1 REKAP SAKTI

2 REKAP KUITANSI
3 KUITANSI PER ORANG
4 SURAT TUGAS
5 DAFTAR HADIR
6 SPD GABUNGAN
7 LAMPIRAN SPD
RINCIAN BIAYA
BELANJA PERJALANAN DINAS PAKET MEETING LUAR KOTA (524119)
SURVEI KESEHATAN INDONESIA
KORWIL …. (PUSAT KEBIJAKAN …..........................)
TA 2023

RINCIAN BIAYA

KOMPON SUB UANG HARIAN

NO KEG KRO RO AKUN NAMA PELAKSANA KEGIATAN TOTAL BIAYA KETERANGAN
EN KOMP PAKET
TRANSPORTASI
MEETING LUAR
KOTA
Pelaksanaan Kegiatan Workshop
Enumerator/TC Survei Kesehatan
1 6833 PBG 002 701 …... 524119 Nama 1 Indonesia Tahun 2023 Korwil 1 #REF! #REF! #REF!
Enumerator Kab....Provinsi....pada
Rekomendasi kebijakan dari Evaluasi
Dampak Pembangunan Kesehatan di
tingkat Nasional, Provinsi, dan
Kabupaten/Kota di Provinsi …... Tahun
Anggaran 2023
2 6833 PBG 002 701 …... 524119 Nama 2 #REF! #REF! #REF!

JUMLAH #REF! #REF! #REF!

Yang membayarkan, Mengetahui,

PAL Provinsi …............. Pejabat Pembuat Komitmen,

nn Dewi Supriyani, SE
NIP. NIP 197806062009122001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

REKAP KUITANSI
Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen
Kantor Pusat Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan
Jumlah : Rp 30,720,000
Banyaknya uang : == Tiga Puluh Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah ==
Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota atas nama Azis Rauf dkk sebagai Enumerator Kab.
Takalar Provinsi Sulawesi Selatan dalam rangka Kegiatan Pendampingan Pemahaman Pengisian
Kuesioner (Workshop Enumerator/Training Centre (TC)) SKI Korwil 1 pada Rekomendasi kebijakan
dari Evaluasi Dampak Pembangunan Kesehatan di tingkat Nasional, Provinsi, dan Kabupaten/Kota
(LP) di Provinsi Sulawesi Selatan Pada tanggal 4 sd 9 Agustus 2023, sebagaimana bukti terlampir.

PERINCIAN BIAYA
No. Detail COA JUMLAH
1 Azis Rauf Rp 1,280,000
2 Bahtiar Rp 1,280,000
3 Aidah Luthfiah Rp 1,280,000
4 Erfina Rp 1,280,000
5 Hasniah Rp 1,280,000
6 Andi Ery Marhani Arief Rp 1,280,000
7 Lisda Dewi Rahman Rp 1,280,000
8 Awal Khairun Rp 1,280,000
9 Awalia Nur Sakinah Rp 1,280,000
10 Hasriani Rp 1,280,000
11 Harlina Rp 1,280,000
12 Hasri Rp 1,280,000
13 Nurhidayah Rp 1,280,000
14 Muh. Faiz Huzairi Rp 1,280,000
15 Novi Yulianti Rp 1,280,000
16 Putri Thendri Phada Rp 1,280,000
17 Rosdiana Rp 1,280,000
18 Resky Awwalil Khaeriyyah Rp 1,280,000
19 Sitti Khadijah Iskandar Rp 1,280,000
20 Mulidiah Puspitasari Rp 1,280,000
21 Wahyuni S Rp 1,280,000
22 Wahyuni Rp 1,280,000
23 Verawati B Rp 1,280,000
24 Sitti Wirdayanti Rp 1,280,000
JUMLAH Rp 30,720,000
TERBILANG : == Tiga Puluh Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah ==

Makassar, 9 Agustus 2023

Lunas Dibayar, Telah menerima jumlah uang sebesar
Bendahara Pengeluaran Pembantu Rp 30,720,000
Yang membayarkan,
PAL Provinsi Sulawesi Selatan

