Laporan kasus

Post Traumatic Stress Disorder ( PTSD)

Di Ajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Akhir Kepaniteraan
Klinik Madya Di Rumah Sakit Jiwa Abepura

Oleh :
Veronika Hendrika Koibur
0120840270

Dokter Pembimbing :
dr. Izak Samay Sp.KJ, M.Kes

ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS CENDERAWASIH

2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus

Post Traumatic Stress Disorder

Di Presentasikan Oleh :

Veronika Hendrika Koibur ( 0120840270 )

Telah Diterima Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Mengikuti Ujian Dibagian

Ilmu kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Cenderawasih / Rumah Sakit Jiwa
Abepura

Jayapura, 12 Februari 2021

Pembimbing

dr. Izak Samay Sp.KJ, M.Kes

 KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
rahmat – Nya sehingga Penulis dapat menyelesaikan penulisan Laporan Kasus mengenai Post
Traumatik stress disorder (PTSD. Tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada dr.Izak
Samay Sp.KJ M.Kes, selaku pembimbing penulis untuk menyelesaikan tugas laporan kasus di
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa
Tujuan penulisan tugas laporan ini kiranya dapat menambah pengetahuan dibidang Ilmu
Kedokteran mulai dari definisi, epidemiologi, etiologi, manifestasi klinik, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan,pencegahan dan terutama mengenai
Kasus pasien Post Traumatik Stress Disorder . Penulis menyadari bahwa tugas laporan kasus
ini masih jauh dari sempurna, namun diharapkan dapat membantu pembaca dalam memahami
pasien Post Traumatik Stress Disorder. Penulis mengharapkan adanya saran-saran atas
penulisan tugas laporan kasus dapat bermanfaat bagi kita di kemudian hari. Akhir kata, penulis
ucapkan terima kasih.

10 Januari 2021
 BAB I

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita : Tn. E . N

Tanggal Lahir : 11-02-1996

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Mahasiswa

Suku : Yalimo

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Padang Bulan

No.Rekam Medis : 004788

Tanggal Mulai Berobat : 19 – Januari -2021

Tempat : Polik Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Abepura

 BAB II

LAPORAN PSIKIATRI
1.1 RIWAYAT PSIKIATRI
1.1.1 Keluhan Utama

Cemas dan Gelisah

1.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Dan Gejala

Pasien datang ke Polik Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Abepura, karena awalnya menceritakan
keluhannya ke saudaranya yang bekerja di rumah sakit , lalu Saudara pasien menyarankan untuk
memeriksa keluhan yang di alami pasien. Pasien mengatakan mengalami keluhan sejak tahun
2018, namun pasien baru mulai ke Polik Psikiatri Pada 19 Januari 2021. Pasien mengatakan
keluhan yang dirasakan yaitu ketika mendengar suara yang sedikit ribut dan kuat, pasien mengira
ada terjadi perkelahian, ketika mendengar suara-suara seperti itu pasien tiba-tiba harus menutup
mata sambil memegang kepalanya, lalu pasien mulai mengalami rasa cemas, gelisah sampai
akhirnya pasien akan teriak. Pasien juga mengatakan ketika mau membuat keputusan pasien
akan merasa bingung, berfikir sangat lama lalu secara tidak sadar sambil memukul kepala
dengan tangan pasien sendiri. Pasien juga mengatakan memliki riwayat trauma terhadap
perkelahian karena pernah melihat ke dua orangtuanya bertengkar ketika pasien masih kecil .

1.1.3 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat trauma terhadap perkelahian ada saat pasien masih kecil

 Riwayat gangguan tidur : Disangkal
 Riwayat ganguan mood : Disangkal
 Tidak pernah menderita peyakit Jantung , Paru, Gondok, Hati, Ginjal, Diabetes mellitus,
Hipertensi : Disangkal
 Riwayat alergi dan makanan : Disangkal
1.1.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga memiliki penyakit keturunan, menular dan kejiwaan disangkal. Pasien adalah
anak ke 2 dari 4 bersaudara . Pasien hidup dengan keluarganya sejak dari lahir hingga berumur
14 tahun, lalu pasien tinggal bersama neneknya hingga selesai pendidikan SMA,setelah pasien
lulus Sekolah SMA, kemudian pasien pergi melanjutkan pendidikan selanjutnya ( kuliah) di
makasar. Hubungan antar keluarga baik.
Genogram :

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Pasien

1.1.5 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang mahasiswa farmasi disalah satu unversitas di makasar

Pasien beragama kristen protestan dan rajin beribadah.

