DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Annisa Arya Siswi, Am. Keb
NIP : 19840910 201001 2 010
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I/ IIIb
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Dabo Lama

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor : 116/ST-PKM/IV/2022, Tanggal 04 April 2022. Dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti pengeluaran dan / atau
yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota (Biaya Transportasi
BOK) Untuk Melaksanakan Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit dan
1 Pengendalian Faktor Resiko (Sweeping untuk Meningkatkan Cakupan Rp 100,000
Imunisasi), Pada Hari Senin, Tanggal 18 April 2022 Dari UPT Puskesmas
Dabo Lama Ke Wilayah Kerja Posyandu Dahlia
TOTAL Rp 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar - benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk -
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Dabo Singkep, 18 April 2022

PPK UNIT Petugas Pelaksana

SITI HAJAR, AM. KL ANNISA ARYA SISWI, Am. Keb

NIP. 19820206 200604 2 016 NIP. 19840910 201001 2 010
April 2022
sana

WI, Am. Keb

001 2 010
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Annisa Arya Siswi, Am. Keb
NIP : 19840910 201001 2 010
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I/ IIIb
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Dabo Lama

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor : 116/ST-PKM/IV/2022, Tanggal 04 April 2022. Dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti pengeluaran dan / atau
yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota (Biaya Transportasi
BOK) Untuk Melaksanakan Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit dan
1 Pengendalian Faktor Resiko (Sweeping untuk Meningkatkan Cakupan Rp 100,000
Imunisasi), Pada Hari Selasa, Tanggal 19 April 2022 Dari UPT Puskesmas
Dabo Lama Ke Wilayah Kerja Posyandu Anggrek
TOTAL Rp 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar - benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk -
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Dabo Singkep, 19 April 2022

PPK UNIT Petugas Pelaksana

SITI HAJAR, AM. KL ANNISA ARYA SISWI, Am. Keb

NIP. 19820206 200604 2 016 NIP. 19840910 201001 2 010
April 2022
sana

WI, Am. Keb

001 2 010
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Annisa Arya Siswi, Am. Keb
NIP : 19840910 201001 2 010
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I/ IIIb
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Dabo Lama

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor : 116/ST-PKM/IV/2022, Tanggal 04 April 2022. Dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti pengeluaran dan / atau
yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota (Biaya Transportasi
BOK) Untuk Melaksanakan Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit dan
1 Pengendalian Faktor Resiko (Sweeping untuk Meningkatkan Cakupan Rp 100,000
Imunisasi), Pada Hari Rabu, Tanggal 20 April 2022 Dari UPT Puskesmas
Dabo Lama Ke Wilayah Kerja Posyandu Mawar
TOTAL Rp 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar - benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk -
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Dabo Singkep, 20 April 2022

PPK UNIT Petugas Pelaksana

SITI HAJAR, AM. KL ANNISA ARYA SISWI, Am. Keb

NIP. 19820206 200604 2 016 NIP. 19840910 201001 2 010
April 2022
sana

WI, Am. Keb

001 2 010
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Annisa Arya Siswi, Am. Keb
NIP : 19840910 201001 2 010
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I/ IIIb
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Dabo Lama

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor : 116/ST-PKM/IV/2022, Tanggal 04 April 2022. Dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti pengeluaran dan / atau
yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota (Biaya Transportasi
BOK) Untuk Melaksanakan Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit dan
1 Pengendalian Faktor Resiko (Sweeping untuk Meningkatkan Cakupan Rp 100,000
Imunisasi), Pada Hari Kamis, Tanggal 21 April 2022 Dari UPT Puskesmas
Dabo Lama Ke Wilayah Kerja Posyandu Srikandi
TOTAL Rp 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar - benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk -
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Dabo Singkep, 21 April 2022

PPK UNIT Petugas Pelaksana

SITI HAJAR, AM. KL ANNISA ARYA SISWI, Am. Keb

NIP. 19820206 200604 2 016 NIP. 19840910 201001 2 010
April 2022
sana

WI, Am. Keb

001 2 010