin dan gorengan
- Keluarga:
- Riwayat hipertensi di keluarga
- Lingkungan:
- Tetangga memiliki gejala yang sama
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
BB : 54 kg TB : 155 cm BMI : 22,5 kg/m2
Tanda Vital :
- Tekanan darah = 170/90 mmHg
- Nadi = 85x/menit;
- Respirasi = 22x/menit;
- Suhu = 37,0°C
Kepala
- Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
- Hidung: deformitas (-) , sekret -/-
- Telinga : deformitas (-) , sekret -/-
- Mulut: faring hiperemis - , tonsil T1-T1 tenang
Leher
- KGB membesar (-)
Thorax : bentuk dan gerak simetris
- Pulmo : VBS ka=ki, ronchi -/- , wheezing -/-
- Cor : S1 S2 murni reguler, murmur(-)

Abdomen :
cembung lembut, nyeri tekan (-), BU (+) normal, asites (-), hepar dan
lien tidak teraba

Ekstremitas :
akral hangat +/+/+/+, CRT <2 detik, edema -/-/-/-
 DIAGNOSIS BANDING
• Common cold + hipertensi stage II
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 DIAGNOSIS HOLISTIK
• Aspek Personal
Alasan kedatangan : batuk pilek tidak kunjung sembuh
Harapan : batuk pilek sembuh
Kekhawatiran : batuk pilek mengganggu aktivitas dan takut menularkan
ke anggota keluarga lain

• Aspek Klinis
Common cold + hipertensi stage II
 DIAGNOSIS HOLISTIK
• Aspek Risiko Internal
- Pra lansia (45-59tahun)
- Kelelahan menyebabkan sistem imun turun
- Kebiasaan makan makanan asin dan gorengan

• Aspek Risiko Eksternal

- Riwayat hipertensi di keluarga
- Tetangga memiliki gejala yang sama
 PENATALAKSANAAN
Farmakologis :
- Parasetamol 500mg 3x1
- Ambroxol 30mg 3x1
- Amlodipin 5mg 1x1
Non-farmakologis :
- Edukasi mengurangi makanan asin dan menghindari gorengan
- Edukasi etika batuk dan bersin
- Edukasi istirahat cukup untuk meningkatkan sistem imun
- Edukasi PHBS (cuci tangan, makan makanan bergizi, aktivitas fisik)
- Edukasi kepatuhan minum obat hipertensi
 RENCANA PEMELIHARAAN KESEHATAN
No Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaksis
Kesehatan
1. Ny. E Common cold, BMI, tekanan darah PHBS (cuci tangan, nutrisi, HPV Multivitamin
(49 thn) hipertensi (follow up), profil lipid, aktivitas fisik), KB, pola
gula darah, IVA test, asuh
SADARI
2. Nn. E Sehat BMI, tekanan darah, profil PHBS (cuci tangan, nutrisi, HPV Multivitamin
(18 thn) lipid, gula darah, SADARI, aktivitas fisik), kesehatan
kesehatan mental reproduksi, perilaku
3. An. W Sehat Tumbuh kembang (BB, TB, PHBS (cuci tangan, Polio, DTP Multivitamin
(4 thn) denver), kesehatan nutrisi,aktivitas fisik),
mental, kesehatan indera perilaku
(mata, telinga), kesehatan
gigi
4. An. S Sehat Tumbuh kembang (lingkar PHBS (cuci tangan, nutrisi, polio Multivitamin
(8 bln) kepala, BB, panjang aktivitas fisik), tumbuh
badan, denver) kembang, milestone
PENATALAKSANAAN KASUS GIZI
- BB: 54 kg
- TB: 155 cm,
- BMI: 22,5 kg/m2
Assesment
1. Riwayat penyakit yang berhubungan dengan masalah gizi : tidak ada
2. Obat-obatan yg biasa dikonsumsi: amlodipin, mixagrip
3. Riwayat penyakit di keluarga: Hipertensi, Diabetes Mellitus
4. Penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir: tidak ada
5. Perubahan berat badan dalam 2 minggu terakhir: tidak ada
PENATALAKSANAAN KASUS GIZI
6. Keluhan pencernaan yang menetap selama lebih dari 2 minggu : tidak
ada
7. Kapasitas fungsional : tidak ada disfungsi
8. Jenis aktivitas fisik : sedang
9. Asupan makanan:
• Perubahan asupan makanan : Tidak ada
• Konsistensi makanan sekarang : Biasa (padat)
 FOOD RECALL (24-HOUR)
Waktu Jenis Makanan Jumlah URT Kalori
07.00 Bubur ayam (bubur, ayam suwir, 1 mangkok 70 kkal
cakwe, kecap, kerupuk) 30 kkal
100 kkal
10 kkal
10 kkal
10.00 Bala-bala 2 buah 200 kkal
Combro 1 buah 105 kkal

