Laporan Kasus PBL

Pembimbing: dr. Dwi Astuti Candrakirana, SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA: Astri Purnawita NIM: 1608438256

NAMA PASIEN : Tn. D PENDIDIKAN : SMA

UMUR / TGL LAHIR : 24 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki - laki SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Pedagang NO RM RSAA : 008098
ALAMAT : Jl.Paus, Pekanbaru TANGGAL :17 Desember 2018
STATUS PERNIKAHAN : Belum menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA
- Demam disertai timbul benjolan sebesar kelereng sejak 4 hari yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Sejak 4 hari yang lalu, pasien mengeluhkan demam menggigil disertai timbulnya
benjolan sebesar kelereng, jumlahnya banyak terutama di wajah, lengan dan kaki.
Benjolan tersebut berwarna merah, tampak mengkilap dan terasa nyeri bila
ditekan.
- Sejak 2 bulan yang lalu, lengan bawah dan tungkai bawah tidak terasa bila diraba.
Jari-jari tangan makin memendek, kuku masih ada. Alis mata juga mulai rontok.
Tidak ada tanda peradangan pada mata dan tidak ada penurunan ketajaman
penglihatan. Kesulitan menutup mata disangkal. Riwayat mimisan, perubahan
bentuk tulang hidung, penebalan cuping telinga dan suara parau disangkal. Pasien
merasa malu bila bertemu dengan orang lain dan tidak mau keluar rumah.
- Sejak 4 bulan yang lalu, di badan pasien timbul bercak berwarna merah berukuran
3-5 cm, jumlahnya banyak, batas tidak jelas, bercak tersebut teraba halus, tidak
gatal, tidak nyeri dan tidak begitu terasa bila diraba. Pasien belum pernah berobat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Tidak terdapat keluhan yang sama pada anggota keluarga pasien.

1
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tingkat kesadaran : Komposmentis kooperatif
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Denyut nadi : 82 x/menit
- Frekuensi nafas : 20 x/menit
- Suhu : 38,2°C
Keadaan gizi
- Berat badan : 60 kg
- Tinggi badan : 170 cm
- IMT : 20,7 kg/m2
Pemeriksaan thoraks : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan abdomen : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan ekstremitas : Edema (-)

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi – Efloresensi – Penyebaran )
- Lokasi : Regio torakalis dan abdominalis anterior et posterior
Efloresensi : Makula eritema, multiple, diameter 3-5 cm, batas difus, simetris,
punched out lesion (-)
Penyebaran : Generalisata
- Lokasi : Regio facialis, ekstremitas superior dan ekstremitas inferior
Efloresensi : Nodul eritema, multiple, nyeri tekan (+), batas difus, simetris,
mengkilap, facies leonina (+)
Penyebaran : Generalisata

PEMERIKSAAN SARAF TEPI

Nervus Auricularis Magnus : Teraba penebalan dan nyeri tekan (+)
Nervus Ulnaris Dekstra dan sinistra : Tidak teraba penebalan dan nyeri tekan (-)
Nervus Paroneus Communis : Tidak teraba penebalan dan nyeri tekan (-)

TES SENSIBILITAS KULIT

( Raba – Nyeri – Suhu )
- Lokasi : Nodul eritema di regio facialis serta ekstremitas superior dan inferior
Rasa raba : Kurang dapat merasakan sensasi raba
Nyeri : Terasa nyeri bila ditekan dengan jarum
Suhu : Kurang dapat membedakan suhu panas dan dingin
- Lokasi : Makula eritema di regio torakalis anterior dan posterior
Rasa raba : Kurang dapat merasakan sensasi raba
Nyeri : Kurang dapat merasakan sensasi nyeri

2
 Suhu : Kurang dapat membedakan suhu panas dan dingin
TES LAIN
Tes motorik : Gerakan dan tahanan otot lemah

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : Kuku normal, tetapi jari-jari memendek,
telescopic finger (+)
KELAINAN RAMBUT : Madarosis (+)
KELAINAN KELENJAR LIMFE : Tidak ada pembesaran KGB ( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan
URINE : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : Tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : Tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : Tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : Reitz Serum dari cuping telinga dextra (++++), cuping telinga
sinistra (++++), lesi aktif di thoraks (+++). Indeks morfologi 40%