1.1.6 Riwayat Penggunaan Zat

Penggunaan Narkoba : Disangkal

Konsumsi alkohol : Disangkal
Penggunaan Zat Aditif : Disangkal
Merokok : Disangkal
1.1.7 Riwayat Pre-Morbid

1. Riwayat Prenatal Dan Perinatal

Pasien pernah bertanya kepada orang tua pasien bahwa pasien lahir normal dan dibantu
oleh bidan di kampung pasien. Tidak ditemukan cacat bawaan, Saat bayi pasien
mendapatkan asi eksklusif sampai usia 1 tahun.
2. Riwayat masa kanak-kanak awal ( usia 1-3 tahun)
pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien. Pasien
tinggal dan di asuh oleh kedua orang tuanya.
3. Riwayat masa kanak pertengahan ( usia 4-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien bersekolah sampai tamat dan di
sekolah pasien cukup rajin.
4. Riwayat masa kanak-kanak dan akhir masa remaja
Pergaulan pasien wajar dengan teman-teman . Pasien sekolah sampai tamat SMA.
Pasien melanjutkan pendidikan sarjana ( kuliah) di salah 1 universitas di makasar.

5. Riwayat Masa Dewasa

Riwayat Pendidikan : Pasien saat ini sebagai mahasiswa
Riwayat Pekerjaan : Saat ini pasien belum bekerja
Riwayat Pernikahan : Pasien belum menikah
Kehidupan Beragama : Pasien paling rajin beribadah
Aktifitas Sosial : Pasien dikenal lingkungan sekitarnya , pasien sering
bersosialisasi
Riwayat Pelanggaran Hukum : Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran
hukum
Situasi Kehidupan Sekarang : Pasien sementara tinggal bersama kaka
sepupunya, lingkungan yang pasien tinggal sangat padat penduduknya, pasien
masih merasa terganggu jika ada suara-suara yang sangat ribut dan keras. Untuk
sementara pasien tinggal bersama kaka sepupunya untuk rawat jalan di polik
Psikiatri.
1.2 PEMERIKAAN FISIK

1.2.1 Status Generalis

Keadaan umum

Kesadaran :

Tanda vital

 Tekanan Darah : 120/70 mmHg

 Frekuensi Nadi : 70 X / Menit
 Suhu : 37.0 º C
 Frekuensi Nafas : 20 X / Menit
 Berat Badan : 94 kg/BB
 Tinggi Badan :160 cm

Kulit

 Warna : Hitam
 Sianosis : Tidak ada
 Turgor : Cepat Kembali

Kepala

Mata

 Konjungtiva : Anemis (-/-)

 Sclera : Ikterik (-)
 Pupil : Reflex Cahaya Positif

Telinga : Bentuk Simetris, Sekret Tidak Ada

Hidung

 Epiptakis : Tidak Ada

 Sekret : Tidak Ada
 Edema : Tidak Ada
 Polip : Tidak Diperiksa

Mulut : Normal, Mukosa Bibir Basah, Sianosis Tidak Ada

Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening Tida k Ada

Thoraks

 Inpeksi : -. Bentuk Simetris

-. Retraksi : Ada

 Palpasi : Fremitus Kanan Dan Kiri Normal

 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

 Inspeksi : Iktus Cordis Tidak Terlihat

 Palpasi : Apeks Dan Thrill Tidak Teraba
 Perkusi : -. Batas Kanan ICS IV LPS Dextra
-. Batas Kiri Ics V LMK Sinistra
-. Batas Atas ICS II LPS Sinistra
 Auskultasi : Irama regular S1dan S2 tunggal, mur-mur (-), gallop (-)

Abdomen

 Inpeksi : Simetris
 Palpasi : Supel, Hepar Lien Tidak Teraba
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising Usus (+ ) Normal

Ekstremitas

 Ekstremitas Atas : Akral Hangat , Oedem (-) Tidak Ada Sianosis CRT< 2s
 Ekstremitas Bawah : Akral Hangat , Oedem (-) Tidak Ada Sianosis CRT< 2s

Neurologis : Reflex fisiologis : ( +/+ ) , Refleks Patologis ( (-/-)

1.2.2 Status Psikiatri

a. Kesadaran Compos Mentis Pasien sadar penu h dan menjawab setiap

pertanyaan yang diberikan.

