Peraturan Menteri Keuangan No.113/ PMK.

05/2012 Tanggal 3 Juli 2012

tentang Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri, dan Pegawai Tidak Tetap.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : / /SSGI/2021

Tanggal :

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transpor :
Biaya taksi berangkat :
Dari Jakarta ke Bandara Soetta add cost
Dari Bandara Lampung ke Dinkes Prov add cost
Biaya taksi kembali :
Dari Kabupaten C ke Bandara lampung add cost
Dari Bandara Soetta ke Jakarta add cost
Tiket Perjalanan Dinas Dalam Negeri
Tiket Pesawat dari Jakarta ke Lampung SBM
Tiket Pesawat dari Lampung ke Jakarta SBM
Biaya Transpor:
Dari Bandar Lampung ke Kabupaten A add cost
Dari Kabupaten A ke Kabupaten B add cost
Dari Kabupaten B ke Kabupaten C add cost

2 Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Negeri

7 hari x Rp 380,000 Rp 2,660,000
3
Uang Penginapan
6 hari x Rp 580,000 Rp 3,480,000 SBM 100 %

Jumlah diterima Rp 6,140,000

Terbilang :

Tanggal

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 6,140,000 Rp 6,140,000

Bendahara Pengeluaran , Yang Menerima,

Marthin Marietta, SE Nama

NIP 198202232010121002 NIP.

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 6,140,000

Yang telah dibayar semula : Rp 6,140,000
Sisa kurang /lebih : Rp -
Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes

NIP 196711271990031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261088 JAKARTA PUSAT

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : / /SSGI/2021
Tanggal :
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
, pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
(Rp)

1 0

Jumlah Rp -

2.
Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal
Mengetahui/Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes Nama

NIP 196711271990031002 NIP.
 Peraturan Menteri Keuangan No.113/ PMK.05/2012 Tanggal 3 Juli 2012
tentang Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri, dan Pegawai Tidak Tetap.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : / /SSGI/2021

Tanggal :

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transpor :
Biaya taksi berangkat :
Dari Jakarta ke Bandara Soekarno Hatta add cost
Dari Bandara Raden Intan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu add cost
Biaya taksi kembali :
Dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu ke Bandara Raden Intan add cost
Dari Bandara Soekarno Hatta ke Jakarta add cost
Tiket Perjalanan Dinas Dalam Negeri
Tiket Pesawat Jakarta ke Lampung add cost
Tiket Pesawat Lampung ke Jakarta add cost

2 Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Negeri

Uang Harian
12 hari x Rp 380,000 Rp 4,560,000

3 Uang Penginapan

SBM 80% 11 hari x Rp 464,000 Rp 5,104,000

Jumlah diterima Rp 9,664,000

Terbilang : ###

Jakarta, 2 Desember 2021

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 9,664,000 Rp 9,664,000

Bendahara Pengeluaran , Yang Menerima,

Marthin Marietta, SE Nama

NIP 198202232010121002 NIP.

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 9,664,000

Yang telah dibayar semula : Rp 9,664,000
Sisa kurang /lebih : Rp -
Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes

NIP 196711271990031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261088 JAKARTA PUSAT

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : / /SSGI/2021
Tanggal :
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
, pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
(Rp)

1 Uang Penginapan

Jumlah Rp -

2.
Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 2 Desember 2021

Mengetahui/Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes Nama

NIP 196711271990031002 NIP.
 Peraturan Menteri Keuangan No.113/ PMK.05/2012 Tanggal 3 Juli
2012 tentang Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri bagi Pejabat
Negara, Pegawai Negeri, dan Pegawai Tidak Tetap.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : /SSGI/2021

Tanggal :

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transpot:
Biaya Transpor :

2 Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Negeri

Uang Harian

3 Uang Penginapan

Jumlah diterima Rp -
Terbilang :

Tanggal
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp - Rp -

Bendahara Pengeluaran , Yang Menerima,

Marthin Marietta, SE Nama

NIP 198202232010121002 NIP

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp -
Yang telah dibayar semula : Rp -
Sisa kurang /lebih : Rp -
Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes

NIP 196711271990031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261088 JAKARTA PUSAT

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : /SSGI/2021
Tanggal :
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
, pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
(Rp)

1 Transpot:
Biaya Transpor :
Rp -

2 Uang Penginapan
Rp - -

Jumlah Rp -

2.
Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal
Mengetahui/Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes Nama

NIP 196711271990031002 NIP
 KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara No. 29 Jakarta 10560 Kotak Pos 1226

Telepon: (021) 4261088 Faksimile: (021) 4243933

E-mail: p3esk@litbang.depkes.go.id, Website: http://www.litbang.depkes.go.id

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : /SSGI/2021

= SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) =

1 Pejabat Pembuat Komitmen Dr. Ir. Bambang Setiaji, S.K.M., M.Kes. / NIP 196711271990031002

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Nama PJT/NIP (jika ASN)

perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan golongan a. di isi jika ASN, jika freelance ditulis Non PNS
b. Jabatan/Instansi b. PJT Kabupaten/Kota / Instansi yg menugaskan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti kegiatan Pengumpulan Data Tahap II Studi Status Gizi Indonesia
(SSGI) di Kabupaten Pringsewu Provinsi Lampung

