1 REKAP SAKTI

2 REKAP PERJADIN
3 KUITANSI KOLEKTIF
4 FORM KEHADIRAN
5 SURAT TUGAS
RINCIAN BIAYA
BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA (524113)
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN - PUSAT KEBIJAKAN PEMBIAYAAN DAN DESENTRALISASI KESEHATAN
TA 2023

RINCIAN BIAYA
KOMPON SUB
NO KEG KRO RO AKUN NAMA PELAKSANA KEGIATAN TOTAL BIAYA KETERANGAN
EN KOMP TRANSPORTASI
LOKAL
Pelaksanaan Pengumpulan Data
1 6833 PBG 002 701 …. 524113 Petunjuk Jalan 1 Pelaksanaan Survei Kesehatan Indonesia Rp 150,000 Rp 150,000
Korwil ... pada Rekomendasi kebijakan
dari Evaluasi Dampak Pembangunan
Kesehatan di tingkat Nasional, Provinsi
2 6824 PBG 005 701 …. 524113 Petunjuk Jalan 2 dan Kabupaten/Kota (LP) di Provinsi….... Rp 150,000 Rp 150,000

3 6824 PBG 005 701 …. 524113 Petunjuk Jalan 3 Rp 150,000 Rp 150,000

4 6824 PBG 005 524113 Petunjuk Jalan 4 Rp 150,000 Rp 150,000

5 6824 PBG 005 524113 Petunjuk Jalan 5 Rp 150,000 Rp 150,000

6 6824 PBG 005 524113 Petunjuk Jalan 6 Rp 150,000 Rp 150,000

JUMLAH Rp 900,000 Rp 900,000

Yang membayarkan, Mengetahui,

PAL Kab/Kota …............. Pejabat Pembuat Komitmen,

nn Riswati, S.Sos
NIP. NIP 197312031997032001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

REKAP KUITANSI

Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Kantor Pusat Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan
Jumlah : Rp 1,650,000
Banyaknya uang : == Satu Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ==
Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota berupa Transport Lokal atas nama ............, dkk sebanyak .
orang sebagai Petunjuk Jalan dalam rangka Kegiatan Pelaksanaan Pengumpulan Data Survei
Kesehatan Indonesia Korwil ... Rekomendasi kebijakan dari Evaluasi Dampak Pembangunan
Kesehatan di tingkat Nasional, Provinsi dan Kabupaten/Kota (LP) di Provinsi…........., sesuai tanda
bukti terlampir

PERINCIAN BIAYA
No. Detail COA JUMLAH
1 Petunjuk Jalan Kab…. Rp 900,000
2 Petunjuk Jalan Kota…. Rp 450,000
3 Petunjuk Jalan Kab…. Rp 300,000
4
5
6

JUMLAH Rp 1,650,000
TERBILANG : == Satu Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ==

…..… , tgl/bln/tahun
Lunas Dibayar, Telah menerima jumlah uang sebesar
Bendahara Pengeluaran Pembantu Rp 1,650,00
Yang membayarkan,
SAL UPT Provinsi …....

Novia Rahmawati, S.Sos nn

NIP 198311102006042002 NIP

PERHITUNGAN SPD LANGSUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 1,650,000
Yang telah dibayarkan : Rp 1,650,000
Sisa kurang / lebih : Rp -

Pejabat Pembuat Komitmen

Riswati, S.Sos
NIP 197312031997032001
EHATAN

okal atas nama ............, dkk sebanyak ....

aksanaan Pengumpulan Data Survei
ri Evaluasi Dampak Pembangunan
ota (LP) di Provinsi…........., sesuai tanda

…..… , tgl/bln/tahun
Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 1,650,000
Yang membayarkan,
SAL UPT Provinsi …....

Pejabat Pembuat Komitmen

Riswati, S.Sos
NIP 197312031997032001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

REKAP KUITANSI

Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Kantor Pusat Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan
Jumlah : Rp 900,000
Banyaknya uang : == Sembilan Ratus Ribu Rupiah ==
Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota berupa Transport Lokal atas nama ............, dkk sebanyak ....
orang sebagai Petunjuk Jalan dalam rangka Kegiatan Pelaksanaan Pengumpulan Data Survei
Kesehatan Indonesia Korwil ... Rekomendasi kebijakan dari Evaluasi Dampak Pembangunan
Kesehatan di tingkat Nasional, Provinsi dan Kabupaten/Kota (LP) di
Kabupaten/Kota......Provinsi…........., sesuai tanda bukti terlampir

PERINCIAN BIAYA
No. Detail COA JUMLAH
1 Petunjuk Jalan 1 Rp 150,000
2 Petunjuk Jalan 2 Rp 150,000
3 Petunjuk Jalan 3 Rp 150,000
4 Petunjuk Jalan 4 Rp 150,000
5 Petunjuk Jalan 5 Rp 150,000
6 Petunjuk Jalan 6 Rp 150,000

JUMLAH Rp 900,000
TERBILANG : == Sembilan Ratus Ribu Rupiah ==

Kab/Kota… , tgl/bln/tahun
Lunas Dibayar, Telah menerima jumlah uang sebesar
Bendahara Pengeluaran Pembantu Rp 900,000
Yang membayarkan,
PAL Kab/Kota …....

