DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Waras Sutriasih, S.Tr.Keb.

NIP : 19720220 199203 2 008

Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 02 november 2022

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
1
Transprt:

Puskesmas Wonokerto ke Desa Sidoraharjo

1 hr x 150.000 Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 150.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Masamba, November 2022

Mengetahui/menyetujui
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPT

Ardadi, S. Farm. M.Kes Waras Sutriasih, S.Tr.Keb

NIP 19740405 199702 1 001 NIP 19720220 199203 2 008
 DAFTAR PENGELUARAN RILL
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Waras Sutriasih, S.Tr.Keb.

NIP : 19720220 199203 2 008

Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 02 november 2022

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
1
Transprt:

Puskesmas Wonokerto ke Desa Sidoraharjo

1 hr x 150.000 Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 150.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Masamba, November 2022

Mengetahui/menyetujui
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPT

Ardadi, S. Farm. M.Kes Waras Sutriasih, S.Tr.Keb

NIP 19740405 199702 1 001 NIP 19720220 199203 2 008
 DAFTAR PENGELUARAN RILL
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Marsiyah, A. Md. Keb.

NIP : 19760530 200604 2 030

Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 02 november 2022

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
1
Transprt:

Puskesmas Wonokerto ke Desa Sidoraharjo

1 hr x 150.000 Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 150.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Masamba, November 2022

Mengetahui/menyetujui
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPT

Ardadi, S. Farm. M.Kes Marsiyah, A. Md. Keb.

NIP 19740405 199702 1 001 NIP 19760530 200604 2 030
 DAFTAR PENGELUARAN RILL
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Marsiyah, A. Md. Keb.

NIP : 19760530 200604 2 030

Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 02 november 2022

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
1
Transprt:

Puskesmas Wonokerto ke Desa Sidoraharjo

1 hr x 150.000 Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 150.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Masamba, November 2022

Mengetahui/menyetujui
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPT

Ardadi, S. Farm. M.Kes Marsiyah, A. Md. Keb.

NIP 19740405 199702 1 001 NIP 19760530 200604 2 030
 DAFTAR PENGELUARAN RILL
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :Paini

NIP :-

Jabatan : Kader

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 02 november 2022

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
1
Transprt:

Puskesmas Wonokerto ke Desa Sidoraharjo

1 hr x 150.000 Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 150.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Masamba, November 2022

Mengetahui/menyetujui
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPT

Ardadi, S. Farm. M.Kes Paini

NIP 19740405 199702 1 001
 DAFTAR PENGELUARAN RILL
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :Paini

NIP :-

Jabatan : Kader

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 02 november 2022

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
1
Transprt:

Puskesmas Wonokerto ke Desa Sidoraharjo

1 hr x 150.000 Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 150.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Masamba, November 2022

Mengetahui/menyetujui
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPT

Ardadi, S. Farm. M.Kes Paini

NIP 19740405 199702 1 001
 DAFTAR PENGELUARAN RILL
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Waras Sutriasih, S.Tr.Keb.

NIP : 19720220 199203 2 008

Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 12 november 2022

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
1
Transprt:

Puskesmas Wonokerto ke Desa Sukaharapan

1 hr x 150.000 Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 150.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Masamba, November 2022

Mengetahui/menyetujui
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPT

Ardadi, S. Farm. M.Kes Waras Sutriasih, S.Tr.Keb

NIP 19740405 199702 1 001 NIP 19720220 199203 2 008
DAFTAR PENGELUARAN RILL
 Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Waras Sutriasih, S.Tr.Keb.

NIP : 19720220 199203 2 008

Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 12 november 2022

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
1
Transprt:

Puskesmas Wonokerto ke Desa Sukaharapan

1 hr x 150.000 Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 150.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Masamba, November 2022

Mengetahui/menyetujui
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPT

Ardadi, S. Farm. M.Kes Waras Sutriasih, S.Tr.Keb

NIP 19740405 199702 1 001 NIP 19720220 199203 2 008
DAFTAR PENGELUARAN RILL
Yang bertandatangan dibawah ini:
 Nama : Marsiyah, A. Md. Keb.

NIP : 19760530 200604 2 030

Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 12 november 2022

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
1
Transprt:

Puskesmas Wonokerto ke Desa Sukaharapan

1 hr x 150.000 Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 150.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Masamba, November 2022

Mengetahui/menyetujui
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPT

Ardadi, S. Farm. M.Kes Marsiyah, A. Md. Keb.

NIP 19740405 199702 1 001 NIP 19760530 200604 2 030

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan dibawah ini:
 Nama : Marsiyah, A. Md. Keb.

NIP : 19760530 200604 2 030

Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 12 november 2022

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
1
Transprt:

Puskesmas Wonokerto ke Desa Sukaharapan

1 hr x 150.000 Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 150.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Masamba, November 2022

Mengetahui/menyetujui
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPT

Ardadi, S. Farm. M.Kes Marsiyah, A. Md. Keb.

NIP 19740405 199702 1 001 NIP 19760530 200604 2 030

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan dibawah ini:
 Nama :Paini

NIP :-

Jabatan : Kader

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 12 november 2022

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
1
Transprt:

Puskesmas Wonokerto ke Desa Sukaharapan

1 hr x 150.000 Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 150.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Masamba, November 2022

Mengetahui/menyetujui
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPT

Ardadi, S. Farm. M.Kes Paini

NIP 19740405 199702 1 001

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan dibawah ini:
 Nama :Paini

NIP :-

Jabatan : Kader

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 12 november 2022

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
1
Transprt:

Puskesmas Wonokerto ke Desa Sukaharapan

1 hr x 150.000 Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 150.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Masamba, November 2022

Mengetahui/menyetujui
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPT

Ardadi, S. Farm. M.Kes Paini

NIP 19740405 199702 1 001