PRESENTASI KASUS PSIKIATRI

Gangguan Psikotik Lir Skizofrenia Akut

(F23.2)

Oleh :
JEVANLIA KARLINA HUTABALIAN
1608438223

Pembimbing :
dr.Djunidar Dja’far, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
PERIODE 26 FEBRUARI 2018 – 31 MARET 2018
LAPORAN KASUS
Dokter Muda : Jevanlia Karlina Hutabalian
Masuk ke Poli Jiwa Tanggal : 04-04-2018
Nomor Rekam Medik : 07-85-XX

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. AI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/ Umur :09 April 1996/ 22 tahun
Tempat lahir : Pekanbaru
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Minang
Pendidikan Terakhir : SLTA/Sederajat
Alamat : Pekanbaru
Keluarga terdekat : Ayah Pasien
Alamat : Pekanbaru

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Nadi : 91 x/menit
Frekuensi nafas : 18 x/menit
Suhu tubuh : 36,0OC
Tekanan Darah : 110/78 mmHg
Kepala dan leher : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
Pembesaran kelenjar getah bening leher (-).

2
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Respiratorik
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital
Kelainan Khusus
: Dalam batas normal
(BJ 1 dan BJ 2 regular, murmur dan gallop tidak ada)
: Dalam batas normal
(vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) )
: Dalam batas normal
(Permukaan abdomen datar, simetris, supel,
nyeri tekan epigastrium (-), BU (+) normal
9 kali/menit)
: Dalam batas normal
(Nyeri ketok CVA tidak ada)
: Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal
Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
Gejala tekanan intrakranial : Tidak ditemukan
Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Normal
- Pupil, bentuk : Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : +/+
- Reaksi konvergensi : +/+
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan opthalmoskopik : Tidak dilakukan

II. Motorik
- Tonus : Normotonus
- Turgor : Kembalicepat
- Kekuatan :5 5
5 5

3
 - Koordinasi : Normal
- Refleks : Fisiologis (+)
III. Sensibilitas : Dalam batas normal
IV. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
V. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
VI. Kelainan khusus
- Kaku : Tidak ditemukan
- Tremor : Tidak ditemukan
- Nasal Stifness : Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis : Tidak ditemukan
- Tortikolis: Tidak ditemukan
- Lain-lain : Tidak ditemukan

ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan pasien)

- Nama : Tn. AM
- Alamat : Jalan Cemara, Pekanbaru
- Pekerjaan : Swasta
Keluhan Utama: Pasien mendengar suara-suara sejak 1 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 1 bulan SMRS, ayah pasien mengeluhkan anaknya suka berbicara sendiri dan tidak
jelas apa yang dibicarakannya. Pasien juga mengatakan bahwa pasien mendengar suara-
suara aneh dan melihat sesuatu bayangan. Bayangan tersebut membawa pasien ke tempat-
tempat tertentu. Pasien juga menjadi mudah marah-marah dan berbicara tidak nyambung.
Sejak 2 tahun SMRS, pasien adalah anak yang ceria dan aktif dalam organisasi
keagamaan. Namun, belakangan diketahui bahwa pasien menyukai Ketua organisasi yang
dijalanin oleh pasien. Ternyata didapatkan informasi bahwa sang Ketua tersebut, sudah
memiliki calon istri. Sehingga membuat pasien mulai tidak nyambung ketika diajak untuk
berkomunikasi.
Pasien sudah dibawa oleh keluarganya berobat cara alternatif yaitu rukiyah, pasien
dapat tenang namun bicaranya masih tetap tidak nyambung atau ngawur. Ayah pasien

4
mengaku pasien tidak ada suka mengancam akan membunuh atau keinginan bunuh diri.
Buang Air Besar (BAB) dan Buang Air Kecil (BAK) tidak ada keluhan. Pasien masih bisa
makan dan mandi sendiri. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya gangguan tidur.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Tidak ada mengeluhkan keluhan seperti ini sebelumnya.
- Tidak ada riwayat diabetes mellitus, hipertensi, trauma kepala, kejang, demam tinggi,
alergi
- Tidak ada riwayat komsumsi alkohol, merokok dan penggunaan NAPZA

Riwayat Kehidupan Pribadi :

