DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertandatangan di bawah ini

Nama : Isra, A.Md.Kep
Nip : 19910611 201908 2 001
Jabatan : Pengelola PTM UPTD Puskesmas Malei

Berdasarkan Surat Tugas nomor : 445/2551/ST-BOK/PKM-ML/XI/2022 Tanggal 16 November

2022, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran,
meliputi :
No Perincian Biaya Jumlah
Transport Untuk melaksanakan Kegiatan (Penyakit Tidak
1. Menular) PTM di desa Walandano, Selama 1 (Satu)Hari, Rp.49.000,-
Tanggal 17 November 2022 .
Jumlah Rp.49.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dias di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui Malei,

PPTK Pelaksana

Diana Datu A.Md, Kep Isra, A.Md.Kep

Nip. 19791901 200801 2 011 Nip.19910611 201908 2 001
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertandatangan di bawah ini

Nama : Dr.Dwi C.A.Rahamis
Nip :
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Malei

Berdasarkan Surat Tugas nomor : 445/2552/ST-BOK/PKM-ML/XI/2022 Tanggal 16 November

2022, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran,
meliputi :
No Perincian Biaya Jumlah
Transport Untuk melaksanakan Kegiatan (Penyakit Tidak
1. Menular) PTM di desa Walandano, Selama 1 (Satu)Hari, Rp.49.000,-
Tanggal 17 November 2022 .
Jumlah Rp.49.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dias di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui Malei,

PPTK Pelaksana

Diana Datu A.Md, Kep Dr.Dwi C.A.Rahamis

Nip. 19791901 200801 2 011 Nip.
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : Isra, A.Md.Kep
Nip : 19910611 201908 2 001
Jabatan : Pengelola PTM UPTD Puskesmas Malei

Berdasarkan Surat Tugas nomor : 445/2553/ST-BOK/PKM-ML/XI/2022 Tanggal 17 November

2022, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran,
meliputi :
No Perincian Biaya Jumlah
Transport Untuk melaksanakan Kegiatan (Penyakit Tidak
1. Menular) PTM di desa Kamonji, Selama 1 (Satu)Hari, Rp.21.000,-
Tanggal 18 November 2022 .
Jumlah Rp.21.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dias di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui Malei,

PPTK Pelaksana

Diana Datu A.Md, Kep Isra, A.Md.Kep

Nip. 19791901 200801 2 011 Nip.19910611 201908 2 001
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.Dwi C.A.Rahamis
Nip :
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Malei

Berdasarkan Surat Tugas nomor : 445/2554/ST-BOK/PKM-ML/XI/2022 Tanggal 17 November

2022, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran,
meliputi :
No Perincian Biaya Jumlah
Transport Untuk melaksanakan Kegiatan (Penyakit Tidak
1. Menular) PTM di desa Kamonji, Selama 1 (Satu)Hari, Rp.21.000,-
Tanggal 18 November 2022 .
Jumlah Rp.21.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dias di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui Malei,

PPTK Pelaksana

Diana Datu A.Md, Kep Dr.Dwi C.A.Rahamis

Nip. 19791901 200801 2 011 Nip.
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertandatangan di bawah ini

Nama : Isra, A.Md.Kep
Nip : 19910611 201908 2 001
Jabatan : Pengelola PTM UPTD Puskesmas Malei

Berdasarkan Surat Tugas nomor : 445/2555/ST-BOK/PKM-ML/XI/2022 Tanggal 18 November

2022, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran,
meliputi :
No Perincian Biaya Jumlah
Transport Untuk melaksanakan Kegiatan (Penyakit Tidak
1. Menular) PTM di desa Rano, Selama 1 (Satu)Hari, Rp.91.000,-
Tanggal 19 November 2022 .
Jumlah Rp.91.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dias di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui Malei,

PPTK Pelaksana

Diana Datu A.Md, Kep Isra, A.Md.Kep

Nip. 19791901 200801 2 011 Nip.19910611 201908 2 001
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertandatangan di bawah ini

Nama : Dr.Dwi C.A.Rahamis
Nip :
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Malei

Berdasarkan Surat Tugasnomor : 445/2556/ST-BOK/PKM-ML/XI/2022 Tanggal 18 November

2022, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran,
meliputi :
No Perincian Biaya Jumlah
Transport Untuk melaksanakan Kegiatan (Penyakit Tidak
1. Menular) PTM di desa Rano, Selama 1 (Satu)Hari, Rp.91.000,-
Tanggal 19 November 2022 .
Jumlah Rp.91.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dias di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui Malei,

PPTK Pelaksana

Diana Datu A.Md, Kep Dr.Dwi C.A.Rahamis

Nip. 19791901 200801 2 011 Nip.
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertandatangan di bawah ini

Nama : Isra, A.Md.Kep
Nip : 19910611 201908 2 001
Jabatan : Pengelola PTM UPTD Puskesmas Malei

Berdasarkan Surat Tugas nomor : 445/2557/ST-BOK/PKM-ML/XI/2022 Tanggal 19 November

2022, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran,
meliputi :
No Perincian Biaya Jumlah
Transport Untuk melaksanakan Kegiatan (Penyakit Tidak
1. Menular) PTM di desa Ketong, Selama 1 (Satu)Hari, Rp.105.000,-
Tanggal 21 November 2022 .
Jumlah Rp.105.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dias di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui Malei,

PPTK Pelaksana

Diana Datu A.Md, Kep Isra, A.Md.Kep

Nip. 19791901 200801 2 011 Nip.19910611 201908 2 001
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertandatangan di bawah ini