Novia Rahmawati, S.Sos nn

NIP 198311102006042002 NIP

PERHITUNGAN SPD LANGSUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 900,000
Yang telah dibayarkan : Rp 900,000
Sisa kurang / lebih : Rp -

Pejabat Pembuat Komitmen

Riswati, S.Sos
NIP 197312031997032001
 DAFTAR BIAYA TRANSPORT DALAM KOTA
PUSAT KEBIJAKAN PEMBIAYAAN DAN DESENTRALISASI KESEHATAN
TAHUN ANGGARAN 2023

Kegiatan : Perumusan Kebijakan Upaya Kesehatan (6833)

Kelompok Rincian Output (KRO) : Kebijakan Bidang Kesehatan (PBG)

Rincian Output (RO) : Rekomendasi kebijakan dari Evaluasi Dampak Pembangunan Kesehatan di tingkat Nasional, Provinsi dan Kabupaten/Kota (LP) (002)

Akun : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (524113)

No. Nama Gol NIP Tempat Asal Tempat Tujuan Tgl. Pelaksanaan No. Surat Tugas JML BS Transport Hari Jumlah dibayar Tanda Tangan

Dinas Kesehatan
1 Petunjuk Jalan 1 - Desa/Kelurahan… BS.. 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kab/Kota…

Puskesmas/Dinas
2 Petunjuk Jalan 2 - Desa/Kelurahan… BS.. 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kesehatan…

Puskesmas/Dinas
3 Petunjuk Jalan 3 - Desa/Kelurahan… BS.. 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kesehatan…

Puskesmas/Dinas
4 Petunjuk Jalan 4 - Desa/Kelurahan… BS.. 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kesehatan…

Puskesmas/Dinas
5 Petunjuk Jalan 5 - Desa/Kelurahan… BS.. 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kesehatan…

Puskesmas/Dinas
6 Petunjuk Jalan 6 - Desa/Kelurahan… BS.. 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kesehatan…

Jumlah Rp 900,000 Rp 900,000

Telah dibayar sejumlah Rp 900,000

Terbilang : == Sembilan Ratus Ribu Rupiah == Jakarta, Desember 2017
Setuju dibayar Lunas dibayar
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Membayarkan,
PAL Kab/Kota ….......

Riswati, S.Sos Novia Rahmawati, S.Sos Nama

NIP 197312031997032001 NIP 198311102006042002 NIP
 LAMPIRAN I.B
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER- 22/PB/2013
TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.

Form Bukti Kehadiran Pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan

Dalam Kota sampai dengan 8 (delapan) jam

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama
(1) (2) (3) (4) (5)
NDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER- 22/PB/2013
BIH LANJUT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM
GARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

Jabatan Tanda tangan dan Cap
(6) (7)

* 1 Form untuk 1 Petunjuk Jalan

 KOP SURAT INSTANSI

SURAT TUGAS
NOMOR : ..........................................................

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Mawar, dkk (20 orang)

NIP : (terlampir)
Pangkat : (terlampir)
Jabatan : (terlampir)

Untuk : 1 Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pengumpulan Data Pelaksanaan Survei Kesehatan

Indonesia Korwil ... pada Rekomendasi kebijakan dari Evaluasi Dampak Pembangunan
Kesehatan di tingkat Nasional, Provinsi dan Kabupaten/Kota (LP) di
Kabupaten/Kota......Provinsi….....
2 pada tanggal dan tempat sebagaimana terlampir;
3 menerapkan Protokol Kesehatan dengan tegas dan tertib
4 Biaya kegiatan dibebankan pada DIPA Kantor Pusat Badan Kebijakan Pembangunan
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Tanggal, bulan tahun......

Nama jabatan, .................

Nama lengkap
NIP.
 Lampiran Surat Tugas
Nomor
Tanggal

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DITUGASKAN

No Nama Jabatan Tanggal

1 Mawar Petunjuk Jalan -
2 - -
3 - -

4 - -

5 - -

6 - -

Nama jabatan, .................

Nama lengkap
NIP.
 ................

ata Pelaksanaan Survei Kesehatan

Evaluasi Dampak Pembangunan
Kota (LP) di

ib
dan Kebijakan Pembangunan

an penuh tanggung jawab.

gal, bulan tahun......

a jabatan, .................

a lengkap
Tugas
: ................................
: ................................

DITUGASKAN

Tenpat Penugasan

Desa … (BS…)

a jabatan, .................

a lengkap