PEMERIKSAAN SEROLOGIK
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : -

RESUME
Tn. D, 24 tahun, datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD AA dengan
keluhan demam disertai timbulnya benjolan sebesar kelereng. Dari anamnesis, sejak 4 hari
yang lalu pasien demam menggigil disertai timbulnya banyak benjolan sebesar kelereng,
jumlahnya banyak terutama di wajah, lengan dan kaki. Benjolan tersebut berwarna merah,
tampak mengkilap dan terasa nyeri bila ditekan. Sejak 2 bulan yang lalu, alis mata mulai

3
rontok, jari-jari makin memendek, dan lengan bawah dan tungkai bawah tidak terasa bila
diraba. Sejak 4 bulan yang lalu di badan pasien timbul bercak berwarna merah berukuran
3-5 cm, jumlahnya banyak, batas tidak jelas, dan tidak begitu terasa bila diraba.
Dari pemeriksaan dermatologis didapatkan nodul eritema yang multiple pada regio
fascialis, ekstremitas superior, dan ekstremitas inferior serta makula eritema berdiameter
3-5 cm, berbatas difus pada regio torakalis anterior dan posterior. Dari pemeriksaan saraf
tepi didapatkan penebalan saraf tepi dan nyeri tekan. Dari pemeriksaan sensibilitas kulit
didapatkan nodul dan makula hipoestesi. Pemeriksaan pada rambut ditemukan madarosis.
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah pewarnaan Ziehl Nielsen dan
didapatkan hasil Reitz Serum cuping telinga dekstra (++++), cuping telinga sinistra
(++++), dan lesi aktif di thoraks (+++).

DIAGNOSIS BANDING
● Morbus Hansen tipe LL dengan Reaksi Kusta Tipe 2 Berat
● Morbus Hansen tipe LL dengan Reaksi Kusta Tipe 2 Ringan
● Morbus Hansen tipe BL

DIAGNOSIS
- Morbus Hansen tipe LL dengan Reaksi Kusta Tipe 2 Berat

TERAPI
- Umum
- Istirahat di rumah
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit dan
pengobatannya
- Minum obat secara teratur dan kontrol 2 minggu kemudian
- Hindari atau hilangkan faktor pencetus : stress
- Anjurkan pemeriksaan kepada keluarga pasien bila ada gejala yang sama

- Khusus
- Minum di depan petugas pada hari pertama tiap bulannya
- Rifampisin 2 x 300 mg
- Klofazimin 3 x 100 mg
- DDS 1 x 100 mg
- Minum sendiri di rumah pada hari 2-28
- Klofazimin 1 x 50 mg per hari
- DDS 1 x 100 mg per hari
- Tatalaksana demam
- Paracetamol 3 x 500 mg per hari selama 5 hari
- Tatalaksana reaksi kusta
- Prednison setiap pagi hari sesudah makan, dengan cara:
- Prednison 40 mg pada 2 minggu pertama
- Prednison 30 mg pada 2 minggu kedua
- Prednison 20 mg pada 2 minggu ketiga

4
 - Prednison 15 mg pada 2 minggu keempat
- Prednison 10 mg pada 2 minggu kelima
- Prednison 5 mg pada 2 minggu keenam

PROGNOSIS
- QUO AD SANAM : Dubia
- QUO AD VITAM : Bonam
- QUO AD KOSMETIKUM : Malam

RESEP

Nama dokter : dr. Astri Purnawita

SIP/STR : 1608438256
Alamat : Jl. Bambu Kuning No.1
Hp : 085309876454

Pekanbaru, 17 Desember 2018

R/ Prednison tab 5 mg No CXII (112)

1 dd tab VIII p.c

R/ Paracetamol tab 500 mg No XV

∫ 3 dd tab 1 p.r.n demam

R/ Rifampisin kaps 300 mg No II

∫ 1 dd cap 2 (hari I, minum didepan petugas)

R/ Klofazimin caps 100 mg No III

∫ 1 dd kaps 3 (hari I, minum didepan petugas)

R/ DDS tab 100 mg No I

∫ 1 dd tab 1 (hari 1, minum didepan petugas)

R/ Klofazimin caps 50 mg No XXVII

∫ 1 dd kaps 1 (hari 2-28, minum sendiri dirumah)

R/ DDS tab 100 mg No. XXVII

∫ 1 dd tab 1 (hari 2-28, minum sendiri dirumah)

Pro : Tn.D
Umur : 24 tahun