- Masa prenatal dan perinatal :Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien
lahir normal, lahir cukup bulan, masalah saat kehamilan dan kelahiran tidak diketahui.
Cacat bawaan tidak ada. Kondisi pada saat mengandung pasien dalam keadaan sehat,
tidak pernah mengalami penyakit fisik yang serius dan tidak mengkonsumsi obat-
obatan.
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja :Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya.
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak seusianya. Pasien anak yang dapat bergaul
dengan teman sebayanya. Pasien dapat mengikuti tingkat pendidikan sesuai dengan
kelas.
- Masa dewasa :
a) Riwayat pendidikan :Pasien bersekolah sampai jenjang SLTA dan sedang
menempuh pendidikan S1 Ilmu Komunikasi.
b) Riwayat pekerjaan : Pasien adalah seorang mahasiswa Universitas Riau.
c) Kehidupanberagama:Pasien beragama Islam, selama ini pasien dirasa cukup baik
menjalankan kewajiban agamanya. Sering melakukan sholat lima waktu.
d) Kehidupansosialdanperkawinan :Pasienbelum menikah.

RiwayatPenyakitKeluarga :

5
Tidakadaanggotakeluargadengan riwayat gangguan jiwa
Riwayatepilepsitidakada, Riwayathipertensidan diabetes melitustidakada

Genogram

Keterangan :
: Perempuan : Pasien
: Laki-laki

GrafikPerjalananPenyakit :

20162017April 2018

AUTOANAMNESIS
Tanggal4April 2018
DM : Selamatsiang dek, saya Jevanlia Karlina, dokter muda yang bertugas saat ini. Saya
mau memeriksa adek hari ini. Adek bisa membicarakan semua yang ingin Adek
bicarakan. Saya akan menjaga kerahasiaan semua hal yang Adek ceritakan disini.
P : Siang dok, iyakakakdokter, namasayaAI.
DM : Nama adek siapa ?
P : Nama saya AI
DM : Panggilannya siapa ?
P : Panggil AI saja kak.

6
DM : Baik dik A, Adik A sedang tidak sibuk kan?
P : Tidak kakak dokter.
DM : Oh ya, usia adik A berapa sekarang ?
P : 22 tahun kak
DM : Ingat tanggal lahirnya ?
P : 09 April 1996
DM : Alamat adik A dimana ?
P : Jalan Cemara, Tampan, Pekanbaru.
DM : Ada yang bisa saya bantu adik A?
P : Saya mendengar ada suara-suara dok.
DM : Suara bisikan ya dik ? Emang apa yang suara-suara itu katakan ?
P : Dia bilang dia akan menguasai semuanya. Dia sangat serakah.
DM : Yang bilang itu suara laki-laki atau perempuan ?
P : Laki-laki. Dia suka ngajak saya pergi ke suatu tempat.
DM : Terus, adik ikutin dia pergi? Adik ada merasa diikuti oleh seseorang begitu ?
P : Ada. Dia bekerja sama dengan si dia itu mau mengambil semuanya.
DM : Adik tau lagi dimana sekarang ?
P : di Rumah Sakit Jiwa, Tampan, Pekanbaru.
DM : Wakilpresiden sekarang siapa?
P : JusufKallakak
DM : Persamaan pena sama pensil apa dek?
P : untukmenuliskak
DM : 100 dikurang 7 berapa dek?
P : 93
DM : dikurangi 7 lagijadiberapadek?
P : 86dok
DM : Dikurang 7 lagi?
P : 79 lalu 72 lalu 65
DM : cobaadik bilang sekarang pena, buku, meja
P : Pena, buku, meja

7
DM : Kesini dengan siapa naik apa dek?
P : Sama Bapak dan Kakakdok.
DM : Adik ingat kata-kata yang saya suruh ulang tadi?
P : Pena, buku, meja dok.
DM : Jadisekarangadekmerasasakit?
P : Iyakak.
DM : Adek tau sebabnya?
P : Karenadia sangat serakahdok
DM : Baiklah dek, pemeriksaannya sudah selesai.
P : baikkakterimakasih.
DM : Sama-samadek.

