PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SISTEM IMUNITAS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : La Ode Azali Mirahmat Nur Asnan, S.Kep

NIM : 01604166

No. RM : 00 10 39
Diagnosa Medis : Systemic Lupus Erythematosus
Tanggal Pengkajian : 02/05/2017
Tempat : RSUD Kabupaten Muna

I. Data Umum
1. Identitas Pasien
Nama : Nn. T
Umur : 18 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Suku : Muna
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Lemoambo, Kec. Kusambi, Kab. Muna Barat
Tanggal masuk RS : 28/04/2017
Ruangan : R. Melati 2
Golongan darah :B

2. Penanggung jawab/pengantar
Nama : Tn. LS
Umur : 45 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan pasien : Ayah
Alamat : Desa Lemoambo, Kec.Kusambi,Kab. Muna Barat

18
II. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama: perasaan lelah yang berat/kurang bertenaga.
2. Alasan masuk RS:
Klien Nn. T mengatakan datang ke UGD RUSD Kab. Muna pada tanggal 28
April 2017 dengan keluhan merasa sangat lelah dengan kulit memerah
pada daerah kulit kepala, wajah dan leher, awalnya kecil setelah 7 hari
bertambah besar, terasa nyeri persendian kedua siku dan kedua lutut
utamanya pada pagi hari
3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative: Pasien Nn. T mengatakan sebelum keluhan muncul,
biasanya sering terpapar sinar matahari pada siang hari. setelah munculnya
penyakit hal yang memperburuk adalah terasa berat melangkahkan kaki
atau mengangkat beban, hal yang mengurangi keluhan dengan banyak
istirahat baring di atas tempat tidur dan mandi dengan air hangat.
Quality/Quantitas: perasaan lelah yang sangat berat dengan nyeri sedang
pada kedua persendian siku dan persendian kedua lutut
Region/Radiasi: Nn. T tidak berkonsentrasi dan tampak lesu, ruam/plak
maupun lesi terdapat pada wajah (pipi) menyebar di kulit kepala serta
sampai leher.
Skala/Severity: secara umum Nn. T merasa lelah, tidak mampu melakukan
aktivitas karena nyeri pada kedua siku dan kedua lutut dengan skala 5 (skala
0-10)
Timing: keluhan kelelahan yang disertai adanya ruam pada kulit kepala,
wajah (pipi) serta menyebar di leher dirasakan 7 hari yang lalu. yang lalu tapi
tidak separah sekarang. Awal keluhan secara mendadak atau tiba-tiba.

III. Riwayat Kesehatan Dahulu

Sekitar 2 bulan yang lalu keluarga kilen mengatakan adanya keluhan mudah

lelah pada pasien, tidak ada selera makan,dan kaku pada persendian.

IV. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga hanya pasien yang mempunyai
penyakit seperti yang diderita sekarang ini. Dalam keluarga juga tidak ada yang

19
 mempunyai riwayat penyakit kronis lainnya, seperti TBC, DM, asma dan lain-
lain. Hubungan Nn. T dengan lingkungan juga sangat baik.
V. Kebutuhan Dasar / Pola Kebiasaan Sehari-Hari
1. Makan
Sebelum MRS: frekuensi 3x/hari, komposisi nasi dan lauk-pauk (sayur, ikan,
dan lain-lain, makanan yang disukai ikan goreng dan sayur, makanan
pantangan tidak ada, nafsu makan meningkat.
Setelah MRS: frekuensi 2x/hari, komposisi nasi lunak dan lauk-pauk (sayur,
ikan), nafsu makan berkurang, terpasang IVFD RL 28 tetes/menit.
2. Minum
Sebelum MRS: volume minum air 5-6 gelas/hari dengan jumlah ± 1.200 –
1.550 ml/hari, minuman yang disukai yaitu teh, minuman pantangan yaitu
kopi.
Setelah MRS: volume minum air 1 gelas/hari,
3. Tidur
Sebelum MRS: waktu tidur  malam pukul 21.00 – 05.00 Wita, waktu tidur 
siang pukul 12.00 – 15.30 Wita, lama tidur malam 8 jam, lama tidur siang 3
½ jam, tidak ada kesulitan selama tidur.
Setelah MRS: waktu tidur  malam pukul 24.00 – 04.00 Wita, tidak bisa tidur
siang, lama tidur malam 4 jam, kesulitan untuk tidur siang karena banyak
pembesuk
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS: frekuensi BAB 1-2 kali/hari, konsistensi lembek, tidak
menggunakan pencahar.
Setelah MRS: frekuensi 1 kali/hari tapi kadang juga tidak BAB dalam sehari,
konsistensi lembek, tidak menggunakan pencahar.
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS: volume urine sekitar ± 800 – 900 ml/hari, urine jernih, tidak
memakai alat bantu miksi.
Setelah MRS: volume ± 500 – 750 ml/hari, urine jernih, tidak memakai alat
bantu miksi/tidak pakai kateter
6. Aktivitas dan latihan
Sebelum MRS: pasien bekerja membantu orng tua di kebun.
Setelah MRS: Pasien mengatakan perasaan lelah yang berat, pasien
mengatakan kurang bertenaga, pasien mengatakan sering mengantuk,

