PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SISTEM ENDOKRIN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Wa Ode Riani

NIM : 01804123
No. RM :
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus type II
Tanggal Pengkajian : 25/03/2019
Tempat : Ruang Cendrawasih

I. Data Umum
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. MK
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Suku : Bugis
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Sukaria No.34, Pettarani, Makassar
Tanggal masuk RS : 03/05/2019
Ruangan :
Golongan darah :O

2. Penanggung jawab/pengantar
Nama : Tn. MN
Umur : 25 Tahun
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Jl. Sukaria No.34, Pettarani, Makassar
II. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama: perasaan lemas dan kelelahan walaupun tidak melakukan
aktivitas berat
2. Alasan masuk RS:
Pasien datang di RSU Bhayangkara Kota Makassar pada tanggal 24 Maret
2019 dengan keluhan lemas, berat badan menurun dan terlihat ulkus DM
pada punggung kaki kanan yang belum sembuh walaupun sudah diobati.
3. Riwayat Penyakit (PQRST)
Klien mengatakan berat badannya turun dari 60 Kg menjadi 51 Kg dalam 1
bulan. Klien tidak mengetahui penyebab berat badannya menurun, namun
Tn. MK menceritakan awalnya mengalami perasaan haus yang berlebihan
sehingga memicu untuk sering minum yang berdampak pada seringnya
buang air kecil pada malam hari. Hal yang memperburuk keluhan adalah
kurangnya nafsu/selera makan dan banyaknya gerakan aktivitas pasien.
Sedangkan hal yang mengurangi keluhan yaitu istirahat baring di atas
tempat tidur dengan bantuan asupan energi dari cairan parenteral (infus).
Tiga hari sebelum masuk RS, punggung kaki kanan klien tertindis batu.
Pada awalnya luka klien hanya dibersihkan dengan air hangat dan klien
merasakan kakinya tidak terlalu sakit/nyeri ringan. Penilaian tingkat nyeri
pasien dengan skala 2, sehingga pasien tidak meminum analgetik untuk
mengurangi nyeri.

III. Riwayat Kesehatan Dahulu

Satu tahun yang lalu pasien pernah dirawat di RSU Haji Makassar dengan

penyakit yang sama (DM) dan diperbolehkan pulang karena sudah mengalami

perbaikan dalam kesehatan selama perawatan.

IV. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut keterangan Tn. MK, bahwa dalam keluarganya ada yang menderita
penyakit Diabetes Mellitus yaitu ayahnya dan telah meninggal dunia dengan
riwayat penyakit DM.
 Genogram:
DM

? ? 51

DM
50 55

25 23 18 16 11

Keterangan:
= Laki-laki = Tinggal serumah
= Perempuan = Garis keturunan
= Pasien
= Meninggal dunia

