DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sufiyatul Ula

Asal Kecamatan : Candi

Jabatan : PCL

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) nomor : 030/9280/01/2023 tanggal 20 Januari 2023 dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No Uraian Keterangan
(Rp)
(1) (2) (3) (4)

1 Transport dari Kecamatan Rp. 80000,00

Candi ke Tempat Pelatihan
(PP) selama 2 hari pada
tanggal 25 dan 26 Januari
2023

Jumlah Rp. 80000,00

Terbilang : Delapanpuluh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Sidoarjo, 20 Januari 2023

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

Yuyun Nailufar, SE
NIP. 19801125 200502 2 001 Sufiyatul Ula
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lailatul Muflihah

Asal Kecamatan : Gedangan

Jabatan : PCL

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) nomor : 030/9280/01/2023 tanggal 20 Januari 2023 dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No Uraian Keterangan
(Rp)
(1) (2) (3) (4)

1 Transport dari Kecamatan Rp. 80000,00

Gedangan ke Tempat
Pelatihan (PP) selama 2 hari
pada tanggal 25 dan 26
Januari 2023

Jumlah Rp. 80000,00

Terbilang : Delapanpuluh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Sidoarjo, 20 Januari 2023

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

Yuyun Nailufar, SE
NIP. 19801125 200502 2 001 Lailatul Muflihah
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Verikah Dwi Windari

Asal Kecamatan : Jabon

Jabatan : PCL

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) nomor : 030/9280/01/2023 tanggal 20 Januari 2023 dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No Uraian Keterangan
(Rp)
(1) (2) (3) (4)

1 Transport dari Kecamatan Rp. 194000,00

Jabon ke Tempat Pelatihan
(PP) selama 2 hari pada
tanggal 25 dan 26 Januari
2023

Jumlah Rp. 194000,00

Terbilang : Seratus Sembilanpuluh Empat Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Sidoarjo, 20 Januari 2023

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

Yuyun Nailufar, SE
NIP. 19801125 200502 2 001 Verikah Dwi Windari
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aminatus Zuhriyah, S.Ap

Asal Kecamatan : Krian

Jabatan : PCL

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) nomor : 030/9280/01/2023 tanggal 20 Januari 2023 dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No Uraian Keterangan
(Rp)
(1) (2) (3) (4)

1 Transport dari Kecamatan Rp. 200000,00

Krian ke Tempat Pelatihan
(PP) selama 2 hari pada
tanggal 25 dan 26 Januari
2023

Jumlah Rp. 200000,00

Terbilang : Duaratus Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Sidoarjo, 20 Januari 2023

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

Yuyun Nailufar, SE
NIP. 19801125 200502 2 001 Aminatus Zuhriyah, S.Ap
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tutik

Asal Kecamatan : Prambon

Jabatan : PCL

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) nomor : 030/9280/01/2023 tanggal 20 Januari 2023 dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No Uraian Keterangan
(Rp)
(1) (2) (3) (4)

1 Transport dari Kecamatan Rp. 212000,00

Prambon ke Tempat
Pelatihan (PP) selama 2 hari
pada tanggal 25 dan 26
Januari 2023

Jumlah Rp. 212000,00

Terbilang : Duaratus Duabelas Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Sidoarjo, 20 Januari 2023

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

Yuyun Nailufar, SE
NIP. 19801125 200502 2 001 Tutik
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rofika Illiyani Nurul Khanif

Asal Kecamatan : Sidoarjo

Jabatan : PCL

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) nomor : 030/9280/01/2023 tanggal 20 Januari 2023 dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No Uraian Keterangan
(Rp)
(1) (2) (3) (4)

1 Transport dari Kecamatan Rp. 50000,00

Sidoarjo ke Tempat
Pelatihan (PP) selama 2 hari
pada tanggal 25 dan 26
Januari 2023

Jumlah Rp. 50000,00

Terbilang : Limapuluh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Sidoarjo, 20 Januari 2023

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

Yuyun Nailufar, SE
NIP. 19801125 200502 2 001 Rofika Illiyani Nurul Khanif
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dyan Dwi Wahyuningsih, A.Md.