Keadaan Umum Tampak tenang

b. Orientasi Orang : Baik Pasien mampu mengenali orang sekitarnya

Tempat : Baik Pasien mengatakan ini adalah rumah kaka

saya dan saya tinggal bersama mereka
Waktu : Baik
Pasien dapat mengenali waktu pagi, siang atau
malam
c. Penampilan Bersih, Pasien dengan postur tubuh tidak tinggi atau
menggunakan pendek sekali , tidak gemuk ataupun kurus ,
pakaian sesuai usia pasien berpakaian rapi, atasan kaos dan
pasien jaket , dan mengenakan celana panjang dan
memakai sandal.

d. Roman Muka Sesuai Ekspresi muka pasien terlihat sesuai selama

bercerita

e. Perilaku Mood : Pasien menjawab pertanyaan dengan suasana

Terhadap perasaan
Pemeriksa
Afek : Ekspresi pasien sesuai dengan
f. Atensi Baik Pasien selalu fokus kepada pertanyaan yang
diberikan dan menjawabnya dengan baik

g. Bicara Artikulasi : Jelas Pasien berbicara tidak telalu cepat, tampak

tidak mengalami kesulitan menjelaskan apa
Kecepatan Bicara : yang ia rasakan
Normal
h. Emosi Mood :Euthimik Pasien menjawab pertanyaan dengan suasana
perasaan sedikit ragu-ragu
Afek : Serasi
 j. Pikiran Bentuk :realistic Pasien bercerita sesuai dengan kejadian yang
pasien alami

Isi ;tidak ada Saat pasien di tanya apakah pasien memiliki

kekuatan yang dimiliki orang lain ?
Pasien mengatakan tidak ada

k. Memori dan Konsentrasi ; Baik Saat di tanya pasien mampu menjawab

fungsi kognitif pertanyaan dengan tepat

Saat ditanya pasien dapat mengingat kejadian

saat ini maupun masa lalu dengan baik
l. Tilikan Tilikan : IV Menyadari bahwa kesakitannya disebabkan
karena factor yang tidak diketahui dalam
dirinya

m. Taraf dapat Umumnya dapat

dipercaya dipercaya

1.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin : Tidak Dilakukan

Pemeriksaan Urine : Tidak Dilakukan
Ct-Scan Kepala : Tidak Dilakukan

1.4 DIGANOSIS BANDING

 Cedera Kepala Selama Trauma

 Reaksi Stress Akut
 Gangguan Penyesuaian
1.6 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I F 43.1 Gangguan Stress Pasca Trauma

Aksis II F 60 . 6 Gangguan kepribadian cemas ( menghindar )

Aksis III - Tidak Ditemukan

Aksis IV Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial, masalah

psikososial dan lingkungan lain
Aksis V GAF scale 80-71 Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
Menurut PPDG dalam sosial, pekerjaan, dan sekolah
III yaitu

1.7 PENATALAKSANAAN ( Terapi )

Pasien ini adalah pasien rawat jalan, dan pasien mendapatkan

 Elizac 10 mg
 Alprazolam 0,5 mg

 Vitamin B6 1 tablet

Ketiga jenis obat ini racik dan dibuat dalam bentuk kapsul, pasien meminum obat ini pada
malam hari

1.8 PROGNOSIS

 Ad Vitam : Dubia Ad Bonam

 Ad Fuctionam : Dubia Ad Bonam

 Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam

 BAB III

PEMBAHASAN
2.1 Mengapa pasien ini di diagnosa post traumatic stress disorder?

Menurut PPDGJ III diagnosis pada seorang yang mengalami popst traumatic stress disorder
(PTSD) adalah :

1. Diagnosis baru ditegakkan  bilamana gangguan ini timbul dalam kurun waktu 6
bulan setelah kejadian traumatik berat ( masa laten yang berkisar antara
beberapa minggu sampai beberapa bulan, jarang sampai melampaui 6 bulan).
Kemungkinan diagnosis masih bisa ditegakkan apabila tertundanya waktu mulai
saat kejadian dan onset gangguan melebihi waktu 6 bulan, asal saja manifestasi
klinisnya adalah khas dan tidak dapat alternative kategori gangguan lainnya.