Erwin Bahtiar Muhammad Irham S.,S.K.M

NIP 197902172009121002 NIP. 197903302008041001

PERHITUNGAN SPD LANGSUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 30,720,000
Yang telah dibayarkan : Rp 30,720,000
Sisa kurang / lebih : Rp -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197806062009122001
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Azis Rauf

NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Rp 190,000
Makassar

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Azis Rauf
NIP 197806062009122001 NIP -
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bahtiar
NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Rp 190,000
Makassar

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Bahtiar
NIP 197806062009122001 NIP -
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aidah Luthfiah

NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Rp 190,000
Makassar

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Aidah Luthfiah
NIP 197806062009122001 NIP -
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erfina
NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Rp 190,000
Makassar

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Erfina
NIP 197806062009122001 NIP -
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasniah
NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Rp 190,000
Makassar

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Hasniah
NIP 197806062009122001 NIP -
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andi Ery Marhani Arief

NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Rp 190,000
Makassar

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Andi Ery Marhani Arief
NIP 197806062009122001 NIP -
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023

Tanggal : 03 Agustus 2023

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bukti Riil (terlampir) Rp. 190,000
Transport ke Hotel Novotel Makassar Kab. Takalar Rp. 190,000

2 Uang Harian Paket Meeting Luar Kota :

6 hari X Rp. 150,000 Rp. 900,000

JUMLAH : Rp. 1,280,000

Terbilang : == Satu Juta Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ==

Makassar, 9 Agustus 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 1,280,000 Rp. 1,280,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Erwin Bahtiar Lisda Dewi Rahman

NIP 197902172009121002 NIP -

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 1,280,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 1,280,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197806062009122001
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023

Tanggal : 03 Agustus 2023

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bukti Riil (terlampir) Rp. 190,000
Transport ke Hotel Novotel Makassar Kab. Takalar Rp. 190,000

2 Uang Harian Paket Meeting Luar Kota :

6 hari X Rp. 150,000 Rp. 900,000

JUMLAH : Rp. 1,280,000

Terbilang : == Satu Juta Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ==

Makassar, 9 Agustus 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 1,280,000 Rp. 1,280,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Erwin Bahtiar Awal Khairun

NIP 197902172009121002 NIP -

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 1,280,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 1,280,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197806062009122001
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Awalia Nur Sakinah

NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Rp 190,000
Makassar

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Awalia Nur Sakinah
NIP 197806062009122001 NIP -
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasriani
NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Rp 190,000
Makassar

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Hasriani
NIP 197806062009122001 NIP -
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harlina
NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Makassar Rp 190,000

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Harlina
NIP 197806062009122001 NIP -
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasri
NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Makassar Rp 190,000

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Hasri
NIP 197806062009122001 NIP -
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurhidayah
NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Makassar Rp 190,000

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Nurhidayah
NIP 197806062009122001 NIP -
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muh. Faiz Huzairi

NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Makassar Rp 190,000

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Muh. Faiz Huzairi
NIP 197806062009122001 NIP -
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Novi Yulianti

NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Makassar Rp 190,000

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Novi Yulianti
NIP 197806062009122001 NIP -
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Putri Thendri Phada

NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Rp 190,000
Makassar

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Putri Thendri Phada
NIP 197806062009122001 NIP -
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosdiana
NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Makassar Rp 190,000

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Rosdiana
NIP 197806062009122001 NIP -
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Resky Awwalil Khaeriyyah

NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Makassar Rp 190,000

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Resky Awwalil Khaeriyyah
NIP 197806062009122001 NIP -
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sitti Khadijah Iskandar

NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Makassar Rp 190,000

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Sitti Khadijah Iskandar
NIP 197806062009122001 NIP -
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mulidiah Puspitasari

NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Makassar Rp 190,000

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Mulidiah Puspitasari
NIP 197806062009122001 NIP -
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahyuni S
NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Makassar Rp 190,000

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Wahyuni S
NIP 197806062009122001 NIP -
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahyuni
NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Makassar Rp 190,000

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Wahyuni
NIP 197806062009122001 NIP -
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Verawati B
NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Makassar Rp 190,000

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Verawati B
NIP 197806062009122001 NIP -
 0

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sitti Wirdayanti

NIP : -
Jabatan : Enumerator Kab. Takalar Provinsi Sulawesi Selatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 1102/DK.II/Sek.I/ST/VIII/2023
Tanggal : 03 Agustus 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi
Dari kedudukan Kab. Takalar ke Hotel Novotel Makassar Rp 190,000

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 9 Agustus 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas
Dewi Supriyani, SE Sitti Wirdayanti
NIP 197806062009122001 NIP -
 KOP SURAT INSTANSI

SURAT TUGAS
NOMOR : ..........................................................