V. Kebutuhan Dasar / Pola Kebiasaan Sehari-Hari

1. Makan

Sebelum MRS: Klien mengatakan sering lapar walaupun telah makan,

pasien mengatakan nafsu makan menurun, frekuensi makan 3x/hari,
komposisi nasi dan lauk-pauk (sayur, ikan, dan lain-lain, makanan yang
disukai adalah coto, bakso dan makanan yang tinggi kolesterol, makanan
tinggi kadar gula dan lemak, makanan pantangan tidak ada, pasien
mengatakan nafsu makan menurun selama 1 bulan ini.
Setelah MRS: Program diet  1700 kalori, porsi makan tidak dihabiskan
frekuensi 2x/hari, komposisi nasi lunak dan lauk-pauk (sayur, ikan), nafsu
makan berkurang, terpasang IVFD Nacl 0,9% 20 tetes/menit.
2. Minum
Sebelum MRS: volume minum air 5 gelas/hari dengan jumlah ± 1000 –
1.250 ml/hari, minuman yang disukai yaitu teh, minuman pantangan yaitu
kopi.
Setelah MRS: volume minum air 3 gelas/hari,
3. Tidur
Sebelum MRS: waktu tidur  malam pukul 21.00 – 05.00 Wita, waktu tidur 
siang pukul 12.00 – 15.30 Wita, lama tidur malam 8 jam, lama tidur siang 3
½ jam, tidak ada kesulitan selama tidur.
Setelah MRS: waktu tidur  malam pukul 24.00 – 04.00 Wita, tidak bisa tidur
siang, lama tidur malam 4 jam, kesulitan untuk tidur siang karena banyak
pembesuk
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS: frekuensi BAB 1-2 kali/hari, konsistensi lembek, tidak
menggunakan pencahar.
Setelah MRS: frekuensi 1 kali/hari tapi kadang juga tidak BAB dalam sehari,
konsistensi lembek, tidak menggunakan pencahar.
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS: Pasien mengatakan sering buang air kecil pada malam hari.
volume urine sekitar ± 800 – 900 ml/hari, urine jernih, tidak memakai alat
bantu miksi.
Setelah MRS: sering buang air kecil pada malam hari volume ± 500 – 750
ml/hari, urine jernih, tidak memakai alat bantu miksi/tidak pakai kateter
6. Aktivitas dan latihan
Sebelum MRS: pasien bekerja sebagai petani
Setelah MRS: Klien mengatakan selalu merasakan lemah dan kelelahan
walaupun tidak melakukan aktivitas berat, pasien mengatakan kurang
bertenaga dan sering mengantuk.
7. Personal hygiene
Sebelum MRS: kebiasaan mandi 2 kali/hari, oral hygiene hanya pagi,
mencuci rambut 1 kali/minggu, memotong kuku setiap 1 kali/minggu, tidak
ada hambatan dan penampilan dalam personal hygiene.
Setelah MRS: pasien belum mandi selama masuk RS, oral hygiene dibantu
oleh keluarga, belum mencuci rambut, kuku masih pendek, halangan untuk
mandi karena tangan terpasang infus serta karena lemah sebagian anggota
badan.
8. Data Sosial
- Pendidikan:Klien adalah seorang kepala rumah tangga dan
berpendidikan SMA.
 - Hubungan Sosial: Klien dapat berinteraksi dengan orang lain, antara
perawat, dokter, keluarga maupun pasien lainnya serta klien
berhubungan baik dengan lingkungan tempat tinggal.
- Gaya Hidup: Klien terlihat sederhana, klien mampu berespon sesuai
dengan rangsangan yang di berikan.
- Pola Interaksi: Klien dapat berinteraksi dengan sesama pasien, keluarga
dan tim kesehatan.
9. Data Psikologis
- Status Emosi: Stabil, klien tampak tenang dalam menghadapi
penyakitnya ini walaupun terkadang klien merasa kesal dengan
keadaannya.
- Konsep Diri
a. Body Image/Gambar Diri: Klien merasa kurang mampu melakukan
aktivitas karena keadaan tubuhnya yang lemah.
b. Ideal Diri: Klien berharap agar dirinya cepat sembuh dan segera
pulang.
c. Harga Diri: Klien merasa tidak malu sehubungan dengan kondisi
fisiknya saat berhubungan dengan orang lain.
d. Identitas Diri: Klien menyadari bahwa dirinya adalah seorang
perempuan dan sebagai seorang kepala rumah tangga. Klien pun
dapat membedakan dirinya dengan orang lain.
e. Peran: Klien merasa perannya sebagai Ibu rumah tangga terganggu
karena keadaannya sekarang.
- Gaya Komunikasi: Klien mampu berkomunikasi menggunakan bahasa
Muna dan Indonesia, bicara lembut, terbuka dan mau menerima saran
dari orang lain.
- Pola Interaksi: Klien mampu berinteraksi dengan siapa saja yang
mengajaknya berbicara.
- Data Spiritual: Klien adalah seorang muslim yang taat beribadah,
selama sakit ia tetap melakukan shalat. Klien menerima penyakitnya
sebagai suatu ujian dari Tuhan dan tetap akan berusaha untuk
kesembuhan penyakitnya.

VI. Pemeriksaan Fisik

Hari: Kamis, Tanggal: 25 Maret 2019
1. Keadaan umum: Lemah
Tingkat kesadaran: Compos mentis
Vital sign:
TD= 130/90 mmHg
N= 70 x/menit
P= 24x/menit
S= 36,5 0C

