Lampiran 1

PEMBAYARAN BIAYA PENJANGKAUAN PADA BNNP/BNNK……………………. TAHUN 2015

(Dalam Rupiah)
JUMLAH KLIEN BIAYA PENJANGKAUAN
NO. NAMA PENJANGKAU NAMA LEMBAGA DALAM LUAR JUMLAH JUMLAH
DALAM KOTA LUAR KOTA
KOTA KOTA
1 2 3 4 5 6=4xRp150.000,00 7=5xRp250.000,00 8=6+7
1 Dadang Garmana Klinik Utama Medika 4 3 7 600,000.00 750,000.00 1,350,000.00
2 Anton Purwanto Yayasan Grapiks 2 1 3 300,000.00 250,000.00 550,000.00
3 Saefudin Petugas/Pegawai BNNP 2 2 4 300,000.00 500,000.00 800,000.00
4 dst dst dst dst dst dst dst dst
TOTAL 8 6 14 1,200,000.00 1,500,000.00 2,700,000.00

Halaman 1 dari 4
 DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT PENJANGKAUAN BNNP/BNNK………..
NAMA PETUGAS PENJANGKAU : DADANG GARMANA

(Dalam Rupiah)
UANG
NO NAMA PASIEN LOKASI PENJANGKAUAN
PENJANGKAUAN
1 MARIYANI Dalam Kota 150,000.00
2 MULIYADI Dalam Kota 150,000.00
3 RAHMAT Dalam Kota 150,000.00
4 ROBBY Dalam Kota 150,000.00
5 CHRISTIAN Luar Kota 250,000.00
6 MARTIN Luar Kota 250,000.00
7 GUNAWAN Luar Kota 250,000.00
Jumlah 1,350,000.00
 DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT PENJANGKAUAN BNNP/BNNK………..
NAMA PETUGAS PENJANGKAU : ANTON PURWANTO

(Dalam Rupiah)
NO NAMA PASIEN LOKASI PENJANGKAUAN UANG PENJANGKAUAN
1 Budi Dalam Kota 150,000.00
2 Beni Dalam Kota 150,000.00
3 Yulia Luar Kota 250,000.00
Jumlah 550,000.00
 DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT PENJANGKAUAN BNNP/BNNK………..
NAMA PETUGAS PENJANGKAU : DADANG GARMANA

(Dalam Rupiah)

UANG
NO NAMA PASIEN LOKASI PENJANGKAUAN
PENJANGKAUAN

1 Andi Dalam Kota 150,000.00

2 Anton Dalam Kota 150,000.00
3 Leli Dalam Kota 150,000.00
4 Zuki Dalam Kota 150,000.00
5 Arfian Luar Kota 250,000.00
6 Cecep Luar Kota 250,000.00
7 Gagu Luar Kota 250,000.00
8 Hendrik Luar Kota 250,000.00
Jumlah 1,600,000.00