Laporan Case Based

Diagnosis Holistik

Diabetes Mellitus Tipe II

Oleh:
Jesica Carla Umboh
210141010017

Masa KKM: 13 Desember 2021 – 23 Januari 2022

Dokter Pembimbing :
Dr. dr Gustaaf A.E Ratag, MPH
Dr. dr. Dina V. Rombot, M.Kes

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Case Based dengan judul :

Diagnosis Holistik

Diabetes Melitus Tipe II

Oleh:

Jesica Carla Umboh

210141010017

Masa KKM: 13 Desember 2021 – 23 Januari 2022

Telah dikoreksi, disetujui dan dibacakan pada Januari 2022

Mengetahui,
Dokter Pembimbing

Pembimbing I Pembimbing II

Dr. dr Gustaaf A.E Ratag, MPH Dr. dr. Dina V. Rombot, M.Kes
 LAPORAN KASUS VIRTUAL COVID-19
“PENDEKATAN HOLISTIK”

Kasus : Seorang perempuan umur 41 tahun didiagnosis DM Tipe 2 sejak 4 bulan lalu.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. MM
Tempat, tanggal lahir : Sangir, 02 Desember 1960
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : ART
Alamat : Sindulang
Agama : Kristen

ANAMNESIS HOLISTIK
ASPEK 1
PERSONAL
Keluhan utama : Berat Badan Berlebihan
Harapan : Kadar gula darah terkontrol
Kekhawatiran : Penyakit semakin parah

ASPEK 2
ANAMNESIS MEDIS UMUM
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien perempuan 41 tahun didiagnosis menderita DM Tipe 2 sejak 4 bulan (Agustus)
oleh dokter dan telah melakukan terapi metformin secara mandiri setiap hari.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menderita penyakit kronis yaitu Diabetes Mellitus tipe 2 dan terapi metformin.
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien, tidak ada yang menderita penyakit yang sama
Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan makan manis yang tidak terkontrol sebelum didiagnosis
Diabetes Mellitus tipe 2. Pasien merupakan seorang asisten rumah tangga. Pasien taat
terhadap pengobatan yang diberikan karena mengerti dan tidak mau merasakan sakit.
Riwayat Pengobatan
Pasien menjalani terapi metformin. Pasien juga diberikan vitamin.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama suami dan kedua anak pasien. Kedua anak pasien masih
sekolah dan tinggal bersama pasien. Pasien merupakan Ibu Rumah Tangga. Suami pasien
merupakan pegawai swasta. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
Data Tempat Tinggal
Keluarga tinggal bersama employer mereka. Keluarga pasien diberikan rumah
sendiri dibagian tersendiri pada property employer. Dinding terbuat dari beton dengan
lantai dari tehel beserta atap yang memadai. Ada 3 Kamar Tidur (1 untuk orang tua, 1
untuk anak-anak, dan 1 untuk kebutuhan lain), 1 Kamar Mandi, 1 Ruang Masak.
Lingkungan dibersihkan setiap hari dengan pencahayaan yang cukup. Sampah dikumpul
setiap hari dengan jarak yang cukup jauh dari rumah. Sampah dikumpul oleh petugas setiap
pagi. Halaman terawat dengan banyak tumbuh-tumbuhan bunga dan rumput yang sehat.
Selokan setiap bulan dibersihkan oleh petugas yang memelihara halaman

ASPEK 3
FAKTOR RISIKO INTERNAL
Pengetahuan pasien tentang DM sangat baik dan pasien memiliki pola hidup yang
sehat. Pasien mengerti akan penyakitnya sehingga pasien taat dan rajin kontrol di
Puskesmas setempat dan dokter keluarga. Pasien mengaku memiliki peralatan pemeriksaan
gula sendiri, dan sering memeriksa kadar gula secara mandiri.

ASPEK 4
FAKTOR RISIKO EKSTERNAL
Keseharian pasien tidak menimbulkan adanya perburukan dari penyakit pasien.
ASPEK 5
DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat 1 Pasien mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit. Pasien mandiri
dalam perawatan diri, bekerja di dalam dan luar rumah pekerjaannya.
 ANAMNESIS KELUARGA
Genogram

Keterangan :

= pasien

= laki-laki = perempuan

Bentuk dan Struktur Keluarga

No. Anggota Hubungan Jenis Umur Pendidika Pekerjaan Agama

Keluarga Kelamin (thn) n

1. Tn. SH Kepala ♂ 45 SD Swasta Kristen

keluarga

2. Ny. MM Istri ♁ 41 SD IRT Kristen

3. JH Anak ♂ 14 - Pelajar Kristen

4. JH Anak ♁ 8 - Pelajar Kristen

Fase Kehidupan Keluarga

Pasien lahir secara normal di rumah sakit, tinggal bersama orang tua di Sanger. Pindah ke

Manado pada tahun 1998 dan menikah dengan suami pada tahun 2012. Memiliki 2 orang

anak. Anak-anak pasien masih bersekolah dan tinggal serumah bersama pasien dan suami

pasien.

