Laporan kasus perorangan

Pembimbing : Dr.dr.Endang Herliyanti Darmani, Sp.KK, FINSDV

STATUS PASIEN
KJF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : NURUL AFRILA RIDWAN NIM :1908437998

NAMA PASIEN : Tn. J PENDIDIKAN :SMA

UMUR/TGL LAHIR : 61 tahun AGAMA : Kristen
JENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU :Batak
PEKERJAAN : Pedagang NO RM RSAA: 9350xx
ALAMAT : Tenayan Raya TANGGAL : 28-10-2021
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS:Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Bercak kehitaman yang terasa nyeri di dahi sisi kiri sejak 2 minggu
yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

- Pasien datang ke poliklinik RSUD Arifn Achmad dengan keluhan bercak-bercak
kehitaman yang terasa nyeri pada dahi sisi kiri sejak 2 minggu yang lalu. Bercak-
bercak kehitaman berbentuk bulat sebesar ujung jarum pentul hingga biji jagung yang
berkelompok pada dahi sebelah kiri. Bercak-bercak tersebut dirasakan nyeri seperti
terbakar, nyeri dirasakan terus-menerus. Pasien datang ke poliklinik RSUD Arifin
Achmad 1 minggu yang lalu dengan keluhan yang sama.
- Awalnya pasien mengatakan timbul bercak-bercak merah yang nyeri, kemudian
berubah menjadi gelembung-gelembung berisi cairan jernih di dahi sebelah kiri
sekitar 1 bulan yang lalu. Gelembung tersebut sebesar ujung jarum pentul hingga biji
jagung yang berkelompok. Gelembung tersebut pecah dan menjadi luka lecet. Setelah
beberapa hari berubah menjadi bercak-bercak kehitaman dan masih terasa nyeri.
Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, demam, lemas, dan nyeri otot. Pasien
kemudian berobat ke dokter kulit dan dikatakan menderita cacar ular.
- Tidak ada keluhan bercak hitam ditelinga, telinga berdengung, tuli, pusing berputar,
gangguan pengecapan dan tidak ada keluhan bibir mencong.
- Tidak ada keluhan digigit hewan dan bercak yang nyeri timbul pada pagi hari. .

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Pasien memiliki riwayat penyakit cacar ular 1 bulan yang lalu
- Pasien memiliki riwayat penyakit cacar air waktu kecil
- Tidak ada riwayat DM, hipertensi, kanker, alergi

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama

RIWAYAT PENGOBATAN :

1
 - riwayat berobat ke poliklink kulit RSUD Arifin Achmad sejak 1 bulan yang lalu

RIWAYAT SOSIAL DAN PEKERJAN :

- Pasien seorang pedagang
- Pasien tidak pernah berkebun
- Pasien merokok sejak 2008 sebanyak 1 bungkus sehari
IB = 14 tahun x 16 batang sehari = 224 (perokok sedang)

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmhg
- Denyut nadi : 68 x/menit
- Frekuensi nafas : 20 x/menit
- Suhu : 36,9oc
- VAS :6
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Dalam batas normal
Pemeriksaan Abdomen : Dalam batas normal

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )

Lokasi :Regio frontalissinistra pada dermatom C2

Efloresensi:Makula hiperpigmentasi, multipel, berukuran numular dengan diameter 0,5
hingga 1 cm, berbentuk tidak teratur, batas tegas, vesikel (-), bula (-), bibir
asimetris (-), konjungtivitis (-).
Penyebaran : Unilateral

2
PEMERIKSAAN SARAF TEPI
TES SENSIBILITAS KULIT
( Raba- Nyeri – Suhu )
TES LAIN
: tidak dilakukan
: hipoestesia pada regio frontalis sinistra pada
dermatom C2
: Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak ada pembesaran KGB
( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin :tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan histopatologi (biopsi kulit)

Pemeriksaan uji sensoris kuantitatif
Pemeriksaan uji konduksi saraf
Pemeriksaan audiometri
Pemeriksaan Elektromiografi
Pemeriksaan gustatometri

RESUME :

3
 Pasien laki-laki 61 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA dengan
keluhan bercak kehitaman di dahi sisi kiri yang terasa nyeri sejak 2 minggu yang lalu.
Bercak-bercak kehitaman berbentuk bulat sebesar ujung jarum pentul hingga biji jagung yang
berkelompok pada dahi kiri. Bercak-bercak tersebut dirasakan nyeri seperti terbakar, nyeri
dirasakan terus-menerus. Pasien memiliki riwayat penyakit cacar ular 1 bulan yang lalu.
Dari pemeriksaan dermatologi pada regio frontalis sinistra pada dermatom C2
ditemukan makula hiperpigmentasi, multipel, berukuran numular dengan diameter 0,5 hingga
1 cm, berbentuk tidak teratur, berbatas tegas, vesikel (-), bula (-), bibir asimetris (-),
konjungtivitis (-), penyebaran unilateral. Tes sensibiltas kulit hipoestesia pada regio facialis
dekstra pada dermatom C2.

DIAGNOSIS BANDING
- Post herpetic neuralgia
- Sindrom Ramsay-Hunt
- Dermatitis venenata

DIAGNOSIS : Post herpetic neuralgia

TERAPI

 UMUM :
- Menjelaskan kepada pasien bahwa nyeri akan menetap selama 3 bulan atau 120
hari
- Menjelaskan kepada pasien untuk tidak stres terhadap nyeri yang masih menetap
- Berhenti merokok
- Istirahat yang cukup dan makanan yang bergizi.

 KHUSUS :
SISTEMIK : Gabapentin tablet 3 x 300 mg/hari per oral selama 7 hari
hari pertama dimimum 300 mg 1 kali sehari
hari kedua : 2 kali sehari 300 mg
hari ketiga: 3 kali sehari 300 mg (dosis ditingkatkan 300 mg tiap 2-3
hari).

LOKAL : Lidocain cream 5% 5 gr, dioleksan pada lesi 2 kali sehari

 TINDAKAN : -

PROGNOSIS :

- QUO AD VITAM : Bonam

- QUO AD SANAM : Dubia ad bonam
- QUO AD KOSMETIKUM : Dubia ad bonam

4
Dokter : dr. Nurul Afrilla Ridwan
SIP/STR : 1908437998
Alamat : Jl. Diponegoro, Pekanbaru
Hp : 0813XXX
Pekanbaru, 28 Oktober 2021

R/Gabapentin tab 300 mg No. XXI

S 3 dd tab 1 pc
R/Lidocain cream 5% 5 gr tube No. I
S u e (dioleskan di bercak pada pagi dan malam hari)

Pro : Tn. J
Umur : 61 tahun