Pertanggung jawaban Untuk Perjalanan Dinas

1) Kwitansi
2) Daftar Penerimaan Real (terlampir)
3) Surat Perintah Tugas (SPT) Di Susun Sesuai Urutan
4) SPPD (Form terlampir)
5) LHP
6. Foto
 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113 /PMK.05/2012 TtgPERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
Beban MAK : 524111
Bukti Kas No :
Tahun Anggaran : 2019

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 0812/119/TU/PKM-CMG/XII/2019
Tanggal : 13/12/19

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport 1 Org x 2 Hr Rp 100,000 Rp 200,000

Rp 200,000

Terbilang : === Dua Ratus Ribu Rupiah ===

Lebak, 14 Desember 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 200,000 Rp 200,000
Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima

Novianti, SKM Burhanuddin, A.Md.Kep

NIP. 19781122 200112 2 002 NIP. -

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 200,000
Yang telah dibayar semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -
Pejabat Pembuat Komitmen

Rd. Wahyu Santoso,SKM,M.Si

NIP. 19660518 198803 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
DINAS KESEHATAN
Jl. Syeh Maulana Al-Bantani Ds. Margajaya Kec. Curug KP3B

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Burhanuddin, A.Md.Kep

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Cimarga

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 13 Desember 2019, dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1 Transport Ke Desa Tambak Rp 200,000

Jumlah Rp 200,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen Lebak, 14 Desember 2019
Pegawai yang melakukan
Perjalanan Dinas.

Rd. Wahyu Santoso,SKM,M.Si Burhanuddin, A.Md.Kep

NIP. 19660518 198803 1 005 NIP. -
 I. Berangkat dari : Puskesmas Cimarga
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Tambak
Pada tanggal : 13 Desember 2019
Kepala Puskesmas Cimarga

dr.Nanik Suharwati
NIP 198903192017042001

II. Tiba di : Desa Tambak Berangkat dari : Puskesmas Cimarga

Pada tanggal : 13 Desember 2019 Ke : Desa Tambak
Kepala : Desa Tambak Pada tanggal : 13 Desember 2019
Kepala : Desa Tambak

Tati Titin Suryatin, S.s Tati Titin Suryatin, S.s

NIP. 196210041984102002 NIP. 196210041984102002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Puskesmas Cimarga Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan
Tempat kedudukan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 13 Desember 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK

RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si
NIP. 19660518 198803 1 005 NIP. 19660518 198803 1 005

VII Catatan Lain-lain :

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Lebak
(Tempat kedudukan)
Ke : Puskesmas Bayah
Pada tanggal : 30 Oktober 2019
Kepala Bidang P2P

dr. Firman Rachmatullah, MKM

NIP. 197106082002121004

II. Tiba di : Puskesmas Bayah Berangkat dari : Puskesmas Cimarga

Pada tanggal : 30 Oktober 2019 Ke : Dinas Kesehatan Kab. Lebak
Kepala : Pada tanggal : 30 Oktober 2019
Kepala :

Syarif, S.Pdi, MM Syarif, S.Pdi, MM

NIP. 196704121980011002 NIP. 196704121980011002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Lebak Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan
Tempat kedudukan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 30 Oktober 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK

RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si
NIP. 19660518 198803 1 005 NIP. 19660518 198803 1 005

VII Catatan Lain-lain :

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

: Burhanuddin, A.Md.Kep
Nama
:
Pangkat
: Staf Puskesmas Cimarga
Jabatan

Daerah yang dikunjungi :

a. Kabupaten : Lebak
b.Puskesmas/Desa : Tambak
c.Sekolah/Posyandu :

Waktu Kunjungan : 13/12/2019 - 14/12/2019

LAPORAN KEGIATAN

Pemeriksaan survei serologi frambusia di desa Tambak Kecamatan Cimarga, dengan sampel 50 balita dari usia 1-5
tahun mendapatakan hasil Negatif. Seluruh balita yang di periksa mendapatkan hasil negatif. Berarti bisa disimpukan
bahwa di desa Tambak tidak terjangkit penyakit Frambusia untuk balita.

