Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing : dr. T. Sy. Dessi Indah Sari As, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Heni Haryani NIM :1608437612

NAMA PASIEN : An. NS PENDIDIKAN : -

UMUR/TGL LAHIR : 2 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN :- NO RM RSAA : 97xxxx
ALAMAT : Jl. Pasir putih TANGGAL : 17-11-2017
STATUS PERNIKAHAN :-

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Alloanamnesis dengan ibu pasien

KELUHAN UTAMA :
Bercak merah yang terasa gatal pada daerah wajah, kedua lengan, bokong dan kedua kaki

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

- Sejak 3 minggu SMRS, ibu pasien mengatakan muncul bercak kemerahan yang
terasa gatal pada daerah wajah, lengan, bokong dan kaki. Keluhan gatal
dirasakan sepanjang hari, dan kadang meningkat pada malam hari. Keluhan
awalnya dirasakan pada kedua lengan, kemudian perlahan muncul pula di wajah,
bokong serta kedua kaki. Keluhan tidak timbul dan tidak diperparah oleh
keringat maupun suhu panas.
- Awalnya muncul bintil-bintil merah yang gatal. Bintil-bintil tersebut berisi
cairan. Lama kelamaan karena terus digaruk, bintil-bintil tersebut pecah,
menimbulkan luka, bersisik, saat ini kulit pasien ada yang menebal, kering dan
mengelupas.
- Bintil-bintil tersebut tidak ditemukan di sela jari tangan, ketiak dan genital.
- Riwayat kontak dengan zat kimia dan bahan iritan lain disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Keluhan seperti ini sudah terjadi sejak 1 bulan yang lalu muncul bercak merah yang
terasa gatal pada lengan dan kaki dan pasien berobat, diberikan obat minum dan salep
(tidak mengetahui nama obat) dan keluhan dirasakan berkurang dengan obat tersebut.
- Riwayat alergi disangkal
- Tidak ada riwayat penyakit asma
- Tidak ada riwayat bersin-bersin pada pagi hari

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Tidak ada anggota keluarga mengalami hal yang sama
- Tidak ada riwayat alergi pada keluarga

1
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
Berat Badan : 12 Kg
Pemeriksaan Kepala : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
- Lokasi : Regio facialis, regio ekstremitas superior, regio glutea, regio
ekstremitas inferior
- Efloresensi : Kulit tampak xerosis (kulit kering)
Regio facialis : papula sewarna kulit sampai eritema ukuran miliar
multipel, dan terdapat krusta kehitaman
Regio ekstremitas superior : plak eritema, multiple, bentuk tidak
teratur, sirkumskrip, skuama halus, papul eritema miliar, erosi, tidak
ada bula, penyebaran bilateral
Regio gluteal : plak eritema, ukuran lentikular sampai numular,
bentuk tidak teratur, sirkumskrip, skuama, erosi, ekskoriasi yang
tertutup krusta kehitaman
Regio ekstremitas inferior : plak eritema, ukuran numular sampai
plakat, bentuk tidak teratur, sirkumskrip, skuama, erosi, ekskoriasi
yang tertutup krusta kehitaman, papul sewarna kulit sampai eritema
ukuran miliar, multipel, penyebaran bilateral
- Penyebaran : Regional

Regio facialis Regio ekstremitas superior

2
 Regio gluteal
Regio ekstremitas inferior

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : Tidak dilakukan

TES LAIN : Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak Tampak Kelainan

KELAINAN KUKU : Tidak Tampak Kelainan

KELAINAN RAMBUT : Tidak Tampak Kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak Tampak Kelainan

( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb……...…Leuko……...Eri............... LED...............Dift…………..
- Khusus : Tidak dilakukan
URINE : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan
FECES : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : Tidak didapatkan Sarcoptes scabei

Pewarnaan dengan KOH : Tidak dilakukan

3
 Pewarnaan GRAM : Tidak dilakukan

Pewarnaan GIEMSA : Tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan kadar IgE