Risiko-risiko Internal Keluarga

- Makan yang tidak dapat dikontrol
- Aktivitas fisik yang terbatas
- Kurang komunikasi yang dapat menyebabkan konflik dan melupakan pengobatan
Risiko-risiko Eksternal Keluarga
- Tidak taat protokol kesehatan di masa pandemic.
Skala Fungsional Keluarga
Pasien mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit. Pasien mandiri dalam perawatan
diri, bekerja di dalam dan luar rumah.
PEMERIKSAAN FISIK PASIEN

Tinggi Badan : 155 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 43.7 kg/m2

Berat Badan : 105 kg [TB (meter)/ BB (kg)2]
Lingkar Pinggang : 126 cm
Lingkar Panggul : 134 cm Waist-Hip Ratio: 1.06 (High Risk)
Lingkar Lengan Atas: 40 cm
Status Gizi : Obese III

TANDA VITAL
Kesadaran Compos Mentis Deskripsi : Bicara Dengan Baik
Dan Jelas

Nadi Frekuensi 72/Menit Reguler, T/V: Kuat

Tekanan Darah Berbaring: Duduk:

Lengan Kanan : - Lengan Kanan: 120/60 Mmhg
Lengan Kiri : - Lengan Kiri :

Temperatur Aksila: 36,5 °C

Pernafasan Frekuensi: 20x/Menit Deskripsi: Reguler, Abdominal
Thorakal

KULIT : Dalam batas normal

KEPALA & LEHER : Dalam batas normal
TELINGA : Dalam batas normal
HIDUNG : Dalam batas normal
RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN : Dalam batas normal
MATA : Konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik
THORAX
Anteior Poterior
Inspeksi Simetris fusiformis. Simetris fusiformis.
Palpasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Perkusi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Auskultasi Sp. Vesikuler, Rh -/-, Wh -/- Sp. Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
JANTUNG
- Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

- Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba

- Perkusi : Batas Jantung Relatif

- Atas : ICS III Sinistra

- Kanan: ICS IV Linea Sternalis Dextra
- Kiri : ICS V linea Anterior Axilarris Sinistra
- Auskultasi : BJ l dan BJ II reguler

- ST: murmur (-/-), gallop (-/-)

- M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2
ABDOMEN
Inspeksi : cembung, lemas
Palpasi : soepel, hepar/lien/renal: organomegali (-), nyer tekan (-)
Perkusi : timpani (+), shifting dullness (-)
Auskultasi : BU (+)
PINGGANG
Ballotement (-), Tapping pain (-)
EKSTREMITAS
- Akral hangat, CRT <2”
- Edema -/-, clubbing finger -/-
- Varises di kaki kanan
ALAT KELAMIN
Tidak dilakukan pemeriksaan
REKTUM
Tidak dilakukan pemeriksaan

NEUROLOGI
 Saraf :
Kaku kuduk : (-)
Saraf kranialis : CN I-XII Intak
Motorik Superior Inferior
Gerakan N/N N/N
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus N/N N/N
Trofi N/N N/N
Refleks fisiologis :
++/++ Refleks
patologis : --/--
Sistem Sensorik
Normoesteshia

Sistem Otonom:
Inkontinensia (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN RADIOLOGI ( X FOTO THORAX AP)
Tidak dilakukan pemeriksaan
 DIAGNOSIS HOLISTIK

ASPEK 1: Personal
Keluhan utama : Berat Badan Berlebihan
Harapan : Kadar gula darah dan tekanan darah terkontrol
Kekhawatiran : Penyakit semakin parah

ASPEK 2: Klinis
Diagnosis Klinis : Diabetes mellitus tipe 2

ASPEK 3: Faktor Risiko Internal

- Makan yang tidak dapat dikontrol
- Aktivitas fisik yang terbatas
- Pengetahuan pasien terhadap penyakit pasien

ASPEK 4: Faktor Risiko Eksternal

- Kurang komunikasi yang dapat menyebabkan konflik dan melupakan pengobatan
- Tidak taat protokol kesehatan di masa pandemi

ASPEK 5: Derajat Fungsional

Derajat 1 Pasien mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit. Pasien mandiri dalam
perawatan diri, bekerja di dalam dan luar rumah.
TERAPI KOMPREHENSIF
Promotif
- Patient centered
Terapkan PHBS dan pencegahan dalam kondisi pandemi Covid-19.
Menjelaskan kembali tentang DM, seperti: definisi, faktor risiko komplikasi,
penyebab, tatalaksana dan pengobatan.
- Family focused
Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit yang diderita pasien.
Meemberi perhatian dan dukungan kepada pasien untuk rutin dalam terapi dan
mengontrol gaya hidup.
- Community oriented
Dalam masa pandemi Covid-19 kurangi berhubungan dengan lingkungan sekitar
untuk mencegah penyebaran Covid-19.

Preventif
- Patient centered
Edukasikan pola hidup sehat dan aktivitas fisik yang cukup (olahraga teratur).
- Family focused
Keluarga diminta lebih menaruh perhatian kepada pasien dalam masa perbaikan gizi.
- Community oriented
Pasien diharapkan tetap menjalankan protokol kesehatan selama masa pandemi
Covid-19 agar tetap terjaga kesehatan pasien.

Kuratif
- Patient centered
1. Non-farmakologi : Edukasi, Konseling, Perilaku
2. Farmakologi: terapi Metformin
- Family focused: -
- Community oriented: -
Rehabilitatif
- Patient centered
Meningkatkan intensitas olahraga. Sebagai contoh adalah olah raga ringan jalan kaki
biasa selama 30 menit. Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalas-
malasan.
Menjaga gizi tetap cukup.
- Family focused
Memberikan dukungan kepada pasien dan selalu mengingatkan betapa pentingnya
berolahraga dalam memperbaiki kesehatan.
- Community oriented
Mengikuti kegiatan komunitas lansia yang biasa dilakukan oleh organisasi Gereja
atau lainnya untuk mencegah kegiatan bermalas-malasan. Dan tetap menjalankan
protokol kesehatan, dengan menggenakan masker, mencuci tangan, jaga jarak, dan
yang paling penting jaga kesehatan.

Prognosis
- Ad Vitam : Dubia ad Bonam
- Ad Functionam : Dubia ad Bonam
- Ad Sanactionam : Dubia ad Bonam