Case Report

session
Nasofaringitis Akut
VEJAYA M. SATHASIVAM: 130112152538
PERSEPTOR LAPANGAN: DR. TESSA
PERSEPTOE IKM: DR. INDAH AMELIA
Identitas Pasien

NAMA : Ny Tuti
USIA : 43 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
ALAMAT : Geger Kalong Hilir 117 6/1
PENDIDIKAN : SMA
AGAMA : Islam
Anamnesis

Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan batuk pilek yang

disertai dengan keluhan ingusan dan hidung tersumbat. Warna pilek
pasien hijau. Pileknya hilang timbul tergantung cuacanya. Waktu
dingin pasien pilek dan waktu panas pasien tidak pilek. Pasien sering
minum air hangat untuk melegakan batuk dan pilek. Keluhan disertai
batuk. Batuknya hilang-timbul. Pasien juga mengeluhkan batuk
berdahak putih. Hal yang menyebabkan pasien batuk adalah karena
cuaca dingin, makan gorengan dan makanan manis. Batuk dan pilek
masih berlangsung selama 1 minggu setelah pengobatan di
puskesmas. 2 hari sebelum pasien berobat ke puskesmas, pasien
mengeluhkan panas dingin yang mendadak tinggi disertai menggigil.
Pasien rasa lebih panas pada waktu siang. Pasien merasakan badan
pegal, lelah dan pusing. Panas dinginnya berlangsung untuk 1 hari
kerana pasien minum obat paracetamol.
Anamnesis

Paisen diberi obat chlorfeniramin maleat, paracetamol, vitamin C dan

glyceryl guaiacolate.

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit kronis dan alregi.

Riwayat keluarga(Genogram)
Riwayat Keluarga

 Bentuk keluarga: inti

 Tahapan siklus hidup keluarga: Keluarga dengan anak usia sekolah
 Family map:
Ny. Tuti tinggal bersama suami dan dua orang anaknya.
Kebutuhan keluarga dipenuhi oleh suaminya, Tn. Cp Suhendra yang
bekerja sebagai pegawai swasta. Setiap hari, suami pasien bekerja
dari pagi hingga sore. Ny. Tuti sebagai ibu rumah tangga. Anak
pertama Farahan yang berumur 7 tahun dan anak kedua Faujan yang
berumur 2 ½ tahun.
 Screem
Interaksi sosial
Pasien kurang berinteraksi dengan tetangga. Pasien kadang-kadang berinteraksi dengan
tetangga
Dukungan budaya
Keluarga pasien bersuku Sunda.
Agama
Keluarga pasien beragama Islam dan taat menjalankan ibadah.
Stabilitas ekonomi
Kebutuhan ekonomi tercukupi untuk biaya sehari-hari dan biaya kesehatan sendiri.
Pendidikan
Pendidikan pasien cukup baik sehingga pemahaman untuk masalah kesehatan cukup baik.
Pelayanan medis
Puskesmas dekat dari rumah pasien dan kualitas pelayanan dirasakan memuaskan.
Faktor Risiko
 Klien
- Sering makan gorengan dan makanan manis
- Kurang minum air
 Keluarga
- Anggota keluarga lain punya pola makan serupa(gorengan dan makanan
manis)
 Lingkungan
- Cuaca dingin dan banyak debu
- Kondisi tempat tinggal cukup padat untuk 4 orang
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : kompos mentis, tampak sakit ringan

Tanda Vital :
- Nadi = 90x/menit;
- Respirasi = 20x/menit;
- Suhu = 36.4°C
- Tensi = 130/90mmHg
Kepala
- Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
- Mulut: mukosa tenang, ulkus (-)
Leher
- KGB tidak teraba membesar

Thorax : bentuk dan gerak simetris

- Pulmo : VBS ki=ka
ronchi -/-, wheezing -/-
- Cor : S1, S2 normal, murmur(-)

Abdomen : BU (+) meningkat

hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

Diagnostik Holistik

 Aspek personal
Pasien datang ke puskesmas kerana batuk dan pilek
 Harapan
Batuk dan pilek tidak berulang kembali
 Kekhawatiran
Batuk dan pilek tidak sembuh dan berulang kembali
Aspek Klinis
Nasofaringitis akut

Aspek Risiko Internal

Konsep kesehatan pasien sudah baik, namun pasien masih belum mampu mengubah
perilaku kesehatan, terutama dalam hal pola makan yang makanan gorengan dan
manis, kurang minum air

Aspek Risiko Eksternal

Linkungan rumah cukup padat, cuaca dingin dan debu
Penatalaksanaan

 Farmakologis
Chlorfeniramin maleat, paracetamol, glyceryl guaiacolate, vitamin C

 Non-Farmakoligis
Minum air putih, kurangkan makanan gorengan dan manis, makan
banyak sayur dan buah-buahan untuk dapat vitamin.
Rencana Pemeliharaan
Kesehatan
Hasil kunjungan rumah

 Mengumpulkan data tentang latar belakang keluarga dan juga

kesehatan keluarga dan psikodinamis keluarga
 Mengenali lingkungan hidup keluarga
Data Demografi
Lingkungan Tempat Tinggal

 Kepemilikan rumah : Milik sendiri

 Daerah perumahan : Komplek perumahan sederhana
Pemanfaatan Pelayanan
Kesehatan
Lingkungan Pekerjaan
 Anggota Keluarga yang bekerja:
Suami pasien (pegawai swasta)
 Risiko kesehatan dalam pekerjaanya:
Interpretasi Kunjungan Rumah

 Rumah berada di lingkungan kompleks sederhana.