12.00 Nasi putih 1 mangkok 176 kkal

Ikan mas goreng 1 ekor 182 kkal
Tumis kangkung 92 kkal
15.00 Buntil ikan asin (buntil, ikan asin) 1 buah 106 kkal
40kkal

19.00 Roti bakar coklat 2 buah 215 kkal

Total 978 kkal

Intervensi Gizi
• TB = 155 cm; BB= 54 kg; BMI= 22,5 kg/m2
• Diagnosis status gizi pasien : gizi normal
• Kebutuhan kalori dengan rumus Haris Bennedict :
665 + (9,6 x kgBB) + (1,7 x TB) – (4,7 x usia)
665 + 518,4 + 263,5 – 230,3 = 1.216,6 kkal
• Koreksi kebutuhan kalori :
• Usia 40-59 : -5% x 1216,6 = -60,8 kkal
• Aktivitas sedang : 20% x 1216,6 = 243,3 kkal
• Stres : 10% x 1216,6 = 121,6 kkal
• 1216,6 – 60,8 + 243,3 + 121,6 = 1520,7 kkal
 Jenis makanan yang dianjurkan
• Karbohidrat (nasi, roti, biskuit),
• Protein Hewani (ayam, ikan, telur),
• Protein Nabati (tahu, tempe, kacang-kacangan)
• Sayuran
• Buah
Komposisi energi: KH 45-65%, Prot 15-20%, Lemak 20-25%
Jenis makanan yang tidak dianjurkan
• Makanan asin (ikan asin, makanan dengan MSG)
• Makanan berminyak (gorengan)
• Makanan kemasan yang banyak mengandung, pengawet, pemanis, dan pewarna
buatan (mie instan, teh gelas)
Konsistensi yang dianjurkan : Biasa (padat)
Pengolahan yang dianjurkan : direbus /dikukus, digoreng jangan terlalu banyak
Cara pemberian : Oral
Frekuensi yang dianjurkan : 3x makan berat serta 2x cemilan
 ANJURAN POLA MAKAN
Jadwal Jenis Makanan Jumlah Kalori

Pagi 07.00 Nasi putih 1 mangkok 176

Telur dadar 1 butir 240
Tempe 1 buah 82
Sayur bayam 1 porsi 74
10.00 Pepaya 1 potong 46
Siang 12.00 Nasi putih 1 mangkok 176
Ikan mas goreng 1 ekor 182
Sayur bayam 1 porsi 74

15.00 Semangka 2 potong 20

Malam 19.00 Nasi putih 1 mangkok 176
Ikan mas goreng 1 ekor 182
Tumis tahu sosin 1 porsi 92
Total 1520 kkal
 AKTIVITAS DAN OLAHRAGA
• Frekuensi: 3-5x/minggu
• Intensitas: ringan-sedang
• Waktu: 60 menit
• Tipe: aerobik low impact (jogging, jalan cepat, bersepeda)
• Disesuaikan dengan kondisi pasien (pra lansia) :
• Olahraga ditemani anggota keluarga
• Olahraga di sekitar rumah
TERIMA KASIH