JUMLAH JUMLAH
NO NAMA NPWP PENERIAAN JUMLAH PPh 21 TANDA TANGAN
PENERIMAAN PENERIMAAN
PER KEG. (Rp) KEG. (Rp) (Rp) BERSIH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lokasi...., tanggal....
Bendahara Pengeluaran Ditjen PPMD Pejabat Pembuat Komitmen
Lokasi...., tanggal.....
Bendahara Pengeluaran Ditjen PPMD Pejabat Pembuat Komitmen
JUMLAH JUMLAH
NO NAMA NPWP PENERIAAN JUMLAH PPh 21 TANDA TANGAN
PER KEG. (Rp) KEG. PENERIMAAN (Rp) PENERIMAAN
(Rp) BERSIH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lokasi....., tanggal.....
Bendahara Pengeluaran Ditjen PPMD Pejabat Pembuat Komitmen
Lokasi....., tanggal.....
Bendahara Pengeluaran Ditjen PPMD Pejabat Pembuat Komitmen
JUMLAH
NO NAMA NPWP PENERIAAN PER JUMLAH PENERIMAAN TANDA TANGAN
KEG. (Rp) KEGIATAN
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7
1 100,000 2 200,000 1 ............................
1 2 3 4 5 6 7