Kadinkes Prov/Kab/Kota Pelaksana Kegiatan,

Burhanuddin, A.Md.Kep
NIP : ……………………………. NIP. 198202212017042001
 I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Cimarga

dr.Nanik Suharwati
NIP 198903192017042001

II. Tiba di : Desa Tambak Berangkat dari :

Pada tanggal : 14 Desember 2019 Ke :
Kepala : Desa Tambak Pada tanggal :
Kepala :

Tati Titin Suryatin, S.s Tati Titin Suryatin, S.s

NIP. 196210041984102002 NIP. 196210041984102002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
 (……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Puskesmas Cimarga Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjala
Tempat kedudukan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 14 Desember 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK

RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si
NIP. 19660518 198803 1 005 NIP. 19660518 198803 1 005

VII Catatan Lain-lain :

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Puskesmas Cimarga
kedudukan)
Desa Tambak
14 Desember 2019
Kepala Puskesmas Cimarga

dr.Nanik Suharwati
NIP 198903192017042001

Puskesmas Cimarga
Desa Tambak
14 Desember 2019
Desa Tambak

Tati Titin Suryatin, S.s

NIP. 196210041984102002

……………………………………..)

……………………………………..)

:
……………………………………..)

periksa dengan keterangan, bahwa perjalanan

atas perintahnya dan semata-mata untuk
gan jabatan dalam waktu yang sesingkat-

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK

RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si

NIP. 19660518 198803 1 005

nan dinas, para pejabat yang mengesahkan

ng jawab berdasarkan peraturan-peraturan
an, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Cimarga

dr.Nanik Suharwati
NIP 198903192017042001

II. Tiba di : Desa Cimarga Berangkat dari :

Pada tanggal : 16 Desember 2019 Ke :
Kepala : Desa Cimarga Pada tanggal :
Kepala :

Tati Titin Suryatin, S.s Tati Titin Suryatin, S.s

NIP. 196210041984102002 NIP. 196210041984102002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
 (……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Puskesmas Cimarga Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjala
Tempat kedudukan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 16 Desember 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK

RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si
NIP. 19660518 198803 1 005 NIP. 19660518 198803 1 005

VII Catatan Lain-lain :

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Puskesmas Cimarga
kedudukan)
Desa Cimarga
16 Desember 2019
Kepala Puskesmas Cimarga

dr.Nanik Suharwati
NIP 198903192017042001

Puskesmas Cimarga
Desa Cimarga
16 Desember 2019
Desa Cimarga

Tati Titin Suryatin, S.s

NIP. 196210041984102002

……………………………………..)

……………………………………..)

:
……………………………………..)

periksa dengan keterangan, bahwa perjalanan

atas perintahnya dan semata-mata untuk
gan jabatan dalam waktu yang sesingkat-

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK

RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si

NIP. 19660518 198803 1 005

nan dinas, para pejabat yang mengesahkan

ng jawab berdasarkan peraturan-peraturan
an, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Cimarga

dr.Nanik Suharwati
NIP 198903192017042001

II. Tiba di : Desa Cimarga Berangkat dari :

Pada tanggal : 17 Desember 2019 Ke :
Kepala : Desa Cimarga Pada tanggal :
Kepala :

Tati Titin Suryatin, S.s Tati Titin Suryatin, S.s

NIP. 196210041984102002 NIP. 196210041984102002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
 (……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Puskesmas Cimarga Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjala
Tempat kedudukan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 17 Desember 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK

RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si
NIP. 19660518 198803 1 005 NIP. 19660518 198803 1 005

VII Catatan Lain-lain :

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Puskesmas Cimarga
kedudukan)
Desa Cimarga
17 Desember 2019
Kepala Puskesmas Cimarga

dr.Nanik Suharwati
NIP 198903192017042001

Puskesmas Cimarga
Desa Cimarga
17 Desember 2019
Desa Cimarga

Tati Titin Suryatin, S.s

NIP. 196210041984102002

……………………………………..)

……………………………………..)

