Laporan Kasus

Pembimbing : dr. Noorsaid Masadi, SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Putri Sari NIM : 1908436704

NAMA PASIEN : Ny. X PEND : SMA

UMUR : 40 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU :X
PEKERJAAN : IRT NO RM RSAA : 01xxxxxx
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 25 Oktober 2020
STATUS : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Luka-luka kecil pada bibir kemaluan sisi kiri sejak 7 hari yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Sejak 7 hari yang lalu, muncul luka-luka kecil yang seperti sariwaan di bibir
kemaluan sisi kiri. Awalnya luka berbentuk gelembung kecil berwarna jernih
sebanyak 10 buah, gelembung kemudian pecah dan berbentuk seperti sariawan.
Keluhan disertai nyeri yang dirasakan terus menerus sepanjang hari. Buang air kecil
terasa sangat nyeri sehingga pasien takut untuk BAK. Luka di tempat lain tidak ada.
Pasien juga mengeluhkan demam dan lemas sejak 3 hari yang lalu. Nafsu makan
menurun tidak dikeluhkan. Tidak ada keluhan nyeri perut bawah, bengkak pada
lipatan paha dan keputihan tidak ada. Pasien sudah berobat ke bidan 4 hari yang lalu
keluhan tidak sembuh.
- Pasien terakhir berhubungan badan 1 bulan yang lalu dengan suami, tidak pernah
berganti pasangan, tidak pernah menggunakan kondom. Berhubungan kelamin
dengan kelamin.
-

1
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
- Tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
- Asma (-) jantung (-) DM (-) berat badan turun terus menerus (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Suami pernah mengeluhkan terdapat luka berbentuk sariawan di kemaluan 1 bulan
yang lalu, sudah sembuh.

RIWAYAT PEKERJAAN :
- Pasien seorang ibu rumah tangga.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
TD : 120/80 mmhg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37,50 C
Napas : 20x/ Menit
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS VENEROLOGIS
( Lokasi – Efloresensi - Penyebaran )
Lokasi : Labia mayora sinistra
Efloresensi : Ulkus milier multiple berjumlah > 10 buah, be]rkelompok, dasar ulkus
kotor, dinding sekitar ulkus edema dan eritema.
Penyebaran : Regional

2
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT (Raba-Nyeri-Suhu) : Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/MUKOSA : Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJAR LIMFE (REGIONAL) : Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH -Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus
URIN -Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus
FESES -Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung Tidak dilakukan
Pewarnaan KOH Tidak dilakukan
Pewarnaan Gram Tidak dilakukan
Pewarnaan Giemsa Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGI
Tes Serologi VDRL -Kualitatif
Tidak dilakukan
-Kuantitatif
Tes Serologi TPHA -Kualitatif
Tidak dilakukan
-Kuantitatif
Tes Serologi Lain Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN :
 Tzanck Tes

3
RESUME :
Pasien Ny. X, 40 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA dengan
keluhan luka-luka kecil seperti sariawan yang nyeri di bibir kemaluan sisi kiri sejak 7
hari yang lalu. Dari anamnesa didapatkan, luka awalnya berbentuk gelembung berwarna
jernih, mudah pecah dan menjadi seperti sariawan. Nyeri (+) dan panas. Demam (+)
lemas (+). Pasien sudah pernah berobat sebelumnya. Suami pasien pernah mengeluhkan
terdapat luka di kemaluan 1 bulan yang lalu. Dari pemeriksaan venerologis pada labia
mayora sinistra terdapat ulkus milier multiple, berkelompok, dasar ulkus kotor, dinding
sekitar ulkus edema dan eritema, penyebaran regional.

DIAGNOSIS BANDING :
1. Herpes genital
2. Ulkus mole
3. Ulkus durum

DIAGNOSIS : Herpes genital

TERAPI :
 UMUM :
- Menjelaskan mengenai penyakit, cara penularannya dan pengobatan.
- Anjurkan Pasien banyak istirahat dan tidak stress agar daya tahan tubuh baik
- Anjurkan abstinensia sampai infeksi dinyatakan sembuh secara laboratorium.
Bila tidak memungkinkan, anjurkan penggunaan kondom

 KHUSUS :
SISTEMIK :
- Acyclovir 200 mg tab 5 x 1 selama 7 hari
- Paracetamol 500 mg tab 3 x 1 bila demam

4
 LOKAL : -

PROGNOSIS :
 QUO AD SANAM : Bonam
 QUO AD VITAM : Bonam

Dokter : dr. Putri Sari

SIP/STR : XXXXXX
Alamat : Jl.Diponegoro No 4
Hp : 082284848767

Pekanbaru, 25-10-2020

R/ Acyclovir tab 200 mg No. XXXV

S. 5 d.d tab 1 p.c

R/ Paracetamol tab 500 mg No. XV

S. 3 d.d caps 1 prn

Pro : Ny. X
Umur : 40 tahun