PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

ANGGREK VI
No. Izin Operasional : 421.9/0225/PAUDNI K/KAB/2017
Alamat : Kp. Cileutik RT/RW 01/ 06 Desa.Cipeuyeum Kecamatan Haurwangi Kab- Cianjur

Haurwangi, ..... November 2021

Nomor : ...../Anggrek VI/XI/2021 Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Hal : Permohonan Pencairan dan dan Kebudayaan Kab. Cianjur
Rincian Rencana Penggunaan DAK di
Non Fisik BOP PAUD Tahap II Cianjur
Tahun 2021

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten

Cianjur Nomor : 420/1212.a/Bid.PAUDNI-K/Kab/2021 Tanggal : 02 November 2021, tentang
Satuan Pendidikan Penerima Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bantuan Operasional
Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) Tahun II Anggaran 2021, bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan belanja Hibah DAK Non Fisik BOP PAUD Tahap II berupa
(uang) sebesarRp. 3.900.000,- (Tiga Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan rincian Rencana
Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS)sebagai kelengkapan persyaratan pencairan belanja
Hibah DAK Non Fisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan PAUD Tahap II Tahun 2021.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami
Kepala Satuan Pendidikan

( KARMILAH )
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
ANGGREK VI
No. Izin Operasional : 421.9/0225/PAUDNI K/KAB/2017
Alamat : Kp. Cileutik RT/RW 01/ 06 Desa.Cipeuyeum Kecamatan Haurwangi Kab- Cianjur

Lampiran Surat Permohonan Pencairan DAK Non Fisik BOP PAUD

Nomor : ...../Anggrek VI/XI/2021

Tanggal : ..... November 2021

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

BELANJA HIBAHDAK NON FISIK BOP PAUD TAHAP II
BERUPA UANG

Nama Penerima : Paud Anggrek VI

Alamat Lengkap : Kp. Cileutik RT/RW 01/ 06 Desa.Cipeuyeum - Haurwangi

Uraian PERSENTAS
No Jumlah (Rp) Keterangan
Kegiatan/Penggunaan E
Kegiatan Pembelajaran
1 30 1.170.000
dan Bermain
2 Kegiatan Pendukung 55 2.145.000

3 Kegiatan Lainnya 15 585.000

JUMLAH 1000 3.900.000

Pemohon

( KARMILAH )
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
ANGGREK VI
No. Izin Operasional : 421.9/0225/PAUDNI K/KAB/2017
Alamat : Kp. Cileutik RT/RW 01/ 06 Desa.Cipeuyeum Kecamatan Haurwangi Kab- Cianjur

PAKTA INTEGRITAS
PERMOHONAN BELANJA HIBAH DAK NON FISIK BOP PAUD TAHAP IIBERUPA UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : KARMILAH
Jabatan : Kepala Sekolah
Bertindak untuk dan atas nama : PAUD Anggrek VI
Alamat : Kp. Cileutik RT/RW 01/ 06 Desa.Cipeuyeum -
Haurwangi
Nomor KTP : 3201316511770001
Telepon/HP/Fax : 0895385278696
E-Mail : -

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah DAK Non Fisik BOP PAUDTahap II :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan belanja hibah
DAK Non Fisik BOP PAUD Tahap IIyang diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah DAK Non Fisik BOP PAUD Tahap IIsesuai dengan
rancana penggunaan proposal yang telah disetujui.
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah DAK Non Fisik BOP PAUDTahap II.
4. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Haurwangi, .... November 2021

PENERIMA BELANJA HIBAH

Materai 10.000

( KARMIAH )
 KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur

Uang sebesar : Rp. 3.900.000
Terbilang : ( Tiga Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Hibah DAK Non Fisik BOP PAUD Tahap II kepada Paud Anggrek VI dengan
alamat Kp. Cileutik RT/RW 01/ 06 Desa Cipeuyeum Kecamatan Hurwangi
Tahun Anggaran 2021. Sesuai dengan nomor surat permohonan dari Paud
Anggrek VI Nomor......../Anggrek VI/X/2021 tanggal……… Oktober 2021 dan
Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Cianjur Nomor : 420/1212.a/Bid.PAUDNI-K/Kab/2021 Tanggal : 02

November 2021 tentang nama-nama Satuan Pendidikan Anak Usia Dini

penerima DAK Non Fisik BOP PAUDTahap II Tahun Anggaran 2021.

Jumlah siswa : 13 orang

Haurwangi, .................................. 2021

Yang Menerima

Materai 10.00

( KARMILAH )
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
ANGGREK VI
No. Izin Operasional : 421.9/0225/PAUDNI K/KAB/2017
Alamat : Kp. Cileutik RT/RW 01/ 06 Desa.Cipeuyeum Kecamatan Haurwangi Kab- Cianjur

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Karmilah

Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 25 Nopember 1977

Jabatan : Kepala Sekolah Paud Anggrek VI

Alamat : Kp. Cileutik RT/RW 01/ 06 Desa Cipeuyeum

Dengan ini menyatakan bahwa Satuan Pendidikan : Anggrek VI adalah penerima bantuan
Biaya DAK Non Fisik BOP PAUD Tahap II sebesar Rp. 3.900.000 dana tersebut telah kami
terima utuh sebesar Rp. 3.900.000 (Tiga Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah) melalui no rekening
BJB 0103541743100 atas nama Satuan Pendidikan Paud Anggrek VI dan kami tidak pernah
memberikan sejumlah uang kepada pihak Dinas Pendidikan dan Kebudayaan serta pihak dinas
tidak pernah mengarahkan atau menginstruksikan penggunaan dana DAK Non Fisik Bantuan
Operasional Penyelenggaran (BOP) PAUDTahap IItersebut kepada salah satu Pihak ketiga (PT,
CV) terkait pembelian barang yang tertuang dalam RKAS PAUD.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak siapapun.

Haurwangi, .... November 2021

Yang Membuat Pernyataan

materai 10.000

(KARMILAH)
 DATA LAMPIRAN

1. SURAT KETERANGAN DOMISILI SATUAN PENDIDIKAN

YANG MASIH BERLAKU
2. RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SATUAN (RKAS)
TAHAP IITAHUN 2021
3. POTO COPY NPWP SATUAN PENDIDIKAN
4. POTO COPY IJIN OPERASIONAL YANG MASIH BERLAKU
5. POTO COPY KTP KEPALA SEKOLAH SATUAN
PENDIDIKAN YANG MASIH BERLAKU
6. POTOCOPY SERTIFIKAT NPSN