20
 pasien mengatakan tidak mampu memulihkan energi, setelah tidur
sekalipun, pasien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas seperti
biasanya.
7. Personal hygiene
Sebelum MRS: kebiasaan mandi 2 kali/hari, oral hygiene setiap selesai
makan dan sebelum tidur malam,mencuci rambut 2 kali/minggu, memotong
kuku setiap 1 kali/minggu, tidak ada hambatan dan penampilan dalam
personal hygiene.
Setelah MRS: pasien belum mandi selama masuk RS, oral hygiene dibantu
oleh keluarga, belum mencuci rambut, kuku masih pendek, halangan untuk
mandi karena adanya ruam pada kulit dan karena tangan terpasang infus
serta karena lemah sebagian anggota badan.

VI. Pemeriksaan Fisik

Hari: Selasa, Tanggal: 02 Mei 2017
1. Keadaan umum: Lemah
Tingkat kesadaran: Compos mentis
Vital sign:
- TD= 100/70 mmHg
- N= 60 x/menit
- P= 20x/menit
- S= 36,5 0C
2. Head to toe
a. Kulit/integumen:
Nn. T mengatakan permukaan kuit kepala, kulit muka dan kulit pada
leher mengalami gangguan..
b. Kepala dan rambut
Plak eritematosus pada kulit kepala, ruam pada pipi dengan terbatas
tegas, plak eritematosus pada muka, warna rambut hitam lurus.
c. Kuku
Bantalan kuku berwarna merah jambu, kuku tampak bersih.

d. Mata

21
 Bentuk tampak simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
pupil isokor, penglihatan tidak kabur, tidak ada peradangan, tidak
menggunakan kaca mata, tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan.
e. Hidung
Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada
secret pada hidung, tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik.
f. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada
peradangan, tidak nyeri tekan pada bagian belakang telinga
(mastoideus), tidak ada benjolan.
g. Mulut dan gigi
Mulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada
peradangan, tidak ada caries gigi, tidak kesulitan saat mengunyah dan
tidak ada kesulitan saat menelan.
h. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, adanya plak eritematosus pada
leher, tidak ada bendungan vena jugularis, lesi berskuama pada daerah
leher
i. Dada
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan,
dan tidak ada suara tambahan.
j. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa
k. Perineum dan genitalia
Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada area perineum dan genitalia
l. Extremitas atas dan bawah
Peradangan pada kedua siku dan lutut, terlihat adanya pembengkakan
kedua sendi pada siku dan lutut, nyeri tekan kedua siku dan lutut dan
intensitas nyeri dengan skala nyeri: 5 (skala 0 - 10).
Kekuatan otot tangan kanan dan kiri 3, kaki kanan dan kiri 3

3. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal: 28/04/2017

22
 Darah lengkap
Hasil satuan Rujukan
Hb 4,8 g/dl L=14-18, P=12-16
Leukosit 2.730 /ul 4.000-10.000
GDS 95 mg/dl <140
Gol. Darah B
SGOT 39 u/l < 35
SGPT 32 u/l < 40
Creatinin 0,8 mg/dl 0,5 - 1,5
Asam urat 4,9 mg/dl L= 3,4 - 7, P= 2,4 - 5,7
HBs Ag negatif negatif
Urine lengkap
Warna kuning kuning
Kejernihan jernih jernih
PH 7,0 4,5-8,0
BJ 1.020 1.010 – 1.02
Leukosit ± WBC/ul negatif
Keton negatif mg/dl negatif
Nitrit Positif mg/dl negatif
Urobilinogen normal mg/dl negatif
Bilirubin negatif mg/dl negatif
Protein negatif mg/dl negatif
Glukosa negatif mg/dl negatif
Blood negatif RBC/ul negatif
Creatinin 0,9 mmol/L < 1,0
Calsium 2,5 mmol/L < 1,1
Mikroalb 0 mg/dl negatif
Sedimen
leukosit 1-2 u/l <5
eritrosit negatif - u/l <5
kristal positif +
epitel sel positif +

4. Penatalaksanaan Medis
- Transfusi darah/hari
- IVFD RL 28 tetes/menit
- Injeksi Gastrofer 1 vial (40 mg)/12 jam/IV
- Injeksi Methylprednisolone ½ vial (62,5 mg)/8 jam/IV
- Injeksi Ondansetron 1 ampul (4 mg)/8 jam/IV
- Injeksi Santagesik 1 ampul (1 gr)/ 8 jam/IV
- Doxycycline tablet 500 mg 2x1

23