Case Based Discussion

Diagnostik Holistik
Sindrom Dispepsia dengan Diabetes Melitus Tipe 2

Oleh :
Rafaela Ekklesia Milianti Loho
210141010167

Masa KKM : 6 Juni 2022 – 17 Juli 2022

Dokter Pembimbing :
dr. Henry M. F Palandeng, M.Sc, Sp.KKLP
dr. Frelly Kuhon, M.Kes

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Case Based Disscusion

Ilmu Kedokteran Komunitas dengan Judul:

Sindrom Dispepsia dengan Diabetes Melitus Tipe 2

Oleh :
Rafaela Ekklesia Milianti Loho
210141010167

Masa KKM : 6 Juni 2022 – 17 Juli 2022

Mengetahui,
Dosen Pembimbing

Pembimbing I Pembimbing II

dr. Henry Palandeng, M.Sc, Sp.KKLP dr. Frelly Kuhon, M.Kes

i
 LAPORAN KASUS COVID-19
“PENDEKATAN HOLISTIK”

KASUS
Seorang ibu umur 59 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri ulu hati dan ingin
mengambil resep obat yang sesuai tertulis di buku kronis. Pasien didiagnosis diabetes melitus
tipe 2 sejak 9 tahun yang lalu.

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. YP
 Tempat/Tanggal Lahir : Manado, 8 July
 Usia : 59 Tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Kleak
 Pendidikan : SMA
 Agama : Kristen Protestan
 Suku : Minahasa
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Status Pernikahan : Menikah
 Tanggal Pemeriksaan : 22 Juni 2022

ANAMNESIS HOLISTIK
ASPEK I
Personal
 Keluhan utama : Nyeri ulu hati dengan sensasi seperti terbakar
 Harapan : Nyeri ulu hati dapat berkurang
 Kekhawatiran : Penyakit semakin parah dan dapat mengganggu aktivitas
sehari-hari pasien

1
Anamnesis
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati, sensasi seperti terbakar dan menjalar. Keluhan juga
disertai dengan mengigil serta lemah badan, pasien mengeluhkan mual tapi tidak muntah.
Batuk, sesak serta demam tidak dikeluhkan pasien
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah di diagnosis penyakit diabetes melitus tipe 2.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga besar pasien sebagian besar mengidap penyakit DMT 2.
 Riwayat Kebiasaan
Diketahui akir-akir ini pasien sering terlambat makan dan mengkonsumsi mie instan.
Pasien juga sering mengkonsumsi mie instan
Riwayat Pengobatan
Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus Tipe 2 dan sudah rutin menggunakan
insulin Novomix 2 x 16 IU sejak 9 tahun yang lalu.
 Riwayat Sosial Ekonomi
Saat ini pasien tinggal berdua dengan suaminya dan ketiga anak pasien sudah menikah
sehingga tinggal terpisah dengan pasien. Suami pasien merupakan pensiunan TNI
sehingga kebutuhan ekonomi pasien dan keluarga dapat terpenuhi, selain itu juga pasien
memiliki usaha pribadi yang dikelola pasien
 Data Tempat Tinggal
Lingkungan sekitar rumah pasien tampak baik, sumber dan penampungan ada yang
berasal dari PDAM dan sumur bor dengan pengaturan limbah rumah tangga dibuang ke
selokan dari tiap rumah lalu dialirkan. Pembuangan sampah dengan cara dijemput oleh
petugas setiap hari di depan rumah. Halaman bersih dan selokan dari dapur kotor keluar
ke depan rumah agar alirannya sampai ke pembuangan. Pasien juga dekat dan sering
berinteraksi dengan tetangga dan orang disekitar rumah tinggal pasien

ASPEK 2
Klinis
Diagnosis klinis : Sindrom dispepsia
Diagnosis banding :

2
ASPEK 3
Faktor Risiko Internal
Pasien akhir-akhir ini sering terlambat makan. Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes
mellitus tipe 2 dan sudah rutin menggunakan insulin sejak 9 tahun yang lalu, dan 5 tahun
yang lalu pasien mulai rutin mengkonsumsi amlodipine 5mg.