Asal Kecamatan : Sidoarjo

Jabatan : PML

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) nomor : 030/9280/01/2023 tanggal 20 Januari 2023 dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No Uraian Keterangan
(Rp)
(1) (2) (3) (4)

1 Transport dari Kecamatan Rp. 50000,00

Sidoarjo ke Tempat
Pelatihan (PP) selama 2 hari
pada tanggal 25 dan 26
Januari 2023

Jumlah Rp. 50000,00

Terbilang : Limapuluh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Sidoarjo, 20 Januari 2023

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

Yuyun Nailufar, SE
NIP. 19801125 200502 2 001 Dyan Dwi Wahyuningsih, A.Md.
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hariyono, S.E.

Asal Kecamatan : Sidoarjo

Jabatan : Peserta Sit in

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) nomor : 030/9280/01/2023 tanggal 20 Januari 2023 dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No Uraian Keterangan
(Rp)
(1) (2) (3) (4)

1 Transport dari Kecamatan Rp. 50000,00

Sidoarjo ke Tempat
Pelatihan (PP) selama 2 hari
pada tanggal 25 dan 26
Januari 2023

Jumlah Rp. 50000,00

Terbilang : Limapuluh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Sidoarjo, 20 Januari 2023

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

Yuyun Nailufar, SE
NIP. 19801125 200502 2 001 Hariyono, S.E.
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Insucahyo Purwoleksono

Asal Kecamatan : Sidoarjo

Jabatan : Peserta Sit in

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) nomor : 030/9280/01/2023 tanggal 20 Januari 2023 dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No Uraian Keterangan
(Rp)
(1) (2) (3) (4)

1 Transport dari Kecamatan Rp. 50000,00

Sidoarjo ke Tempat
Pelatihan (PP) selama 2 hari
pada tanggal 25 dan 26
Januari 2023

Jumlah Rp. 50000,00

Terbilang : Limapuluh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Sidoarjo, 20 Januari 2023

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

Yuyun Nailufar, SE
NIP. 19801125 200502 2 001 Insucahyo Purwoleksono
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rizka Noviandri, A.Md

Asal Kecamatan : Sidoarjo

Jabatan : Panitia

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) nomor : 030/9280/01/2023 tanggal 20 Januari 2023 dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No Uraian Keterangan
(Rp)
(1) (2) (3) (4)

1 Transport dari Kecamatan Rp. 50000,00

Sidoarjo ke Tempat
Pelatihan (PP) selama 2 hari
pada tanggal 25 dan 26
Januari 2023

Jumlah Rp. 50000,00

Terbilang : Limapuluh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Sidoarjo, 20 Januari 2023

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

Yuyun Nailufar, SE
NIP. 19801125 200502 2 001 Rizka Noviandri, A.Md
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sylvina Herdianti

Asal Kecamatan : Taman

Jabatan : PCL

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) nomor : 030/9280/01/2023 tanggal 20 Januari 2023 dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No Uraian Keterangan
(Rp)
(1) (2) (3) (4)

1 Transport dari Kecamatan Rp. 170000,00

Taman ke Tempat Pelatihan
(PP) selama 2 hari pada
tanggal 25 dan 26 Januari
2023

Jumlah Rp. 170000,00

Terbilang : Seratus Tujuhpuluh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Sidoarjo, 20 Januari 2023

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

Yuyun Nailufar, SE
NIP. 19801125 200502 2 001 Sylvina Herdianti
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wasis Susanto

Asal Kecamatan : Waru

Jabatan : PCL

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) nomor : 030/9280/01/2023 tanggal 20 Januari 2023 dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No Uraian Keterangan
(Rp)
(1) (2) (3) (4)

1 Transport dari Kecamatan Rp. 140000,00

Waru ke Tempat Pelatihan
(PP) selama 2 hari pada
tanggal 25 dan 26 Januari
2023

Jumlah Rp. 140000,00

Terbilang : Seratus Empatpuluh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Sidoarjo, 20 Januari 2023

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

Yuyun Nailufar, SE
NIP. 19801125 200502 2 001 Wasis Susanto