5 Alat angkutan yang dipergunakan Pesawat Udara (jika pakai peswat)

kendaraan umum (jika non pesawat)

6 a. Tempat berangkat a. Jakarta

b. Tempat tujuan b. Kabupaten Pringsewu Provinsi Lampung

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 12 (dua belas) hari

b. Tanggal berangkat b. 3 November 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 14 November 2021
baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. DIPA Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat 2021
b. Akun b. 2070.SDA.001.701.EE.524111

10 Keterangan lain-lain Surat Tugas Nomor : …............, Tanggal : …....................

Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal : November 2021

Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes

NIP 196711271990031002
 I. Berangkat dari
(Tempat kedudukan) :
Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

II. Tiba di Berangkat dari :

Pada tanggal Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

###

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(Tempat Kedudukan) :
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes
NIP 196711271990031002 NIP 196711271990031002

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara No. 29 Jakarta 10560 Kotak Pos 1226

Telepon: (021) 4261088 Faksimile: (021) 4243933

E-mail: p3esk@litbang.depkes.go.id, Website: http://www.litbang.depkes.go.id

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : /SSGI/2021

= SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) =

1 Pejabat Pembuat Komitmen Dr. Ir. Bambang Setiaji, S.K.M., M.Kes. / NIP 196711271990031002

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Nama / NIP

perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan golongan a.

b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti kegiatan Pengumpulan Data Tahap II Studi Status Gizi Indonesia
(SSGI) di Kabupaten Pringsewu Provinsi Lampung

5 Alat angkutan yang dipergunakan Pesawat Udara (jika pakai peswat)

kendaraan umum (jika non pesawat)

6 a. Tempat berangkat a. Jakarta

b. Tempat tujuan b. Kabupaten A, Kabupaten B, Kabupaten C

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 7 (tujuh) hari

b. Tanggal berangkat b. 8 November 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 14 November 2021
baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. DIPA Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat 2021
b. Akun b. 2070.SDA.001.701.EE.524111

10 Keterangan lain-lain Surat Tugas Nomor : …............, Tanggal : …....................

Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal : November 2021

Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes

NIP 196711271990031002
 I. Berangkat dari
(Tempat kedudukan) :
Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

###

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(Tempat Kedudukan) :
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes Dr. Ir. Bambang Setiaji, SKM., M.Kes
NIP 196711271990031002 NIP 196711271990031002

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara No. 29 Kotak Pos 1226 Jakarta 10560 Indonesia
Telp : (021) 42872392, 4241921, 4261088 Fax. : (021) 42872392, 4241921

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Sukoco (contoh)

Jabatan : PJT Provinsi / PJT Kab/Kota
Pangkat/Golongan :
Tujuan Perjalanan : Mengikuti kegiatan Pengumpulan Data Tahap II Studi Status Gizi Indonesia (SSGI) di
Kab/ Kota …………………Provinsi Lampung
Lama Perjalanan : 12 (dua belas) hari, tanggal 3 s.d 14 November 2021
No. SPD dan Tgl : / /SSGI/2021 tanggal November 2021

URAIAN KEGIATAN

Jakarta, 16 November 2021

Yang berpergian

Sukoco (contoh)
NIP.
 I. Berangkat dari
(Tempat kedudukan) : Jakarta
Ke : Bogor
Pada tanggal : 11 November 2020
Kepala : Sub Bidang Penyakit Menular

dr. Yuana Wiryawan, M.Kes.

NIP 196303131996031001

II. Tiba di : Bogor Berangkat dari : Bogor

Pada tanggal : 11 November 2020 Ke : Jakarta
Kepala : UPF Inovasi Penanggulangan Pada tanggal : 11 November 2020
Stunting
Kepala : UPF Inovasi Penanggulangan Stunting

Ir. Salimar, M.Si. Ir. Salimar, M.Si.

NIP. 196503312002122001 NIP. 196503312002122001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

###

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(Tempat Kedudukan) : Jakarta
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal : November 2020

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

dr. Yuana Wiryawan, M.Kes. dr. Yuana Wiryawan, M.Kes.

NIP 196303131996031001 NIP 196303131996031001

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 KOP SURAT INSTANSI

SURAT TUGAS
NOMOR : ............................/.........../.............../2021

Sehubungan dengan kegiatan pelaksanaan Studi Status Gizi Indonesia (SSGI) tahun 2021 Wilayah II
dengan ini kami menugaskan kepada:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Untuk 1. Belanja perjalanan dinas biasa berupa uang transport, uang harian, dan uang penginapan
Penangung Jawab Teknis (PJT) Provinsi/Kab-Kota kegiatan Pengumpulan Data Studi Status
Gizi Indonesia (SSGI) di Provinsi ...... selama () hari tanggal............. a.n ...... dkk. sebanyak (
) orang sesuai Surat Tugas, SPD, dan tanda bukti terlampir.