ASPEK 4
Faktor Risiko Eksternal
Pasien tinggal berdua dengan suaminya, sedangkan anak-anak pasien yang sudah berkeluarga
tinggal terpisah dengan pasien namun sesekali datang untuk menjenguk pasien.
ASPEK 5
Derajat Fungsional
Pasien mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari, namun pasien sudah mulai
mengurangi kegiatan yang memerlukan aktivitas fisik yang berat.

Anamnesis Keluarga

Genogram Keluarga (Family Genogram)

Keterangan:

Penderita Suami

Anak Perempuan Anak Laki-laki

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

No. Anggota Hubungan Jenis Umur Pendidikan Pekerjaan Agama

Keluarga Kelamin (thn)

3
 1. Tn. YS Kepala Laki-laki 72 SMA Pensiunan Kristen
keluarga protestan
2. Ny. YP Istri Perempua 59 SMA IRT Kristen
n protestan
3. Ny. FS Anak Perempua 42 S1 Guru Kristen
n protestan
4. Ny. YS Anak Perempua 40 D4 IRT Kristen
n protestan
5. Tn. RS Anak Laki-laki 39 S1 Wiraswasta Kristen
protestan
3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)
Pasien lahir secara normal pada bidan. Pasien tinggal bersama ayah dan ibu sebelum
menikah
 Fase Kehidupan Keluarga
Pasien lahir secara normal di bidan kampung, tinggal bersama orang tua, kemudian
menikah dengan suaminya yang bekerja sebagai Tentara untuk menafkahi keluarga
dan 3 orang anak. Anak yang sulung sudah bekerja sebagai Guru, anak kedua ibu
rumah tangga dan anak ketiga bekerja sebagai wiraswasta.

 Risiko-risiko internal keluarga

1. Makan yang tidak teratur
2. Manajemen stress yang kurang
3. Aktivitas fisik yang terbatas

 Skala Fungsional Keluarga

Pasien mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit. Pasien mandiri dalam
perawatan diri bekerja di dalam dan luar rumah.

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN

 Status Gizi à Overweight
 Tinggi & Berat Badan = 155cm & 70kg
 IMT = BB (kg)/TB²(m)
= 29,16 kg/m2
 Kesan : Sehat

TANDA-TANDA VITAL
Kesadaran compos mentis deskripsi : Bicara dengan baik dan

4
 jelas
Nadi frekuensi 70x/menit reguler, t/v: kuat

Tekanan darah Berbaring: Duduk:

Lengan kanan : - Lengan kanan: 130/70 mmHg
Lengan kiri : - Lengan kiri :

Temperatur Aksila: 36,5 °C

Pernafasan Frekuensi: 20x/menit Deskripsi: reguler, abdominal
thorakal
KULIT : Dalam batas normal
KEPALA & LEHER : Dalam batas normal
TELINGA : Dalam batas normal
HIDUNG : Dalam batas normal
RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN : Dalam batas normal
MATA : Konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik
THORAX
Anteior Poterior
Inspeksi Simetris fusiformis. Simetris fusiformis.
Palpasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Perkusi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Auskultasi Sp. Vesikuler, Rh -/-, Wh -/- Sp. Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
JANTUNG
 Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas Jantung Relatif
- Atas : ICS III Sinistra
- Kanan : ICS IV Linea Sternalis Dextra
- Kiri : ICS V linea Anterior Axilarris Sinistra
 Auskultasi : BJ l dan BJ II reguler
- ST: murmur (-/-), gallop (-/-)
- M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2
ABDOMEN
 Inspeksi : Datar

5
  Palpasi : soepel, hepar/lien/renal: organomegali (-), nyer tekan epigastrium (+)
 Perkusi : timpani (-), shifting dullness (-)
 Auskultasi : BU (+) Normal

PINGGANG
Ballotement (-), Tapping pain (-)

