PEMERINTAH KAB.

HULU SUNGAI UTARA

SURAT PERINTAH MEMBAYAR
Tambah Uang Persediaan (TU)

Tahun Anggaran: 2022 No. SPM: 15.05/03.0/000002/TU/1.02.0.00.0.00.02.0012/P.01/6/2022

KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH Potongan-potongan:
PEMERINTAH KAB. HULU SUNGAI UTARA Uraian
No. ID Biling Jumlah
supaya menerbitkan SP2D kepada: (No. Rekening)

Jumlah Rp0
SKPD : Puskesmas Danau Panggang Informasi: (Tidak mengurangi jumlah pembayaran SPM)
Bendahara / : Muhammad Rezki Rahmatullah, A.Md / Pembantu Bendahara
Pihak Ketiga *) Pengeluaran Puskesmas Danau Panggang
No. : 0040004004090
Rekening Bank
Nama Bank : Bank BPD KALSEL
NPWP : 003326899735000
Dasar : 15.05/01.0/000001/1.02.0.00.0.00.02.0012/P.01/3/2022
Pembayaran
Untuk Keperluan:
Permintaan TU 2 Puskesmas Danau Panggang untuk Keperluan Pembayaran
Perjalanan Dinas Biasa dan Tetap

Pembebanan pada kode kegiatan SPM yang Dibayarkan

KODE KEGIATAN URAIAN NILAI Jumlah yang Diminta (Bruto) Rp2.336.000
SPD - 15.05/01.0/000001/1.02.0.00.0.00.02.0012/P.01/3/2022 Jumlah Potongan Rp0
1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM Rp2.336.000 Jumlah Netto Rp2.336.000
dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Jumlah yang Dibayarkan Rp2.336.000
Kabupaten/Kota
1.02.02.2.02.11 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Rp2.336.000
Terduga Tuberkulosis Uang sejumlah: (dua juta tiga ratus tiga puluh enam
5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa Rp120.000 ribu rupiah)

5.1.02.04.01.0002 Belanja Perjalanan Dinas Tetap Rp2.216.000

Jumlah Rp2.336.000

Jumlah SPP yang Diminta: Rp2.336.000 Amuntai, 13 Juni 2022

(terbilang: dua juta tiga ratus tiga puluh enam ribu rupiah) Kuasa Pengguna Anggaran
Nomor dan Tanggal SPP
15.05/02.0/000002/TU/1.02.0.00.0.00.02.0012/P.01/6/2022 tanggal 2022-06-13

H. Irfani, S.Kep
NIP. 197303091993031007

SPM ini sah apabila telah ditandatangani dan distempel oleh PA/KPA
*) coret yang tidak perlu

SPM - 15.05/03.0/000002/TU/1.02.0.00.0.00.02.0012/P.01/6/2022 Halaman 1