:
……………………………………..)

periksa dengan keterangan, bahwa perjalanan

atas perintahnya dan semata-mata untuk
gan jabatan dalam waktu yang sesingkat-

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK

RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si

NIP. 19660518 198803 1 005

nan dinas, para pejabat yang mengesahkan

ng jawab berdasarkan peraturan-peraturan
an, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Cimarga

dr.Nanik Suharwati
NIP 198903192017042001

II. Tiba di : Desa Margaluyu Berangkat dari :

Pada tanggal : 18 Desember 2019 Ke :
Kepala : Desa Margaluyu Pada tanggal :
Kepala :

Tati Titin Suryatin, S.s Tati Titin Suryatin, S.s

NIP. 196210041984102002 NIP. 196210041984102002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
 (……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Puskesmas Cimarga Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjala
Tempat kedudukan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 18 Desember 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK

RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si
NIP. 19660518 198803 1 005 NIP. 19660518 198803 1 005

VII Catatan Lain-lain :

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Puskesmas Cimarga
kedudukan)
Desa Margaluyu
18 Desember 2019
Kepala Puskesmas Cimarga

dr.Nanik Suharwati
NIP 198903192017042001

Puskesmas Cimarga
Desa Margaluyu
18 Desember 2019
Desa Margaluyu

Tati Titin Suryatin, S.s

NIP. 196210041984102002

……………………………………..)

……………………………………..)

:
……………………………………..)

periksa dengan keterangan, bahwa perjalanan

atas perintahnya dan semata-mata untuk
gan jabatan dalam waktu yang sesingkat-

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK

RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si

NIP. 19660518 198803 1 005

nan dinas, para pejabat yang mengesahkan

ng jawab berdasarkan peraturan-peraturan
an, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Cimarga

dr.Nanik Suharwati
NIP 198903192017042001

II. Tiba di : Desa Margaluyu Berangkat dari :

Pada tanggal : 19 Desember 2019 Ke :
Kepala : Desa Margaluyu Pada tanggal :
Kepala :

Tati Titin Suryatin, S.s Tati Titin Suryatin, S.s

NIP. 196210041984102002 NIP. 196210041984102002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
 (……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Puskesmas Cimarga Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjala
Tempat kedudukan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 19 Desember 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK

RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si
NIP. 19660518 198803 1 005 NIP. 19660518 198803 1 005

VII Catatan Lain-lain :

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Puskesmas Cimarga
kedudukan)
Desa Margaluyu
19 Desember 2019
Kepala Puskesmas Cimarga

dr.Nanik Suharwati
NIP 198903192017042001

Puskesmas Cimarga
Desa Margaluyu
19 Desember 2019
Desa Margaluyu

Tati Titin Suryatin, S.s

NIP. 196210041984102002

……………………………………..)

……………………………………..)

:
……………………………………..)

periksa dengan keterangan, bahwa perjalanan

atas perintahnya dan semata-mata untuk
gan jabatan dalam waktu yang sesingkat-

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK

RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si

NIP. 19660518 198803 1 005

nan dinas, para pejabat yang mengesahkan

ng jawab berdasarkan peraturan-peraturan
an, kelalaian, dan kealpaannya.
 LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONES

NOMOR 113/PMK.05/2012

TENTANG

PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PE

NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TET

DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen : RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si

2. Nama/NIP yang melaksanakan perjalanan dinas : Burhanuddin, A.Md.Kep

3. a. Pangkat dan golongan : a. II I A

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Cimarga
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Pelaksanaan Survey Serologi di Kab

4 Maksud Perjalanan Dinas : Endemis/Riwayat Frambusia Provinsi Ba

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Roda Dua

6 a. Tempat berangkat : a. Puskesmas Cimarga

b. Tempat tujuan : b. Desa Tambak

7 a. Lamanya perjalanan dinas : a. 2 (dua) hari

b. Tanggal berangkat : b. 13-Dec-19
c. Tanggal harus kembali/tiba di : c. 14-Dec-19
tempat baru*)
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir
1. - -
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinkes Prov.Banten
b. Akun b. 524111
 Dikeluarka:
Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK

RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si

NIP. 19660518 198803 1 005
NTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT

WAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

o, SKM, M.Si

Kep

esmas Cimarga

Survey Serologi di Kab.

t Frambusia Provinsi Banten

as Cimarga

Keterangan
-

ov.Banten
 Rangkasbitung
13-Dec-19

atker (05) DK

, SKM, M.Si
 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113 /PMK.05/2012 TtgPERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
Beban MAK : 524111
Bukti Kas No :
Tahun Anggaran : 2019