Alloanamnesis
DM : Jadi pak, saya Jevan yaa, Dokter Muda di RSJ Tampan, Pekanbaru.
P : Iya dok
DM : Nah, sebenarnya keluhan apa yang sedang dirasakan oleh adek AI pak?
P : Gini dok, 1 bulan ini, dia suka berbicara sendiri. Bicaranya ga nyambung dok.
Dan suka marah-marah dok
DM : Boleh Bapak ceritakan, awal mulanya adek A seperti ini bagaimana ?
P : Awalnya, ada keponakan saya bernama I yang tinggal serumah dengan kami
karena kuliah di Pekanbaru dok. Dan keponakan saya ini dekat dengan A. Jadi,
sukakasih masukan gitu sama si A. Jadi dok, A ini anaknya suka berorganisasi.
Saat itu, dia menjadi sekretaris di sebuah organisasi dan saat itu A menyukai
Ketua organisasinya, akan tetapi diketahui bahwa ternyata Ketua tersebut sudah
memiliki calon isteri. Jadi, suka diberi masukan sama kakaknya dan
keponakannya karena masih keluarga kan dok. Terus mulai agak ga nyambung
kalau diajak komunikasi dok. Nah, A ini juga suka mengatakan bahwa
keponakan kami ini memiliki ilmu hitam dok. Dan mengatakan bahwa dia akan
mengambil rumah ini.
DM : Apakah Bapak sudah coba untuk merukiyah kan adek A pak ?

8
P : Sudah dok, sudah berulang kali. Saat itu A sudah mulai agak tenang dok. Tapi
dalam minggu ini, A masih suka berbicara sendiri dok. Dan dia suka mengatakan
perkataan yang aneh-aneh dan pemurung jadinya dok. Kadang dia marah-marah
dok. Ga mau ngapa-ngapain jadinya dok. Padahal dulu, kalau disuruh nyuci
piring, menyapu rumah masih mau dok. Tapi sekarang, ga mau dok
DM : Kalau makan, mandi, sholat, adek A masih mau pak ?
P : Masih mau dok. Masih bisa.
DM : Kuliahnya gimana pak ?
P : Untuk sementara AI udah ga kuliah dok. Soalnya daya ingatnya sudah ga seperti
dulu dok. Bicaranya juga ga nyambung. Soalnya kemarin AI juga salah
komunikasi dengan dosennya.
DM : Ooh begitu pak, baiklah pak. Pemeriksaannya sudah selesai.
Bapaksilahkankeluardannantidipanggillagiuntukkonsultasilangsungdengandokte
rspesialis
kejiwaanyapak.
P : Baik dok. Makasih ya dok.
DM : Iya pak, sama-sama pak.
Keterangan:
DM : DokterMuda
P : Pasien

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. DESKRIPSI UMUM
a. Penampilan : Rapi, sesuai umur danjeniskelamin
b. Kesadaran : Komposmentis
c. Perilakudanaktivitaspsikomotor : Tenang
d. Sikapterhadappemeriksa : Kooperatif

II. KEADAAN SPESIFIK

a. Mood : Hipotim

9
 b. Afek : Tumpul
c. Keserasian : Serasi

III. PEMBICARAAN
Lancar, artikulasi jelas, dapat menjawabsesuaipertanyaandenganmenceritakanapayang
dirasakannya

IV. GANGGUAN PERSEPSI : Halusinasiauditorik, Ilusidisangkal.

V. PIKIRAN
a. Proses pikir : Tidak logis
b. Bentukpikiran : Asosiasi Longgar
c. Isi pikiran : Wahamcuriga (+)

VI. KESADARAN DAN KOGNISI

a. Orientasi : Baik
b. Dayaingat : Baik
c.KonsentrasidanPerhatian : Terganggu
d. Kemampuanmembacadanmenulis : Baik
e.KemampuanVisuospasial : Baik
f. PikiranAbstrak : Terganggu
g. Intelegensidankemampuaninformasi : Baik
VII. PengendalianImpuls : Baik
VIII. DayanilaidanTilikan : B, Tilikan2
XI. TarafDapatDipercaya : Dapatdipercaya

DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : F23.2 (Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
AksisIII :Tidakada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan psikosial dan lingkungan sosial

10
Aksis V : GAF scale 21-30

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
F20.0 Schizofrenia Paranoid

ANJURAN TERAPI
a) Psikoterapi ( terapi suportif dan berorientasi tilikan )
 MendekatkandirikepadaTuhandenganberibadahdanberdoa.
 Menjelaskan kepada pasien, bahwa sakit merupakan salah satu bentuk ujian
kasih sayang Tuhan. Oleh karena itu, kita harus lebih bersabar, berusaha, dan
berdoa.
 Menjelaskan bahwa setiap masalah pasti ada solusinya, sehingga pasien harus
menceritakan masalah kepada orang terdekatnya.

b) Farmakoterapi
R/ Risperidone 2 mg No.X
S 2 dd 1/2
R/ Clozapine 25 mg No. X
S 0-0-(1/2-1)
R/ Heximer 2 mg No.X
S 2 dd ½
10 hari lagi pasien disarankan untuk kontrol ke poliklinik spesialis jiwa.

PROGNOSIS
Dubia

11