Prick Test
RESUME :
Pasien An. NS, perempuan, 2 tahun, datang ke poliklinik bagian kulit dan kelamin
RSUD AA dengan keluhan utama Bercak merah yang terasa gatal pada daerah wajah,
kedua lengan, bokong dan kedua kaki
Dari anamnesis didapatkan sejak 3 minggu SMRS, ibu pasien mengatakan muncul
bercak kemerahan yang terasa gatal pada daerah wajah, lengan, bokong dan kaki. Keluhan
gatal dirasakan sepanjang hari, dan kadang meningkat pada malam hari. Keluhan awalnya
dirasakan pada kedua lengan, kemudian perlahan muncul pula di wajah, bokong serta
kedua kaki. Keluhan seperti ini sudah terjadi sejak 1 bulan yang lalu muncul bercak merah
yang terasa gatal pada lengan dan kaki dan pasien berobat, diberikan obat minum dan
salep (tidak mengetahui nama obat) dan keluhan dirasakan berkurang dengan obat
tersebut.
Dari pemeriksaan status dermatologi pada kulit tampak xerosis (kulit kering), pada
regio facialis : papula sewarna kulit sampai eritema ukuran miliar multipel, dan terdapat
krusta kehitaman, pada regio ekstremitas superior : plak eritema sampai hiperpigmentasi,
multiple, bentuk tidak teratur, sirkumskrip, skuama halus, papul eritema miliar, erosi, tidak
ada bula, penyebaran bilateral, pada regio gluteal : plak eritema sampai hiperpigmentasi,
ukuran lentikular sampai numular, bentuk tidak teratur, sirkumskrip, skuama, erosi,
ekskoriasi yang tertutup krusta kehitaman, pada regio ekstremitas inferior : plsk eritema
sampai hiperpigmentasi, ukuran numular sampai plakat, bentuk tidak teratur, sirkumskrip,
skuama, erosi, ekskoriasi yang tertutup krusta kehitaman, papul sewarna kulit sampai
eritema ukuran miliar, multipel, penyebaran bilateral.

DIAGNOSIS BANDING :
- Dermatitis atopik
- Dermatitis herpetiformis
- Skabies

4
DIAGNOSIS : Dermatitis atopik

TERAPI
 UMUM :
- Menjelaskan kepada pasien/ keluarga pasien tentang penyakit, pengobatan
dan kemungkinan kekambuhannya.
- Hindari cuaca terlalu panas, gunakan pakaian berbahan katun, yang
longgar, menyerap keringat dan menghindari pakaian berbahan wol
- Hindari mandi terlalu lama (tidak lebih 10 menit) dan sebaiknya
menggunakan sabun bayi atau sabun mengandung pelembab
- Hindari rangsangan/ garukan pada kulit
- Menggunakan pelembab kulit rutin
- Kontrol ulang

 KHUSUS :
- SISTEMIK :
- Metilprednisolon 4 mg, 2 x sehari
Cetirizine HCL syr 1x sehari
- LOKAL :
- Momethasone furoate 0,1 % cream oles 2 kali sehari (pada bokong)
- Hidrokortison asetat 1 % cream oles 2 kali sehari (pada wajah , lengan, dan
kaki)
- Urea cream 10 % 2 x sehari (kulit kering)

 TINDAKAN : Tidak dilakukan

PROGNOSIS :
 QUO AD SANAM : Dubia
 QUO AD VITAM : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

5
Nama dokter : dr. Heni Haryani
SIP/STR : 1608437612
Alamat : Jl. Paus, Pekanbaru
Hp : 082268273460

Pekanbaru, 17 November 2017

R/ Metilprednisolon tab 4 mg
Saccharum Lactis q.s
m.f pulv dtd No. X
2 dd 1 pulv p.c

R/ Cetirizine HCL syr 120 ml No. I

1 dd 1 cth p,c

R/ Momethasone furoate 0,1 % cream 5 gr No. I

S 2 dd u.e applic (pada bokong)

R/ Hidrokortison asetat 1 % cream 5 gr No. I

S 2 dd u.e applic (wajah, lengan dan kaki)

R/ Urea Cream 10% 10 gr No. I

S 2 dd u.e applic (kulit kering)

Pro : An.NS
Umur : 2 tahun