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 0812/119/TU/PKM-CMG/XII/2019
Tanggal : 13/12/19

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport 1 Org x 2 Hr Rp 100,000 Rp 200,000

Rp 200,000

Terbilang : === Dua Ratus Ribu Rupiah ===

Lebak, 17 Desember 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 200,000 Rp 200,000
Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima

Novianti, SKM Burhanuddin, A.Md.Kep

NIP. 19781122 200112 2 002 NIP. -

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 200,000
Yang telah dibayar semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -
Pejabat Pembuat Komitmen

Rd. Wahyu Santoso,SKM,M.Si

NIP. 19660518 198803 1 005
dr. Nining Tilawah, M.Kes Hj. Lenny Fariddah, SKM
NIP. 197606132003122005 NIP. 197012301991012001

M. Azis Muslim, S.Kep

NIP. 197811052006041007

Rochmat Pujiraharjo, SKM

NIP. 197711111997031002

Yangyang Citra Gumelar, M.Kes

NIP. 198009282010011007

Rina Mayasari, SKM

NIP. -
Fariddah, SKM
2301991012001
 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113 /PMK.05/2012 TtgPERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
Beban MAK : 524111
Bukti Kas No :
Tahun Anggaran : 2019

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 0812/119/TU/PKM-CMG/XII/2019
Tanggal : 13/12/19

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport 1 Org x 2 Hr Rp 100,000 Rp 200,000

Rp 200,000

Terbilang : === Dua Ratus Ribu Rupiah ===

Lebak, 19 Desember 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 200,000 Rp 200,000
Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima

Novianti, SKM Burhanuddin, A.Md.Kep

NIP. 19781122 200112 2 002 NIP. -

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 200,000
Yang telah dibayar semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -
Pejabat Pembuat Komitmen

Rd. Wahyu Santoso,SKM,M.Si

NIP. 19660518 198803 1 005
dr. Nining Tilawah, M.Kes Hj. Lenny Fariddah, SKM
NIP. 197606132003122005 NIP. 197012301991012001

M. Azis Muslim, S.Kep

NIP. 197811052006041007

Rochmat Pujiraharjo, SKM

NIP. 197711111997031002

Yangyang Citra Gumelar, M.Kes

NIP. 198009282010011007

Rina Mayasari, SKM

NIP. -
Fariddah, SKM
2301991012001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
DINAS KESEHATAN
Jl. Syeh Maulana Al-Bantani Ds. Margajaya Kec. Curug KP3B

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Burhanuddin, A.Md.Kep

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Cimarga

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 13 Desember 2019, dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1 Transport Ke Desa Cimarga Rp 200,000

Jumlah Rp 200,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen Lebak, 17 Desember 2019
Pegawai yang melakukan
Perjalanan Dinas.

Rd. Wahyu Santoso,SKM,M.Si Burhanuddin, A.Md.Kep

NIP. 19660518 198803 1 005 NIP. -
tanggal ini sesuaikan dg no srt tgs
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
DINAS KESEHATAN
Jl. Syeh Maulana Al-Bantani Ds. Margajaya Kec. Curug KP3B

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Burhanuddin, A.Md.Kep

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Cimarga

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 13 Desember 2019, dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1 Transport Ke Desa Margaluyu Rp 200,000

Jumlah Rp 200,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen Lebak, 19 Desember 2019
Pegawai yang melakukan
Perjalanan Dinas.

Rd. Wahyu Santoso,SKM,M.Si Burhanuddin, A.Md.Kep

NIP. 19660518 198803 1 005 NIP. -
tanggal ini sesuaikan dg no srt tgs
 LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONES

NOMOR 113/PMK.05/2012

TENTANG

PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PE

NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TET

DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen : RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si

2. Nama/NIP yang melaksanakan perjalanan dinas : Burhanuddin, A.Md.Kep

3. a. Pangkat dan golongan : a. II C

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Cimarga
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Pelaksanaan Survey Serologi di Kab