EKSTREMITAS
 Akral hangat, CRT <2”
 Edema -/-, clubbing finger -/-

ALAT KELAMIN
Tidak dilakukan pemeriksaan
REKTUM
Tidak dilakukan pemeriksaan

NEUROLOGI

 Saraf:
Kaku kuduk : (-)
Saraf kranialis : CN I-XII Intak
Motorik Superior Inferior
Gerakan N/N N/N
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus N/N N/N
Trofi N/N N/N
Refleks fisiologis: ++/++
Refleks patologis : --/--
Sistem Sensorik :Normoesteshia
Sistem Otonom: Inkontinensia (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
GDS : 185 Mg/DL

6
PEMERIKSAAN RADIOLOGI (X FOTO THORAX AP)
Tidak dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSTIK HOLISTIK
ASPEK 1: Personal
Keluhan utama : Nyeru ulu hati dengan sensasi seperti terbakar
Harapan : Nyeri ulu hati berkurang
Kekhawatiran : Penyakit semakin parah dan dapat mengganggu aktivitas sehari-hari pasien

ASPEK 2: Klinis
Diagnosis Klinis
 Sindrom dispepsia dengan diabetes melitus tipe 2

ASPEK 3: Faktor Risiko Internal

 Makan yang tidak dapat teratur
 Aktivitas fisik yang terbatas
 Manajemen stress

ASPEK 4: Faktor Risiko Eksternal

 Pasien tinggal berdua dengan suaminya, sedangkan anak-anak pasien yang sudah
berkeluarga tinggal terpisah dengan pasien namun sesekali datang untuk menjenguk
pasien.

ASPEK 5: Derajat Fungsional

Pasien mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari, namun pasien sudah mulai
mengurangi kegiatan yang memerlukan aktivitas fisik yang berat

TERAPI KOMPREHENSIF
Promotif
Patient centered
1. Terapkan PHBS baik dalam keluarga maupun saat berada di lingkungan luar

7
2. Memberikan edukasi mengenai penyakir yang diderita pasien memberikan penjelasan
bagaimana cara mencegah , faktor yang dapat memperberat sakit yang diderita pasien

Family focused
1. Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit yang diderita pasien
2. Memberi perhatian dan dukungan kepada pasien untuk rutin dalam terapi dan
mengontrol gaya hidup

Community oriented
Memberikan edukasi untuk rajin memeriksakan diri pada layanan ksesehatan jika mengalami
keluhan. Pasien diminta lebih rutin melakukan pemeriksaan kesehatan serta pihak keluarga
diminta untuk lebih memperhatikan pasien dalam hal konsumsi obat dan pola hidup dari
pasien khususnya mengatur pola makan dan membatasi makanan yang tidak bisa di makan.

Preventif
1. Patient centered. Edukasikan pola hidup sehat, makan makanan yang sehat dan aktivitas
fisik yang cukup (olahraga teratur)
2. Family focused. Keluarga diminta lebih menaruh perhatian kepada pasien dalam masa
perbaikan gizi
3. Community oriented. Pasien diharapkan membatasi makanan yang tidak boleh di
makan

Kuratif
1. Patient centered
1. Non-medikamentosa : mengatur pola makan, serta mengelola stress sehingga tidak
memicu terjadinya peningkatan asam lambung
2. medikamentosa : lanjut obat-obatan
Lanzoprasole 2x 20mg PO
Sucralfat
Domperidone (jika muntah)
Insulin 2 x 16 IU (Lanjutkan)

8
2. Family focused: -
3. Community oriented: - Rehabilitatif
4. Patient centered. Menjaga pola makan dan juga rutin menyuntikkan insulin
5. Menjaga gizi tetap cukup
6. Family focused. Memberikan dukungan kepada pasien dan selalu mengingatkan betapa
pentingnya berolahraga dalam memperbaiki kesehatan
7. Community oriented. Mengikuti kegiatan komunitas yang membangun saling support
yang juga biasa dilakukan oleh organisasi Gereja atau lainnya untuk mencegah kegiatan
bermalas-malasan. Dan tetap menjalankan protokol Kesehatan.

Prognosis
Ad Vitam : Dubia ad Bonam
Ad Functionam : Dubia ad Bonam
Ad Sanactionam : Dubia ad Bonam