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Melkianus, dkk
NIP : (terlampir)
Pangkat : (terlampir)
Jabatan : (terlampir)

Untuk : 1 Melaksanakan kegiatan Pendampingan Pemahaman Pengisian Kuesioner (Workshop

Enumerator / Training Centre (TC)) SKI Korwil.....sebagai Enumerator Kab....Provinsi...pada
Rekomendasi kebijakan dari Evaluasi Dampak Pembangunan Kesehatan di tingkat Nasional,
Provinsi, dan Kabupaten/Kota (LP)
di Provinsi ….....

2 pada tanggal dan tempat sebagaimana terlampir;

3 Tidak melakukan rekam absensi datang dan pulang
4 menerapkan Protokol Kesehatan dengan tegas dan tertib
5 Biaya kegiatan dibebankan pada DIPA Kantor Pusat Badan Kebijakan Pembangunan
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Tanggal, bulan tahun......

 Nama jabatan, .................

Nama lengkap
NIP.

Lampiran Surat Tugas

Nomor : ................................
Tanggal : ................................
 DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DITUGASKAN

No Nama NIP Jabatan Tanggal Tempat Kegiatan

1 Nama 1 Enumerator 24 - 28 Agustus 2022
2 Nama 2 Enumerator 24 - 28 Agustus 2022
3 Nama 3 Enumerator 24 - 28 Agustus 2022
4 Nama 4 Enumerator 24 - 28 Agustus 2022
5
6

Nama jabatan, .................

Nama lengkap
NIP.
 DAFTAR HADIR
Kegiatan : Workshop Enumerator/Training Center Survei Kesehatan Indonesia Tahun 2023
Lokasi : ….…........ Provinsi …........
Tanggal : …....................... 2023

TANDATA
NO NAMA PESERTA JABATAN
4 AGUSTUS 2023 5 AGUSTUS 2023
1
Aidah Luthfiah Enum Kabupaten Takalar
2
Andi Ery Marhani Arief Enum Kabupaten Takalar
3
Awal Khairun Enum Kabupaten Takalar
4
Awalia nur sakinah Enum Kabupaten Takalar
5
Azis Rauf Enum Kabupaten Takalar
6
Bahtiar Enum Kabupaten Takalar
7
Erfina Enum Kabupaten Takalar
8
Harlina Enum Kabupaten Takalar
9
Hasniah Enum Kabupaten Takalar
10
Hasri Enum Kabupaten Takalar
11
Hasriani Enum Kabupaten Takalar
12
Lisda dewi rahman Enum Kabupaten Takalar
13
Muh. Faiz Huzairi Enum Kabupaten Takalar

14
Nurhidayah,A.Md,M.keb Enum Kabupaten Takalar
15
Mulidiah puspitasari Enum Kabupaten Takalar
16
Novi Yulianti Enum Kabupaten Takalar
17
Putri thenri phada Enum Kabupaten Takalar
18
Resky Awwalil Khaeriyyah Enum Kabupaten Takalar
19
Rosdiana Enum Kabupaten Takalar

20
Sitti Khadijah iskandar Enum Kabupaten Takalar

21 St. Wirdayanti Enum Kabupaten Takalar

22 Verawaty B Enum Kabupaten Takalar

23 Wahyuni Enum Kabupaten Takalar

24 wahyuni S Enum Kabupaten Takalar

Tahun 2023

TANDATANGAN
6 AGUSTUS 2023 7 AGUSTUS 2023 8 AGUSTUS 2023 9 AGUSTUS 2023