INFORMED CONSENT

No Dokumen : /2/SOP/P/VII/2017
No Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 1 Februari 2017
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS dr. Nanik Suharwati

CIMARGA NIP. 197903262009072001

1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga
terdekat atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut serta resiko yang mungkin terjadi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melindungi pasien secara hukum
dari segala tindakan medis yang dilakukan tanpa sepengetahuannya.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberi perlindungan hukum
terhadap pelaksana tindakan medis dari tuntutan-tuntutan pihak pasien yang tidak
wajar serta akibat tindakan medis yang tidak terduga dan bersifat negative.
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Cimarga Nomor : /1/SK/IX/2017 Tentang Layanan
Klinis
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/ 2008.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2004
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
5. Prosedur 1. Petugas menjelaskan pengertian prosedur tindakan yang akan dilakukan pada
pasien
2. Petugas memberikan kesempatan pasien untuk bertanya tentang prosedur
yang akan dilakukan
3. Petugas memberikan lembar Infomed Consent kepada pasien untuk dibaca
secara teliti lembar Informed Consent tindakan yang akan dilakukan
4. Pasien diberi kesempatan untuk memberikan keputusan setuju atau tidak
dengan prosedur yang akan dilakukan
5. Pasien mengisi lembar Informed Consent dengan cara melingkari persetujuan
apabila setuju dilakukan tindakan atau melingkari penolakan apabila tidak
bersedia/ menolak dilakukan tindakan
6. Pasien memberikan tanda tangan pada blangko Informed Consent bersama
saksi dari keluarga (untuk pasien dibawah usia 18 tahun Informed Consent
ditanda tangani oleh orang tua/ keluarga)
7. Petugas memberikan tanda tangan pada lembar Informed Consent
8. Petugas menyimpan hasil lembar Informed Consent dalam rekam medis pasien
9. Petugas melaksanakan prosedur selanjutnya
6. Diagram Alir -

7. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Persalinan 24 Jam
3. UGD
4. Ruang Gigi
5. Ruang MTBS
6. Ruang KIA-KB
7. Ruang Konseling
8. Dokumen Terkait Rekam Medis

INFORMED CONSENT
DAFTAR No Dokumen : /2/DT/P/VII/2017
 No Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 15 Februari 2017
Halaman : 1/1
UPT PUSKESMAS dr. Nanik Suharwati
CIMARGA NIP. 197903262009072001

Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas menjelaskan pengertian prosedur tindakan yang akan
dilakukan pada pasien?
2. Apakah petugas memberikan kesempatan pasien untuk bertanya tentang
prosedur yang akan dilakukan?
3. Apakah petugas memberikan lembar Infomed Consent kepada pasien untuk
dibaca secara teliti lembar Informed Consent tindakan yang akan dilakukan?
4. Apakah pasien diberi kesempatan untuk memberikan keputusan setuju atau
tidak dengan prosedur yang akan dilakukan?
5. Apakah pasien mengisi lembar Informed Consent dengan cara melingkari
persetujuan apabila setuju dilakukan tindakan atau melingkari penolakan
apabila tidak bersedia/ menolak dilakukan tindakan?
6. Apakah pasien memberikan tanda tangan pada blangko Informed Consent
bersama saksi dari keluarga (untuk pasien dibawah usia 18 tahun Informed
Consent ditanda tangani oleh orang tua/ keluarga)?
7. Apakah petugas memberikan tanda tangan pada lembar Informed Consent?
8. Apakah petugas menyimpan hasil lembar Informed Consent dalam rekam
medis pasien. Petugas melaksanakan prosedur selanjutnya?

Cimarga, …………………….. 2017

Pelaksana / Auditor

(……………………..)