2. Sistem panca indra

a. Penglihatan
Posisi mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, reflek pupil normal pada cahaya, tidak terdapat nyeri tekan
pada bola mata, fungsi penglihatan baik, mampu menunjuk pada jarak
30 cm tanpa alat bantu.
b. Pendengaran
Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, ukuran kedua telinga sama,
posisi spira sejajar dengan sudut mata, terdapat serumen, daun telinga
keras dan elastis, tidak terdapat adanya nyeri tekan, kemampuan
mendengar baik.
c. Pengecapan
Bentuk lidah simetris, warna merah muda, tidak terdapat stomatitis,
fungsi pengecapan baik mampu membedakan rasa asin dan manis.
d. Penciuman
Bentuk hidung simetris, septum nasal di tengah, fungsi penciuman baik,
dapat membedakan bau
e. Perabaan
Kurangnya sensasi rasa pada kulit kaki kanan dan kiri.
3. Sistem pernafasan
Hidung simetris, mucosa hidung lembab, sekret tidak ada, septum nasal di
tengah, tidak nampak pernapasan cuping hidung, tidak terdapat nyeri tekan
pada sinus frontalis maupun maksilaris. Pada pemeriksaan leher posisi
trachea simetris terdapat ditengah. Pada pemeriksaan dada didapatkan
bentuk simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, nyeri tekan, pada saat
perkusi resonan pada area paru, pada saat auskultasi bunyi napas tubulan
 pada trachea, bronchovesikuler pada percabangan bronchus, dan vesikuler
pada permukaan paru, frekuensi napas 24 x/menit.
4. Sistem pencernaan
Bentuk bibir simetris, ketidakmampuan membersihkan rongga mulut, bibir
tidak menutup rapat, mucosa bibir kering, gusi warna merah muda, tidak
terdapat stomatitis, adanya caries, lidah warna merah muda, reflek ovula
baik, tonsil tidak meradang, pada pemeriksaan abdomen didapatkan bentuk
datar, bising usus  10 x/menit. Klien mengatakan berat badannya turun dari
60 Kg menjadi 51 Kg dalam 1 bulan
5. Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat sianosis dan edema, tidak terdapat
peningkatan JVP, bunyi jantung murni reguler (S1,S2), nadi 70 x/menit irama
teratur, tekanan darah 130/90 mmHg.
6. Sistem perkemihan dan genetalia
Pada pemeriksaan ginjal kiri dan kanan, tidak tedapat adanya massa dan
nyeri tekan.
7. Sistem persarafan
a. Sistem saraf cranial
N. I (Olfaktorius) : Penciuman baik ditandai dapat memrasakan bau
minyak kayu   putih
N. II (Optikus) : Penglihatan baik, ditandai dapat melihat di 
sampingnya dengan lirikan
N. III (Okulomotorius) : Klien dapat mengangkat kelopak mata ke atas
N. IV (Troklearis) : Klien dapat menggerakkan mata ke atas dan ke 
bawah
N.V (Trigeminus) : Klien dapat mengunyah dengan baik
N.VI (Abdusen) : Klien dapat menggerakkan mata kanan dan kiri 
mengikuti jari telunjuk perawat
N.VII (Facialis) Fungsi pengecapan baik, ditandai dengan klien 
mengatakan tidak ada keluhan pada waktu
makan dan napsu makan baik. Klien dapat
tersenyum.
N.VIII (Auskustikus/ : Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan 
Verstibulocochlearis) perawat dan lingkungannya
N.IX(Glosofaringeus) : Klien dapat menelan dengan baik
N.X (Vagus) : Fungsi menelan baik, pada saat diinstruksikan 
mengatakan “ aaa.aaa “ uvula terangkat dan
tetap berada di median
 N.XI (Aksesorius) : Gerakan kepala dan bahu baik
N.XII (Hipoglosus) : Klien dapat menggerakkan lidahnya (terkontrol)

b. Sistem motorik
Fungsi tubuh klien tegak, tonus otot mulai lemah
c. Sistem sensorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan dapat mengidentifikasi 
benda dan pantulan
d. Sistem Serebral
Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi, komunikasi klien
dengan menggunakan bahasa verbal
e. Reflek – Reflek
- Reflek Patela: baik
- Reflek Trisep: baik
- Reflek Babinski: baik
- Reflek Pupil: baik
8. Sistem endokrin
Tidak teraba adanya pembesara kelenjar thyroid, klien memiliki riwayat DM
(kekurangan hormon insulin). Berdasarkan hasil pemeriksaan
laboratorium :GDS= 325  mg/ dl, gula darah puasa 200= mg/ dl, gula darah
2 JPP= 264=  mg/dl, tidak terdapat pembesaran kelenjar lymfe.
9. Sistem Integumen
Adanya luka diabetik pada kaki menembus subkutan, warna kulit sawo
matang, suhu 36,5 0C, rambut berwarna hitam, kulit kepala bersih dan tidak
berketombe.
10. Sistem muskuloskeletal
- Terdapat ulkus diabetik di punggung kaki kanan dengan ukuran ± 6 cm x
5 cm
- Skala kekuatan otot:
5 5
4 5
11. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal: 03/05/2017

Hasil Satuan Rujukan

Hb 7,0 g/dl L=14-18, P=12-16
 Leukosit 7.200 /ul 4.000-10.000
GDS 325 mg/dl <140
Gula darah puasa 200 mg/dl 70-110
Gula darah 2 JPP 264 mg/dl <140
Gol. Darah O
Hematokrit 40 % 40 – 54
Albumin 4,0 gr% 3.8 – 5.0
Protein total 6,5 gr% 6.1 – 8.2

12. Penatalaksanaan Medis

- IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit
- Injeksi novorapid 10 ml/8 jam/SC
- Injeksi ceftriaxone 1 vial (1 gr)/12 jam/IV
- Injeksi ranitidine 1 ampul (50 mg)/12 jam/IV
- Metronidazol drips (500 mg/100 ml)/ 8 jam/IV