 Kondisi rumah bersih dan padat untuk ditempati oleh 5 orang.
 Pencahayaan dan ventilasi kurang baik.
 Air bersih mudah diperoleh.
 Pengelolaan limbah baik.
 Pengelolaan sampah baik.
 Akses terhadap sarana kesehatan baik.
 Penyakit pasien mungkin didukung oleh pola makan.
 Penatalaksanaan kasus Gizi
- BB: 65 kg
- TB: 155 cm
- BMI: 27.06 kg/m2

Assesment
1. Riwayat penyakit sebelumnya yg berhubungan masalah gizi : tidak ada
2. Obat-obatan yg biasa dikonsumsi: tidak ada
3. Riwayat penyakit di keluarga: tadak ada
4. Penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir: tidak ada
5. Perubahan berat badan dalam 2 minggu terakhir: tidak ada
Penatalaksanaan kasus Gizi

6. Keluhan pencernaan yang menetap selama lebih dari 2 minggu :

tidak ada
7. Kapasitas fungsional : tidak ada disfungsi
8. Jenis aktivitas : ringan
9. Asupan makanan:
 Perubahan asupan makanan : Tidak
 Konsistensi makanan sekarang : Biasa/padat
 Puasa/tidak masuk makanan sama sekali: Tidak
Food Recall (24-hour)

Waktu Jenis makanan Jumlah URT Kalori

05.00 Air putih hangat 1 gelas 0
09.00 Nasi ¾ gelas 175
Sayur: tauge dan tahu 1 gelas 25
tempe 2 potong sedang 80
14.00 Biskut dan gorengan(bala-bala) 5 biji 200
19.00 Nasi ¾ gelas 175
Sayur: bayam 1 gelas 25
Tahu 2 potong sedang 80
Tempe 2 potong sedang 80
Ayam dengan kulit 1 potong sedang 150

Jumlah: 990kkal
Intervensi Gizi

 Diagnosis status gizi pasien : kurang baik

 TB = 155 cm; BB= 65 kg; BMI= 27.06 kg/m2
 BB ideal: 50Kg
 Estimated energy requirement
665+(9.6x65)+(1.7x155)-(4.7x43)= 1350,4Kkal
Intervensi Gizi
Jenis makanan yang dianjurkan
 Nutrien yang dianjurkan :
 Karbohidrat (nasi, roti,)
 Protein Hewani (ayam, ikan, telur),
 Protein Nabati (tahu, tempe, kacang-kacangan),
 Sayuran
 Buah
 Susu

Konsistensi yang dianjurkan : Biasa (padat)

Pengolahan yang dianjurkan : Digoreng/ direbus /dikukus
Cara pemberian : Oral
Frekuensi yang dianjurkan : 3x makan berat serta 2x cemilan
 Penjabaran
Waktu Jenis makanan
Pola Makan
Jumlah URT Kalori
06.30 Nasi ½ gelas 117
Sayur: bayam 1 gelas 25
Ayam 1 potong sederhana 50
Tahu 1 potong sederhana 40
09.00 Papaya 1 potong besar 100
13.00 Nasi ½ gelas 117
Sayur: tahu dan tauge 1 gelas 65
Tempe 1 potong sederhana 40
Ayam 1 potong sederhana 50
16.00 pisang 1 buah sedang 50
19.00 Nasi ½ gelas 117
Sayur: kangkung 1 gelas 25
Tahu 1 potong sederhana 40
ikan 1 potong sedang 40
Jumlah: 876kkal
Aktivitas dan Olahraga

 Frekuensi: 3 kali seminggu

 Intensitas: sedang, tergabung dalam kegiatan sehari-hari
 Waktu:60 menit/hari
 Tipe: aerobik, penguatan otot dan tulang
Clinical Science session

 Nasofaringitis Akut
Definisi

 Nasofaringitis akut merupakan akibat infeksi virus di saluran

pernafasan atas.
Etiologi

Agen utamanya adalah rhinovirus, koronovirus, streptococcus group A

Manifestasi Klinis

 Sakit kepala
 Demam
 Nyeri dan pegal
 Pilek
 Batuk
 Bersin-bersin
 lemah
Patofisiologi

 Rhinovirus masuk saluran nafas secara droplet yang dapat

ditularkan oleh orang lain.
 Perubahan yang pertama adalah edema dan vasodilatasi pada
submukosa. Infiltrat sel moninuklear menyertai yang dalam 1-2 hari
menjadi polimorfonuklear. Perubahan structural dan fungsional silia
mengakibatkan pembersihan mucus terganggu.
Penatalaksanaan
chlorfeniramin maleat, paracetamol, vitamin C dan
glyceryl guaiacolate.