2. Tidak melakukan rekam absensi datang dan pulang

3. Selama menjalankan kegiatan wajib mentaati protokol 3 M (memakai masker, menjaga jarak,
mencuci tangan dengan sabun)
4. Biaya kegiatan dibebankan pada DIPA Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya
Kesehatan Masyarakat tahun anggaran 2021

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Tanggal, bulan tahun......

Nama jabatan, .................

Nama lengkap
NIP.
 KOP SURAT INSTANSI

SURAT TUGAS
NOMOR : ............................/.........../.............../2021

Sehubungan dengan kegiatan pelaksanaan Studi Status Gizi Indonesia (SSGI) tahun 2021 Wilayah II dengan ini kami menugaskan
kepada:

Nama : Aridon Anikar, Skm, M.Kes, dkk (daftar terlampir)

Untuk : 1. Melaksanakan tugas Pengumpulan Data Tahap II Studi Status Gizi Indonesia (SSGI) tahun 2021, selama 12 (dua belas) hari
pada tanggal 3 s/d 14 November 2021 di Kabupaten/Kota terlampir di Provinsi Lampung.
2. Tidak melakukan rekam absensi datang dan pulang.
3. Selama menjalankan kegiatan wajib mentaati protokol 3 M (memakai masker, menjaga jarak, mencuci tangan dengan sabun).

4. Biaya kegiatan dibebankan pada DIPA Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat tahun anggaran
2021.

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

November, 2021

Kepala
Pusat Penelitian dan Pengembangan
Upaya Kesehatan Masyarakat

Ir. Doddy Izwardy, MA

NIP. 196302161986031005
 : ................................
: ................................

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DITUGASKAN

Tanggal Pelaksanaan Tempat Pelaksanaan Pengumpulan

No Nama Jabatan
Pengumpulan Data Data

1 Aridon Anikar, Skm, M.Kes PJT Kabupaten Lampung Timur 3 - 14 November 2021 Kabpuaten Lampung Timur

2 Andra Vidyarini, S.Gz, M. Si PJT Kota Bandar Lampung 3 - 14 November 2021 Kota Bandar Lampung

3 Astri Ayu Novaria, S.Gz, M.Si PJT Kabupaten Tanggamus 3 - 14 November 2021 Kabupaten Tanggamus

4 Catur Putri Anggari, S.Gz PJT Kabupaten Tulang Bawang 3 - 14 November 2021 Kabpuaten Tulang Bawang

5 Fauziah, SKM PJT Kabupaten Lampung Selatan 3 - 14 November 2021 Kabupaten Lampung Selatan

Kepala
Pusat Penelitian dan Pengembangan
Upaya Kesehatan Masyarakat

Ir. Doddy Izwardy, MA

NIP. 196302161986031005
 KOP SURAT INSTANSI

SURAT TUGAS
NOMOR : ..........................................................

Sehubungan dengan kegiatan pelaksanaan Pengumpulan Data Tahap II Studi Status Gizi Indones
(SSGI) tahun 2021 Wilayah II dengan ini kami menugaskan kepada:

Nama : ………………………., dkk (3] orang)

NIP : (terlampir)
Pangkat : (terlampir)
Jabatan : (terlampir)

Untuk : 1. Melaksanakan tugas supervisi Pengumpulan Data Tahap II Studi Status Gizi Indonesia (SSGI
tahun 2021, selama 3 (tiga) hari pada tanggal …. s/d…... November 2021 di Kabupaten A dan
Kabupaten B Provinsi Lampung.
2. Tidak melakukan rekam absensi datang dan pulang
3. Selama menjalankan kegiatan wajib mentaati protokol 3 M (memakai masker, menjaga jarak,
mencuci tangan dengan sabun)
4. Biaya kegiatan dibebankan pada DIPA Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehat
Masyarakat tahun anggaran 2021

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Tanggal, bulan tahun......

Nama jabatan, .................

Nama lengkap
NIP.

Lampiran Surat Tugas

Nomor
 Tanggal

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DITUGASKAN

No Nama NIP Pangkat

1
2
3

Nama jabatan, .................

Nama lengkap
NIP.
ANSI

.........................

ulan Data Tahap II Studi Status Gizi Indonesia

pada:

a Tahap II Studi Status Gizi Indonesia (SSGI)

s/d…... November 2021 di Kabupaten A dan

okol 3 M (memakai masker, menjaga jarak,

elitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan

baik dan penuh tanggung jawab.

Tanggal, bulan tahun......

Nama jabatan, .................

Nama lengkap

mpiran Surat Tugas

: ................................
 : ................................

NG DITUGASKAN

Jabatan

Nama jabatan, .................

Nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal

kapital di cetak tebal
Nama lengkap
an huruf awal
Kegiatan :

Nama Maskapai Tujuan

No No SPD Nama Penumpang
Penerbangan Penerbangan Penerbangan

Jumlah
 Tanggal Kode Booking No. Tiket
Harga Tiket Transport Uang Harian
Penerbangan
 Jumlah
Penginapan
Dibayarkan