4 Maksud Perjalanan Dinas : Endemis/Riwayat Frambusia Provinsi Ba

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Roda Dua

6 a. Tempat berangkat : a. Puskesmas Cimarga

b. Tempat tujuan : b. Desa Cimarga

7 a. Lamanya perjalanan dinas : a. 2 (dua) hari

b. Tanggal berangkat : b. 16-Dec-19
c. Tanggal harus kembali/tiba di : c. 17-Dec-19
tempat baru*)
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir
1. - -
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinkes Prov.Banten
b. Akun b. 524111
 Dikeluarka:
Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK

RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si

NIP. 19660518 198803 1 005
NTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT

WAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

, SKM, M.Si

Kep

esmas Cimarga

Survey Serologi di Kab.

Frambusia Provinsi Banten

as Cimarga

Keterangan
-
 Rangkasbitung
13-Dec-19

atker (05) DK

SKM, M.Si
 LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONES

NOMOR 113/PMK.05/2012

TENTANG

PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PE

NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TET

DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen : RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si

2. Nama/NIP yang melaksanakan perjalanan dinas : Burhanuddin, A.Md.Kep

3. a. Pangkat dan golongan : a. II C

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Cimarga
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Pelaksanaan Survey Serologi di Kab

4 Maksud Perjalanan Dinas : Endemis/Riwayat Frambusia Provinsi Ba

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Roda Dua

6 a. Tempat berangkat : a. Puskesmas Cimarga

b. Tempat tujuan : b. Desa Margaluyu

7 a. Lamanya perjalanan dinas : a. 2 (dua) hari

b. Tanggal berangkat : b. 18-Dec-19
c. Tanggal harus kembali/tiba di : c. 19-Dec-19
tempat baru*)
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir
1. - -
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinkes Prov.Banten
b. Akun b. 524111
 Dikeluarka:
Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinkes Prov. Banten Satker (05) DK

RD. Wahyu Santoso, SKM, M.Si

NIP. 19660518 198803 1 005
NTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT

WAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

o, SKM, M.Si

Kep

esmas Cimarga

Survey Serologi di Kab.

t Frambusia Provinsi Banten

as Cimarga

Keterangan
-

ov.Banten
 Rangkasbitung
13-Dec-19

atker (05) DK

, SKM, M.Si
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Burhanuddin, A.Md.Kep

:
Pangkat
Jabatan : Staf Puskesmas Cimarga

Daerah yang dikunjungi :

a. Kabupaten : Lebak
b.Puskesmas/Desa : Cimarga
c.Sekolah/Posyandu :

Waktu Kunjungan : 16/12/2019 - 17/12/2019

LAPORAN KEGIATAN

Pemeriksaan survei serologi frambusia di desa Cimarga Kecamatan Cimarga, dengan sampel 50 balita dari usia
tahun mendapatakan hasil Negatif. Seluruh balita yang di periksa mendapatkan hasil negatif. Berarti bisa disimpu
bahwa di desa Cimarga tidak terjangkit penyakit Frambusia untuk balita.

Kadinkes Prov/Kab/Kota
NIP : …………………………….
 gan sampel 50 balita dari usia 1-5
asil negatif. Berarti bisa disimpukan

Pelaksana Kegiatan,

Burhanuddin, A.Md.Kep
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Burhanuddin, A.Md.Kep

:
Pangkat
Jabatan : Staf Puskesmas Cimarga

Daerah yang dikunjungi :

a. Kabupaten : Lebak
b.Puskesmas/Desa : Margaluyu
c.Sekolah/Posyandu :

Waktu Kunjungan : 18/12/2019 - 19/12/2019

LAPORAN KEGIATAN

Pemeriksaan survei serologi frambusia di desa Margaluyu Kecamatan Cimarga, dengan sampel 50 balita dari us
5 tahun mendapatakan hasil Negatif. Seluruh balita yang di periksa mendapatkan hasil negatif. Berarti bisa
disimpukan bahwa di desa Margaluyu tidak terjangkit penyakit Frambusia untuk balita.

Kadinkes Prov/Kab/Kota
NIP : …………………………….
engan sampel 50 balita dari usia 1-
hasil negatif. Berarti bisa
alita.

Pelaksana Kegiatan,

Burhanuddin, A.Md.Kep