Nama : Dr.Dwi C.A.Rahamis
Nip :
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Malei

Berdasarkan Surat Tugas nomor : 445/2558/ST-BOK/PKM-ML/XI/2022 Tanggal 19 November

2022, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran,
meliputi :
No Perincian Biaya Jumlah
Transport Untuk melaksanakan Kegiatan (Penyakit Tidak
1. Menular) PTM di desa Ketong, Selama 1 (Satu)Hari, Rp.105.000,-
Tanggal 21 November 2022 .
Jumlah Rp.105.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dias di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui Malei,

PPTK Pelaksana

Diana Datu A.Md, Kep Dr.Dwi C.A.Rahamis

Nip. 19791901 200801 2 011 Nip.
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertandatangan di bawah ini

Nama : Isra, A.Md.Kep
Nip : 19910611 201908 2 001
Jabatan : Pengelola PTM UPTD Puskesmas Malei

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas nomor :090/2559.a/SPPD-BOK/PKM-ML/XI/2022 Tanggal 21

November 2022, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran,
meliputi :
No Perincian Biaya Jumlah
Transport Untuk melaksanakan Kegiatan (Penyakit Tidak
1. Menular) PTM di desa Manimbaya, Selama 1 (Satu)Hari, Rp.147.000,-
Tanggal 22 November 2022 .
Jumlah Rp.147.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dias di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui Malei,

PPTK Pelaksana

Diana Datu A.Md, Kep Isra, A.Md.Kep

Nip. 19791901 200801 2 011 Nip.19910611 201908 2 001
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertandatangan di bawah ini

Nama : Dr.Dwi C.A.Rahamis
Nip :
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Malei

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas nomor : 090/2559.b/SPPD-BOK/PKM-ML/XI/2022 Tanggal

21 November 2022, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran,
meliputi :
No Perincian Biaya Jumlah
Transport Untuk melaksanakan Kegiatan (Penyakit Tidak
1. Menular) PTM di desa Manimbaya, Selama 1 (Satu)Hari, Rp.147.000,-
Tanggal 22 November 2022 .
Jumlah Rp.147.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dias di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui Malei,

PPTK Pelaksana

Diana Datu A.Md, Kep Dr.Dwi C.A.Rahamis

Nip. 19791901 200801 2 011 Nip.
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertandatangan di bawah ini

Nama : Isra, A.Md.Kep
Nip : 19910611 201908 2 001s
Jabatan : Pengelola PTM UPTD Puskesmas Malei

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas nomor : 090/2560.a/SPPD-BOK/PKM-ML/XI/2022 Tanggal

22 November 2022, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran,
meliputi :
No Perincian Biaya Jumlah
Transport Untuk melaksanakan Kegiatan (Penyakit Tidak
1. Menular) PTM di desa Pomolulu, Selama 1 (Satu)Hari, Rp.189.000,-
Tanggal 23 November 2022 .
Jumlah Rp.189.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dias di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui Malei,

PPTK Pelaksana

Diana Datu A.Md, Kep Isra, A.Md.Kep

Nip. 19791901 200801 2 011 Nip.19910611 201908 2 001
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertandatangan di bawah ini

Nama : Dr.Dwi C.A.Rahamis
Nip :
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Malei

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas nomor : 090/2560.b/SPPD-BOK/PKM-ML/XI/2022 Tanggal

22 November 2022, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran,
meliputi :
No Perincian Biaya Jumlah
Transport Untuk melaksanakan Kegiatan (Penyakit Tidak
1. Menular) PTM di desa Pomolulu, Selama 1 (Satu)Hari, Rp.189.000,-
Tanggal 23 November 2022 .
Jumlah Rp.189.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dias di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui Malei,

PPTK Pelaksana

Diana Datu A.Md, Kep Dr.Dwi C.A.Rahamis

Nip. 19791901 200801 2 011 Nip.
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertandatangan di bawah ini

Nama : Isra, A.Md.Kep
Nip : 19910611 201908 2 001
Jabatan : Pengelola PTM UPTD Puskesmas Malei

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas nomor : 090/2561.a/SPPD-BOK/PKM-ML/XI/2022 Tanggal

23 November 2022, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran,
meliputi :
No Perincian Biaya Jumlah
Transport Untuk melaksanakan Kegiatan
(Penyakit Tidak Menular) PTM di desa Palau,
1. Rp.217.000,-
Selama 1 (Satu)Hari, Tanggal 24 November
2022 .
Jumlah Rp.217.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dias di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui Malei,

PPTK Pelaksana

Diana Datu A.Md, Kep Isra, A.Md.Kep

Nip. 19791901 200801 2 011 Nip.19910611 201908 2 001
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertandatangan di bawah ini

Nama : Dr.Dwi C.A.Rahamis
Nip :
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Malei

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas nomor : 090/2562.b/SPPD-BOK/PKM-ML/XI/2022 Tanggal

23 November 2022, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran, meliputi :
No Perincian Biaya Jumlah
Transport Untuk melaksanakan Kegiatan (Penyakit Tidak
1. Menular) PTM di desa Palau, Selama 1 (Satu)Hari, Rp.217.000,-
Tanggal 24 November 2022 .
Jumlah Rp.217.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dias di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui Malei,

PPTK Pelaksana

Diana Datu A.Md, Kep Dr.Dwi C.A.Rahamis

Nip. 19791901 200801 2 011 Nip.