2. Sebagai bukti tambahan selain trauma, harus didapatkan bayang-bayang atau

mimpi-mimpi dari kejadian traumatik tersebut secara berulang-ulang kembali
(flashbacks).

3. Gangguan otonomik, gangguan afek dan kelainan tingkah laku semuanya dapat
mewarnai diagnosis tetapi tidak khas.

4. Suatu “sequelae” menahun yang terjadi lambat setelah stress yang luar biasa,
misalnya dalam kategori F62.0 (Perubahan kepriadian yang berlangsung lama
setelah mengalami katastrofa).
 Diagnosis ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan
fisik. Dari anamnesis didapatkan pasien memiliki riwayat cemas, takut dan gelisah saat
mendengar suara-suara ribut dan pasien mengira ada terjadi perkelahian.
 Pada pasien ini didagnosis Post Traumatik Stress Disorder ( PTSD) karena menurut
hasil wawancara, pasien mengatakan masih terus merasa gelisah saat mendengar suara-
 suara ribut lalu pasien mengira ada terjadi perkelahian. Karena Pasien masih mengingat
kejadian dimana kedua orang tuanya berkelahi.

Bagaimana Tatalaksana Post Traumatic Stress Disorder ?

Farmakoterapi

1. Terapi ini bertujuan untuk meminimalisir gejala-gejala dari post traumatic stress disorder
(PTSD) dengan penstabilan zat-zat pada otak yang menyebabkan kecemasan,
kekhawatiran, dan depresi.

Adapun beberapa Contoh farmakoterapi yang sering digunakan dalam kasus PTSD, antara lain:

a. Golongan benzodiazepin : Chlordiazepoxide,Diazepam,Lorazepam.

b. Golongan non-benzodiazepin : Buspirone,Sulpiride,Hydroxyzine.

c. Golongan antidepresan : Trisiklik,Amitriptyline,Imipramine.

d. Golongan Monoamin Oksidase Inhibitor(MAOI) : Moclobemide

e. Golongan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) : Sertraline, Paroxetine,

Fluvoxamine, Fluoxetine

 Pada terapi farmakologis jenis obat yang sering digunakan adalah golongan SSRIs
seperti : flouxsetine sertraline dan venlafaxine.

 Pengobatan atypical antipsikosis dan anti cemas seperti golongan benzodiazepine,

alprazolam, klobamazam.

Non-farmakoterapi

 Psikoterapi : Memotivasi pasien agar dapat berkomunikasi dan terbuka dengan

permasalahan yang dihadapinya

 Spiritual : Memotivasi pasien untuk berdoa dan mendekatkan diri kepada Tuhan
  Monitoring : Mengawasi Perkembangan keluhan pasien.

BAB IV

PENUTUP

KESIMPULAN

 Penegakkan diagnosis Post traumatic stress disorder bila ditemukan adanya gejala
seperti berikut:

Pernah adanya riwayat trauma, adanya flash back, adanya hiperarousal, dan menghindar.
Selain itu pasien juga mengalami gangguan fungsi sosial.

Terapi pada post traumatic stress disorder dapat berupa farmakologis dan non farmakologis.

 Pada terapi farmakologis jenis obat yang sering digunakan adalah SSRIs seperti
flouxsetine sertraline dan venlafaxine. Selain itu untuk mendukung pengobatan dapat
pula di tambahkan atypical antipsikosis dan anti cemas seperti golongan benzodiazepine.

 Selain terapi farmakologis Psikoterapi seperti cognitive behavioral therapy dan hypnosis
sangat membantu pasien Post traumatic stress disorder .
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi . 2013 . Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Rujukan Ringkasan Dar
PPDGJ III. Jakarta: Bagian Ilmu Penyakit Jiwa Rujukan. Jakarta . Hal : 74-75.

2. Irvan Miftahul Arif dan Utari Gita Mutiara, Post Traumatic Stress Disorder dan Tatalaksana
Non-Farmakologi .